保險(xiǎn)理賠操作規(guī)范匯編**前言**為規(guī)范保險(xiǎn)理賠操作流程，保障投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，提升理賠服務(wù)質(zhì)量與效率，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)理賠管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)監(jiān)管要求，結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際，制定本規(guī)范匯編。本匯編適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)（含車險(xiǎn)、非車險(xiǎn)）、人身保險(xiǎn)（含壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)）的理賠全流程操作，旨在明確各環(huán)節(jié)職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)控制要求，為理賠人員提供可操作的指引。**第一章總則**1.1理賠原則合法性：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同約定，不得違規(guī)承諾或拒絕賠付。公正性：以事實(shí)為依據(jù)，客觀評(píng)估損失，避免主觀臆斷或利益偏向。及時(shí)性：按照監(jiān)管要求的時(shí)效（如《保險(xiǎn)法》規(guī)定的“30日內(nèi)核定責(zé)任”“10日內(nèi)支付賠款”）完成各環(huán)節(jié)操作，不得拖延?？蛻魧?dǎo)向：優(yōu)化服務(wù)流程，主動(dòng)溝通，充分告知客戶權(quán)利與義務(wù)。1.2職責(zé)分工理賠受理崗：負(fù)責(zé)報(bào)案登記、信息采集、材料接收與初步審核。查勘定損崗：負(fù)責(zé)現(xiàn)場查勘、損失核定（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）、事故真實(shí)性核實(shí)（人身險(xiǎn)）。理算核賠崗：負(fù)責(zé)賠款計(jì)算、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、金額審核。賠付結(jié)案崗：負(fù)責(zé)賠款支付、結(jié)案處理、客戶通知。爭議處理崗：負(fù)責(zé)理賠糾紛協(xié)商、調(diào)解及投訴應(yīng)對(duì)。**第二章報(bào)案與受理規(guī)范**2.1報(bào)案渠道與要求渠道：支持電話、APP、微信、網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)等多渠道報(bào)案，確保7×24小時(shí)響應(yīng)。要求：1.報(bào)案人需提供保單號(hào)/被保險(xiǎn)人姓名、事故時(shí)間/地點(diǎn)、事故簡要描述、聯(lián)系方式等核心信息；2.理賠人員需在10分鐘內(nèi)完成報(bào)案登記，生成報(bào)案號(hào)并告知客戶；3.對(duì)于無法明確保單信息的報(bào)案，需引導(dǎo)客戶提供身份證號(hào)或行駛證號(hào)等線索核實(shí)。2.2信息采集與審核采集內(nèi)容：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人身份信息、事故證明（如交警認(rèn)定書、火災(zāi)認(rèn)定書）、損失清單、權(quán)屬證明（如房產(chǎn)證、行駛證）；人身險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人身份信息、醫(yī)療記錄（如病歷、診斷書）、費(fèi)用清單、事故證明（如意外事故說明）。審核要求：1.核對(duì)保單有效性（如是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)、是否繳費(fèi)）；2.初步判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)是否為承保風(fēng)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)是否為保障范圍）；3.對(duì)于材料缺失的，需一次性告知客戶補(bǔ)充要求（如“請(qǐng)?zhí)峁┦鹿收J(rèn)定書原件”），避免反復(fù)索要。2.3受理結(jié)果反饋受理后24小時(shí)內(nèi)，需向客戶反饋：1.受理結(jié)論（如“已受理，將安排查勘”）；2.后續(xù)流程指引（如“查勘人員將在3日內(nèi)聯(lián)系您”）；3.聯(lián)系人及聯(lián)系方式。**第三章查勘與定損規(guī)范**3.1查勘準(zhǔn)備人員要求：查勘人員需具備理賠從業(yè)資格，熟悉險(xiǎn)種條款與查勘流程；工具準(zhǔn)備：攜帶查勘設(shè)備（如相機(jī)、測距儀、錄音筆）、單證（如查勘記錄單、定損表）；信息核對(duì)：出發(fā)前確認(rèn)報(bào)案信息、保單信息及客戶聯(lián)系方式。3.2現(xiàn)場查勘流程（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）1.核實(shí)身份：核對(duì)被保險(xiǎn)人/駕駛員身份證、行駛證、保單；2.固定現(xiàn)場：拍攝事故現(xiàn)場照片（需包含全景、局部、受損部位特寫，標(biāo)注時(shí)間、地點(diǎn)）；3.收集證據(jù)：調(diào)取監(jiān)控錄像（如有）、詢問目擊者（記錄筆錄）、獲取交警/消防部門出具的事故證明；4.初步定損：對(duì)受損財(cái)產(chǎn)進(jìn)行清點(diǎn)（如車輛零部件、房屋裝修），記錄損失情況，避免遺漏。3.3人身險(xiǎn)查勘要求醫(yī)療查勘：核實(shí)住院真實(shí)性（如核對(duì)住院清單、探視病人）、確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用合理性（如是否為社保目錄內(nèi)藥品）；意外事故查勘：核實(shí)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如是否為“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”），收集現(xiàn)場照片或證人證言；身故查勘：核實(shí)死亡證明（如醫(yī)院出具的死亡通知書、派出所銷戶證明）、確認(rèn)身故原因是否符合保險(xiǎn)責(zé)任。3.4定損操作標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：保險(xiǎn)合同約定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)定損規(guī)范》）、第三方評(píng)估報(bào)告（如公估公司結(jié)論）；要求：1.定損金額需與損失程度一致，不得高估或低估；2.對(duì)于爭議項(xiàng)（如車輛維修費(fèi)用），需與客戶、維修廠共同確認(rèn)；3.定損完成后，出具定損單，由客戶簽字確認(rèn)（如有異議，需注明分歧點(diǎn)）。**第四章理算與核賠規(guī)范**4.1理算操作要求計(jì)算依據(jù)：保險(xiǎn)合同（保額、免賠額、賠付比例）、定損單、醫(yī)療費(fèi)用清單；公式應(yīng)用：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：賠款=（損失金額-免賠額）×賠付比例（不超過保額）；人身險(xiǎn)（醫(yī)療）：賠款=（合理醫(yī)療費(fèi)用-免賠額）×賠付比例（不超過保額）；人身險(xiǎn)（身故/傷殘）：賠款=保額×傷殘比例（依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）。注意事項(xiàng)：1.扣除免責(zé)部分（如酒駕、無證駕駛導(dǎo)致的損失）；2.疊加賠付的險(xiǎn)種（如意外險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)）需避免重復(fù)計(jì)算。4.2核賠審核要點(diǎn)保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定：確認(rèn)事故是否屬于保單約定的責(zé)任范圍（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的“暴雨”“碰撞”，人身險(xiǎn)的“重大疾病”“意外身故”）；免責(zé)條款審查：核實(shí)是否存在免責(zé)情形（如“戰(zhàn)爭”“故意行為”），需提供證據(jù)證明已向客戶明確說明免責(zé)條款；金額合理性：核對(duì)理算結(jié)果與定損單、醫(yī)療清單的一致性，避免計(jì)算錯(cuò)誤；材料完整性：確認(rèn)所有必要材料（如事故證明、醫(yī)療記錄）已齊全。4.3核賠結(jié)果處理通過核賠：生成賠案審批表，提交賠付流程；拒絕賠付：需出具拒賠通知書，明確拒賠理由（如“不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”“未如實(shí)告知”），并告知客戶申訴權(quán)利；退回補(bǔ)材料：需一次性告知客戶補(bǔ)充內(nèi)容（如“缺少事故認(rèn)定書”），并限定補(bǔ)材料期限（如5個(gè)工作日）。**第五章賠付與結(jié)案規(guī)范**5.1賠付時(shí)效要求根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司需在收到理賠申請(qǐng)后30日內(nèi)作出核定；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，需在核定后10日內(nèi)支付賠款；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，需在核定后3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書。5.2賠付操作流程1.確認(rèn)賬戶信息：核對(duì)客戶提供的銀行賬戶（戶名、賬號(hào)、開戶行），避免打款錯(cuò)誤；2.支付賠款：通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付（不得現(xiàn)金支付，除非客戶特殊要求并備案）；3.客戶通知：賠款到賬后24小時(shí)內(nèi)告知客戶（如短信、電話），并提供賠款收據(jù)。5.3結(jié)案處理賠付完成后，生成結(jié)案報(bào)告，記錄賠案編號(hào)、賠付金額、結(jié)案時(shí)間；對(duì)于拒賠案件，需將拒賠通知書歸檔，并告知客戶后續(xù)爭議處理方式；**第六章爭議處理規(guī)范**6.1協(xié)商解決流程：客戶對(duì)理賠結(jié)果有異議的，由爭議處理崗牽頭，組織查勘、核賠人員與客戶溝通，解釋理賠依據(jù)（如條款約定、定損標(biāo)準(zhǔn)）；要求：1.溝通時(shí)需保持禮貌，避免與客戶爭執(zhí)；2.對(duì)于合理訴求，需及時(shí)調(diào)整理賠結(jié)果（如補(bǔ)充材料后重新核賠）；3.協(xié)商一致的，簽訂和解協(xié)議。6.2調(diào)解與仲裁調(diào)解：客戶拒絕協(xié)商的，可申請(qǐng)第三方調(diào)解（如保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解委員會(huì)、人民調(diào)解委員會(huì)）；仲裁/訴訟：調(diào)解不成的，引導(dǎo)客戶通過仲裁或訴訟解決，需配合提供相關(guān)材料（如賠案檔案、證據(jù)清單）。6.3投訴處理響應(yīng)時(shí)效：收到投訴后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系客戶，告知處理進(jìn)度；處理要求：1.記錄投訴內(nèi)容（如“對(duì)定損金額不滿”），核實(shí)相關(guān)情況；2.提出解決方案（如“重新安排定損”），并在5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；3.對(duì)于無法解決的投訴，需向上級(jí)部門匯報(bào)，并告知客戶投訴渠道（如銀保監(jiān)會(huì)____熱線）。**第七章檔案管理規(guī)范**7.1歸檔范圍理賠全流程材料：報(bào)案記錄、查勘報(bào)告、定損單、核賠審批表、賠款支付憑證、客戶身份證復(fù)印件、事故證明、醫(yī)療記錄等；爭議處理材料：拒賠通知書、和解協(xié)議、投訴記錄、仲裁/訴訟文書等。7.2保管期限財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：賠案檔案保管5年（自結(jié)案之日起）；人身險(xiǎn)：賠案檔案保管10年（自結(jié)案之日起）；爭議案件：檔案保管15年（自爭議解決之日起）。7.3查閱與借閱內(nèi)部查閱：需填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；外部借閱：需提供司法機(jī)關(guān)或監(jiān)管部門的介紹信，經(jīng)公司總經(jīng)理批準(zhǔn)；注意事項(xiàng)：不得泄露客戶隱私信息（如身份證號(hào)、醫(yī)療記錄）。**第八章附則**8.1術(shù)語定義保險(xiǎn)責(zé)任：保單約定的保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的情形；免責(zé)條款：保單約定的保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的