2025年入院護(hù)理記錄單書寫范文二級(jí)[具體日期][具體時(shí)間]，患者[患者姓名]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭暈伴胸悶[具體時(shí)長(zhǎng)]”由家屬攙扶步入病房。患者神情略顯疲憊，面色稍顯蒼白，步態(tài)欠穩(wěn)。一般情況患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型微胖，身高[X]cm，體重[X]kg，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚色澤正常，彈性尚可，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)花白、稀疏，分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。生命體征體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓168/102mmHg。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，強(qiáng)弱正常。胸部外形正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。既往史患者有高血壓病史[具體時(shí)長(zhǎng)]，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不佳。有冠心病病史[具體時(shí)長(zhǎng)]，曾于[具體醫(yī)院]診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛”，偶有發(fā)作性心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油后可緩解。否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水接觸史。吸煙[具體時(shí)長(zhǎng)]，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒，偶爾飲用白酒。飲食偏咸，喜食油膩食物。生活作息不規(guī)律，缺乏運(yùn)動(dòng)。家族史父親因“腦出血”去世，母親患有“高血壓”，家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。心理社會(huì)狀況患者對(duì)自身疾病存在一定擔(dān)憂，擔(dān)心病情惡化影響生活質(zhì)量，對(duì)治療費(fèi)用也有所顧慮。性格較為內(nèi)向，與家屬交流時(shí)言語(yǔ)不多，但能感受到其內(nèi)心的焦慮。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。護(hù)理措施1.安置患者：協(xié)助患者安置于安靜、整潔、光線適宜的病房，臥床休息，保持舒適體位。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，以減輕患者的陌生感和緊張情緒。2.病情觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、心率、呼吸，觀察患者頭暈、胸悶癥狀是否緩解。密切觀察患者有無(wú)胸痛發(fā)作，注意疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.飲食護(hù)理：向患者及家屬講解飲食治療的重要性，給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食。限制鈉鹽攝入，每日不超過6g；減少動(dòng)物脂肪、膽固醇的攝入，增加新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維的食物。告知患者戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等藥物治療，向患者及家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。嚴(yán)格掌握藥物的給藥時(shí)間和方法，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用降壓藥物后注意觀察血壓變化，防止低血壓發(fā)生；使用硝酸酯類藥物后觀察有無(wú)頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者樹立樂觀積極的心態(tài)，配合治療和護(hù)理。6.活動(dòng)與休息指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和身體狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。在病情急性期，指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。告知患者活動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理效果評(píng)估經(jīng)過[具體時(shí)長(zhǎng)]的護(hù)理，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓波動(dòng)在130-140/80-90mmHg之間，心率維持在70-80次/分。頭暈、胸悶癥狀明顯緩解，未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，對(duì)疾病有了一定的認(rèn)識(shí)，能夠積極配合治療和護(hù)理。飲食和生活習(xí)慣有所改善，開始戒煙，減少了油膩食物的攝入，適當(dāng)增加了運(yùn)動(dòng)量。進(jìn)一步護(hù)理計(jì)劃1.健康教育：繼續(xù)向患者及家屬進(jìn)行高血壓、冠心病的健康教育，包括疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的知識(shí)。指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓、心率，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。2.飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：進(jìn)一步強(qiáng)化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，幫助患者建立健康的生活方式。鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。3.心理支持：關(guān)注患者的心理狀