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工程傷殘賠償協(xié)議書甲方(用人單位):_________________________乙方(勞動者):_________________________身份證號碼:_________________________鑒于乙方于____年____月____日在甲方從事____崗位工作時,因____原因遭受工傷事故,經(jīng)診斷后,乙方被評定為____傷殘等級。為妥善解決工傷賠償事宜,甲乙雙方本著平等自愿、公平合理的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、甲方同意按照國家相關(guān)法律法規(guī)及甲乙雙方的實際履行情況,一次性支付乙方工傷賠償金共計人民幣____元(大寫:____元整)。該賠償金包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等各項費用。二、甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi),一次性將上述賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定收款銀行賬戶信息如下:開戶銀行:_________________________戶名:_________________________賬號:_________________________甲方支付賠償金后,乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。三、乙方自愿放棄向甲方主張除本協(xié)議約定的賠償金以外的其他任何權(quán)利,包括但不限于要求甲方支付延遲賠償金、利息、違約金等。乙方保證在本協(xié)議簽訂后,不再以任何理由就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利,包括但不限于通過法律途徑解決。四、甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù),并積極配合相關(guān)部門的調(diào)查處理工作。甲方應(yīng)在收到乙方提交的相關(guān)申請材料后____日內(nèi),完成相關(guān)手續(xù)的辦理工作。五、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,對甲乙雙方均具有約束力。六、本協(xié)議的簽訂,并不意味著甲方對乙方工傷事故責(zé)任的最終認定。如相關(guān)部門對本次工傷事故另有認定,甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實際情況,對本協(xié)議約定的賠償金額進行相應(yīng)調(diào)整。七、本協(xié)議未盡事宜,由甲乙雙方另行協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。甲方(蓋章):_________________________乙方(簽字):_________________________法定代表人或授權(quán)代表(簽字):______________________
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