中醫(yī)內科病歷書寫規(guī)范示例一、引言中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床診療活動的真實記錄，是辨證論治思維的具體體現，也是學術傳承、醫(yī)療質量評價、醫(yī)療糾紛處理的重要依據。規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，對于保留中醫(yī)臨床經驗、提高診療水平、保障醫(yī)療安全具有不可替代的作用。本文結合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及臨床實際，從基本要求、核心內容規(guī)范、完整示例、常見問題四個維度，系統(tǒng)闡述中醫(yī)內科病歷的書寫要點，旨在為臨床醫(yī)生提供實用、可操作的指導。二、中醫(yī)內科病歷書寫基本要求（一）總體原則1.真實：記錄內容必須客觀反映患者病情，不得虛構、篡改或隱瞞。2.完整：涵蓋主訴、現病史、既往史、體格檢查（中醫(yī)四診+西醫(yī)體征）、輔助檢查、辨證論治等所有必要內容。3.準確：癥狀、體征、檢查結果的描述需精準，如“咳嗽呈陣發(fā)性，白天重夜間輕”“痰色白質稀，易咳出”。4.及時：住院病歷需在患者入院后24小時內完成，門診病歷需在就診結束后立即完成。5.規(guī)范：使用統(tǒng)一術語（如“胃脘痛”而非“胃痛”）、格式（符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》），避免口語化表達。（二）中醫(yī)特色要求1.突出四診合參：望（神、色、形、態(tài)、舌）、聞（聲音、氣味）、問（寒熱、飲食、二便、睡眠、情志）、切（脈、腹）均需詳細記錄，體現中醫(yī)“整體觀念”。2.體現辨證思維：辨證分析需結合四診資料，明確病因（如受涼、飲食不節(jié)）、病機（如痰濕阻肺、脾失健運）、病位（如肺、脾、腎）、病性（如虛實夾雜、寒熱錯雜）。3.保留中醫(yī)治療特色：治法、方藥需針對證型，如“痰濕阻肺證”用“燥濕化痰、宣肺止咳”法，方選“二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減”。（三）格式規(guī)范門診病歷：簡潔明了，包括主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治法、方藥、醫(yī)囑。住院病歷：詳細全面，包括住院志（主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）、病程記錄、辨證論治記錄、出院記錄等。其中，住院志是核心，需完整記錄患者病情全貌。三、核心內容書寫規(guī)范與實操要點（一）主訴：簡潔概括主要癥狀/體征+持續(xù)時間要求：不超過20字，突出主要問題，避免使用診斷術語。示例：正確：“反復咳嗽咳痰3年，加重伴氣喘1周”（體現主要癥狀及持續(xù)時間）。錯誤：“慢性支氣管炎急性發(fā)作”（使用診斷術語，未體現癥狀）；“咳嗽、頭痛、腹瀉3天”（多個不相關癥狀，未突出主要問題）。（二）現病史：按時間順序記錄發(fā)病全過程要求：包括發(fā)病誘因、癥狀特點、伴隨癥狀、診療經過、目前情況，體現中醫(yī)“十問歌”（寒熱、汗、頭身、便、飲食、胸、睡眠、情志等）。示例：“患者3年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，經治療后緩解，但每遇受涼或勞累后復發(fā)，每年發(fā)作2-3次，每次持續(xù)1-2個月，診斷為‘慢性支氣管炎’。1周前因受涼后再次出現咳嗽加劇，呈陣發(fā)性，白天重夜間輕，咳痰量多，色白質稀，易咳出，伴氣喘、胸悶（活動后加重，休息后緩解），無發(fā)熱、咯血。曾到社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞正常，胸片示雙肺紋理增粗，給予頭孢呋辛酯片口服3天，咳嗽無明顯緩解。目前仍咳嗽，咳痰量多，氣喘，胸悶，形寒肢冷，乏力，納差（進食量減少一半），大便稀溏（每日2次），睡眠差（易醒），情緒急躁?！苯馕觯涸摤F病史記錄了誘因（受涼）、癥狀特點（咳嗽、咳痰的性質、頻率）、伴隨癥狀（氣喘、胸悶、形寒肢冷）、診療經過（社區(qū)醫(yī)院檢查及用藥）、目前情況（飲食、二便、睡眠），符合中醫(yī)問診要求。（三）既往史/個人史/家族史：重點關聯(lián)現病要求：記錄與現病相關的病史，如“慢性支氣管炎”患者需記錄“吸煙史”“家族慢性支氣管炎病史”。示例：既往史：“有‘高血壓病’病史5年，口服硝苯地平緩釋片10mg，每日1次，血壓控制在130/80mmHg左右；無糖尿病、冠心病病史?！眰€人史：“吸煙30年，每日10支，已戒煙1年；飲酒少量，每周1-2次?！奔易迨罚骸案赣H有‘慢性支氣管炎’病史，母親有‘高血壓病’病史。”（四）體格檢查：中醫(yī)四診+西醫(yī)體征要求：中醫(yī)四診需詳細，西醫(yī)體征需針對現病。示例：望診：“神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，形體偏胖，舌淡胖，苔白膩，舌下絡脈無曲張?！保òㄉ瘛⑸?、形、舌）聞診：“咳嗽聲重濁，無口臭，呼吸稍促?！保ò曇簟⒑粑﹩栐\：“惡寒，無發(fā)熱，無汗，頭痛，身痛，胸悶，氣喘，納差，大便稀溏，小便正常，睡眠差，易醒，情緒急躁?！保òê疅帷⒑?、頭身、便、飲食、睡眠、情志）切診：“脈滑弱；腹部柔軟，胃脘部無壓痛，肝脾肋下未觸及?！保ò}象、腹部）西醫(yī)體征：“體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音?！保òㄉw征、肺部體征）（五）輔助檢查：支持診斷的實驗室/影像學結果要求：記錄與現病相關的檢查結果，如“慢性支氣管炎”患者需查血常規(guī)、胸片、肺功能。示例：血常規(guī)：“白細胞6.5×10^9/L，中性粒細胞百分比60%（正常）。”胸片：“雙肺紋理增粗、紊亂（符合慢性支氣管炎改變）?！狈喂δ埽骸癋EV1/FVC=70%（輕度阻塞性通氣功能障礙）?！保┍孀C論治：中醫(yī)思維的核心體現1.辨證分析：結合四診資料，分析病因病機。示例：“患者反復咳嗽咳痰3年，屬內傷咳嗽，痰濕久蘊，肺失宣降；此次因受涼誘發(fā)，痰濕加重，故咳嗽加劇，咳痰量多，色白質??；痰濕阻滯氣機，故胸悶、氣喘；脾失健運，故納差、大便稀溏；形寒肢冷、脈滑弱提示脾腎陽虛?！?.診斷：包括中醫(yī)診斷（病名+證型）、西醫(yī)診斷。示例：中醫(yī)診斷：“咳嗽（痰濕阻肺證）”；西醫(yī)診斷：“1.慢性支氣管炎急性發(fā)作；2.高血壓病1級（低危）。”3.治法：針對證型，體現中醫(yī)治療原則。示例：“燥濕化痰，宣肺止咳，兼健脾補腎?！保ㄡ槍Α疤禎褡璺?脾腎陽虛”證）4.方藥：規(guī)范書寫方劑名稱、組成、劑量、煎服法。要求：方劑名稱：使用規(guī)范名稱，如“二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減”（避免“自擬方”unless有明確依據）；組成：中藥名稱需規(guī)范（如“炙麻黃”而非“麻黃”），劑量符合常用量（如麻黃3-9g，杏仁5-10g）；煎服法：寫清楚煎藥方法（如“先煎麻黃10分鐘”）、服用方法（如“每日1劑，分2次溫服”）。示例：“二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：炙麻黃6g，杏仁10g，桂枝6g，炙甘草6g，蘇子10g，白芥子6g，萊菔子10g，茯苓15g，白術10g，陳皮6g，半夏10g，黨參15g，黃芪20g，干姜6g，五味子6g。水煎服，每日1劑，分2次溫服（先煎麻黃10分鐘）?！?.醫(yī)囑：具體可行，包括飲食、起居、調護。示例：飲食：“宜清淡，忌辛辣、油膩、生冷食物，可食用山藥、薏米、茯苓等健脾化痰食物?！逼鹁樱骸白⒁獗Ｅ?，避免受涼；保持室內空氣流通，避免接觸花粉、塵螨。”調護：“適當運動（如散步、打太極拳），增強體質；定期復查胸片、肺功能。”四、中醫(yī)內科住院病歷完整示例（一）基本信息姓名：張三性別：男年齡：65歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人入院時間：2023年10月10日主訴：反復咳嗽咳痰3年，加重伴氣喘1周。（二）現病史（詳見本文第三部分“現病史”示例）（三）既往史/個人史/家族史（詳見本文第三部分“既往史/個人史/家族史”示例）（四）體格檢查（詳見本文第三部分“體格檢查”示例）（五）輔助檢查（詳見本文第三部分“輔助檢查”示例）（六）辨證論治辨證分析：（詳見本文第三部分“辨證分析”示例）診斷：中醫(yī)：咳嗽（痰濕阻肺證）；西醫(yī)：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作；2.高血壓病1級（低危）。治法：燥濕化痰，宣肺止咳，兼健脾補腎。方藥：（詳見本文第三部分“方藥”示例）醫(yī)囑：（詳見本文第三部分“醫(yī)囑”示例）（七）病程記錄（節(jié)選）2023年10月11日主治醫(yī)師查房：患者入院第1天，仍咳嗽，咳痰量多，氣喘，胸悶，形寒肢冷，納差，大便稀溏。舌淡胖，苔白膩，脈滑弱。辨證仍為痰濕阻肺證，治以燥濕化痰、宣肺止咳，繼續(xù)服用昨日中藥湯劑，觀察療效。（八）出院記錄（節(jié)選）出院時間：2023年10月17日出院情況：患者咳嗽減輕，咳痰量減少，氣喘、胸悶消失，納可，大便正常，睡眠好轉。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服用中藥湯劑鞏固治療1周（方劑同前）；2.注意保暖，避免受涼；3.定期復查胸片、肺功能（每3個月1次）；4.不適隨診。五、常見問題與注意事項（一）主訴過長或不突出錯誤示例：“反復咳嗽咳痰3年，加重伴氣喘、胸悶、乏力、納差1周”（可簡化為“反復咳嗽咳痰3年，加重伴氣喘1周”）。糾正：主訴需突出主要癥狀，伴隨癥狀可放在現病史中。（二）現病史遺漏誘因或伴隨癥狀錯誤示例：“此次因受涼后出現咳嗽加劇”（未記錄伴隨癥狀如“咳痰量多、色白質稀”）。糾正：現病史需記錄誘因、癥狀特點、伴隨癥狀，如“此次因受涼后出現咳嗽加劇，呈陣發(fā)性，白天重夜間輕，咳痰量多，色白質稀，伴氣喘、胸悶”。（三）舌脈記錄不規(guī)范錯誤示例：“舌紅苔黃”（未記錄舌形、苔質）；“脈弦”（未記錄脈勢）。糾正：舌脈需詳細，如“舌紅，苔黃膩，舌體胖大”；“脈弦滑有力”。（四）辨證分析不具體錯誤示例：“痰濕阻肺”（未講病因病機演變）。糾正：辨證分析需體現因果關系，如“患者反復咳嗽咳痰3年，痰濕久蘊，肺失宣降；此次因受涼誘發(fā)，痰濕加重，故咳嗽加劇”。（五）方藥劑量不合理錯誤示例：“麻黃15g”（超過常用量3-9g）。糾正：劑量需符合常用量，如“麻黃6g”（避免超量引起不良反應）。（六）醫(yī)囑不具體錯誤示例：“注意休息”（