術(shù)后發(fā)熱患者診療規(guī)范

手術(shù)后發(fā)熱是手術(shù)后常見癥狀，多因術(shù)后肺不張、切口

感染、器官及深部感染、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管有關(guān)的感染、尿路

感染及與血栓性發(fā)熱等引起。

一、體格檢杳

切口部位、手術(shù)部位；

全身系統(tǒng)性查體：淺表淋巴結(jié)、心肺腹。

二、輔助檢查

1.一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；

2.感染相關(guān)指標(biāo)檢查：降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢查；

3.病原學(xué)檢查：血、尿、痰、切口分泌物、引流液、各

種導(dǎo)相關(guān)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；

4.感染部位定位檢查：

根據(jù)患者病情，完善影像學(xué)檢查，尋找感染部位：

(1)疑有肺部感染，完善胸部X線(CT)檢查。

(2)疑有腹部及盆腔器官感染者，做B超或腹部CT檢

查。

(3)疑有軟組織感染：局部超聲檢查；

(4)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，請神經(jīng)內(nèi)科會診，明確

是否需腰穿腦脊液及神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查；

外周血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、留置導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，明確是

否存在血流感染，或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染。

根據(jù)上述檢查檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合發(fā)熱與手術(shù)間隔的時間、

發(fā)熱程度，患者的癥狀體征，作出診斷。

治療：

1.病因治療，根據(jù)患者發(fā)熱病因，進(jìn)行相應(yīng)的治療。

2.對癥治療。

3.監(jiān)測患者生命體征及出入量的情況，警惕膿毒性休克。

如發(fā)生膿毒性休克，根據(jù)救治原則進(jìn)行積極治療。

附件：1.血液細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)

2.下呼吸道標(biāo)本（痰、支氣管肺泡灌洗液、支氣

管灌洗液、保護(hù)性毛刷、肺穿刺等）

附件1：

血液細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)

一、臨床采集指征

患者出現(xiàn)下列臨床癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中的一

種及以上時可作為采集血培養(yǎng)的重要指征：體溫〉38。（2或

＜36℃；寒戰(zhàn)；外周血白細(xì)胞計數(shù)增多（計數(shù)＞10.0X109/L,

特別有“核左移”時）或減少（計數(shù)＜4.0X109/L）；呼吸

頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaC02）＜32mmHg；

心率＞90次/分；皮膚黏膜出血；昏迷；多器官功能障礙；

血壓降低；炎癥反應(yīng)指標(biāo)或病原體抗原如C反應(yīng)蛋白

（C-reactiveprotein,CRP）、降鈣素原（Procalcitonin,

PCT）、1,3-B-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）等升高；嚴(yán)重的局部感染

（如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等）。

二、采集時機(jī)

1.寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起，抗菌藥物應(yīng)用之前采集最佳。

2,對已用抗生素又不能停藥者，可在下次用藥前，抗菌

藥物濃度最低時采集。

3.血培養(yǎng)抽取宜同時或短時間內(nèi)于不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行采

集（感染性心內(nèi)膜炎時除外），若懷疑持續(xù)性菌血癥（如感

染性心內(nèi)膜炎等），則應(yīng)間隔抽血。

4?急性感染性心內(nèi)膜炎：宜于抗微生物藥物治療前，在

30分鐘內(nèi)不同部位采集2~3套血培養(yǎng)，如24小時內(nèi)培養(yǎng)陰

性，宜加做2套血培養(yǎng)。亞急性感染性心內(nèi)膜炎:宜每隔0.5?

1小時采集1套血培養(yǎng)，從3個不同部位共采集3套血培養(yǎng)，

如24小時內(nèi)培養(yǎng)陰性，宜加做2套血培養(yǎng)。

三、采集容器

血培養(yǎng)儀配套血培養(yǎng)瓶。

四、建議的抽血量

1.新生兒和兒童：1kg以上的兒童均要采集雙套血培養(yǎng),

具體要求見下表：

?1兒童血培養(yǎng)采血量和采集套數(shù)

采血量用于獻(xiàn)的占總血量的

體市:（儂總血量（ml）

第一套血培養(yǎng)（ml）第二套1儲養(yǎng)（ml）總■量（ml）百分?jǐn)?shù)（%）

450-991~2（需氧）建議不做1-21.0-4.0

1<~2100~2001~2（需氧）1~2（需氧）272.（M.0

2<~12.7>2001~3（需氧）?3情H）2M1.0-3.0

12,736.3>8005~10（需氣+厭氣）5~KX需氧+厭氧）10~2013-2.5

>36.3>22002Mo（需氧+厭氧）2Mo（需氧+厭氧）40-601.8~2.7

2.成人：成人每次需采集2~3套血培養(yǎng)，每套從不同

部位，以去除表面的臟物和油脂，并使其自然晾干，時間大

約在30s以上；②使用遙-2%碘酊作用30s,或1%碘伏作用

60s,從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；

③75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒過的區(qū)域進(jìn)行脫碘。

注：對碘過敏的患者，在第一步基礎(chǔ)上再用75%乙醇消

毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。

一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s或70%異丙醇消

毒后自然干燥

(2)兒童采血：2個月以內(nèi)(含2個月)患兒：70%異

丙醇消毒后自然干燥；或75%乙醇棉簽/球消毒30s后，再

用第二個75%乙醇棉簽/球擦拭，等待完全干燥。

2個月以上的患兒：采用一步法或三步法消毒。

一步法：0.5%葡萄糖氯己定作用30s；或70%異丙醇

消毒后自然干燥。

三步法：(1)75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，待干30s以

上；(2)1限2%碘酊或10%碘伏擦拭靜脈穿刺部位，碘酊作用

30s或碘伏作用90^120s；(3)75%乙醇脫碘60s,待揮

發(fā)干燥后采血。

2.培養(yǎng)瓶的消毒：棄去血培養(yǎng)瓶頂塑料帽，用75%乙醇

或70%異丙醇消毒橡膠塞，等待自然晾干，作用時間為60so

3.將采集的血液注入血培養(yǎng)瓶中，然后輕輕顛倒混勻以

防止血液凝固。

4.在血培養(yǎng)瓶上貼上患者信息標(biāo)簽，應(yīng)包括患者姓名、

檢驗(yàn)號、采集部位等。

5.當(dāng)抽血量2推薦的培養(yǎng)血量時，應(yīng)先接種厭氧瓶再接

種需氧瓶；當(dāng)抽血量〈推薦的培養(yǎng)血量時，應(yīng)優(yōu)先接種需氧

瓶，剩下的血液再接種厭氧瓶。

八、標(biāo)本運(yùn)送及保存

血培養(yǎng)瓶應(yīng)該在2h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送過程中，應(yīng)保

證血培養(yǎng)瓶不被破損。裝有標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶應(yīng)該室溫保存,

不可冷藏或冷凍。在運(yùn)往實(shí)驗(yàn)室的途中如果天氣寒冷，應(yīng)采

取一定的保溫措施。

九、標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)

1.無標(biāo)記或標(biāo)記錯誤。

2,血培養(yǎng)瓶已破碎、損壞或滲漏。

附件2：

下呼吸道標(biāo)本

（痰、支氣管肺泡灌洗液、支氣管灌洗液、

保護(hù)性毛刷、肺穿刺等）

下呼吸道標(biāo)本可做：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、細(xì)菌涂片、

真菌涂片、抗酸汗菌涂片、涂片找卡氏肺抱子菌。

一、臨床采集指征

L咳嗽、咳痰：痰液可為膿性、血性、鐵銹色或紅棕色

膠膿樣痰。

2.咯血：肺結(jié)核病人常痰中帶血。

3.呼吸困難、發(fā)熱、胸痛：當(dāng)炎癥病變累及壁層胸膜時，

會發(fā)生胸痛。

二、采集時間

1.以晨痰為好。多數(shù)病人清晨痰較多，易于采集。且清

晨痰含有的病理成分較多。會增加培養(yǎng)的陽性率。

2.痰涂片查抗酸桿菌一般要求患者分三天留三次痰。

三、采集容器

一次性無菌留痰盒。

四、采集方法

L咳痰：咳痰前，向患者詳細(xì)說明如何正確留取痰標(biāo)本;

請患者用清水漱口，并指導(dǎo)患者咳出深部痰（戴假牙的患者

應(yīng)先摘掉假牙）；留取的痰液不少于1ml,蓋好蓋子并擰緊,

以免溢灑。

2.誘導(dǎo)痰：當(dāng)咳嗽無痰或少痰時，可采集誘導(dǎo)痰；患

者先刷牙（口腔砧膜、舌頭和牙齦），勿用牙膏；再用無菌

水或生理鹽水漱口；用超聲霧化器，患者吸入3%NaCl約

3mL-5mL；用無菌螺帽寬口容器收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本，留取

的痰液不少于1mlo

注：誘導(dǎo)痰標(biāo)本只適用于檢測卡氏肺抱子菌和結(jié)核分枝

桿菌，對其他病原菌檢出效果差。

3.氣管吸出物：僅當(dāng)氣管插管的患者出現(xiàn)肺炎癥狀時

（如發(fā)熱或浸潤），可采集氣管吸出物標(biāo)本，留取的痰液不

少于1ml。從氣管中吸痰，用無菌容器留取送檢。

4.氣管鏡標(biāo)本：采集氣管鏡標(biāo)本注意事項：

氣管鏡可采集到感染部位高質(zhì)量的標(biāo)本，包括支氣管肺

泡灌洗液（BAL）、支氣管灌洗液標(biāo)本（BW）、保護(hù)性毛刷標(biāo)

本（PSB）及支氣管穿刺活檢標(biāo)本，均應(yīng)由呼吸科醫(yī)師或經(jīng)

培訓(xùn)醫(yī)師采集。為防止污染，應(yīng)采用吸入麻醉劑，勿從工作

腔中吸取灌洗液標(biāo)本。

①支氣管肺泡灌洗液：將支氣管鏡頂端緊密嵌頓在目標(biāo)

支氣管段或亞段開口，末端連接無菌樣本采集杯和負(fù)壓吸

引器。經(jīng)操作孔道分5次快速注入總量為60mL~100mL

的37°C或室溫滅菌生理鹽水，每次灌入20mL?50mL生

理鹽水后，以合適的負(fù)壓（推薦小于-100mmHg的負(fù)壓）

吸引回收灌洗，可直接使用標(biāo)本采集器送檢，也可在無菌操

作下吸取10mL?20mLBALF（25mL）到帶螺帽無菌容器

中，立即送檢。

注：每次回吸收量不低于灌入量的5%（總回收率以N30%

為宜）。若每次的回收率均＜5%,則要及時停止灌洗以免液體

大量潴留于肺內(nèi)。兒科患者只能灌入（1mL?2mL）/kg,

通常兒童的回收量不超過10mL,大于10mL的兒童標(biāo)本可

離心提高陽性率。

②支氣管毛刷：將檢查用毛刷插入支氣管鏡，推進(jìn)毛刷

直至推出護(hù)套，刷取標(biāo)本后將刷子抽回護(hù)套，取出整個毛刷，

用無菌剪刀揩刷子頭剪下，放入1mL生理鹽水或乳酸鈉林

格溶液中，立即送實(shí)驗(yàn)室。

③支氣管吸引物：通過支氣管鏡直接抽吸呼吸道較大管

道內(nèi)的分泌物。

注：支氣管鏡取材的標(biāo)本會受到上呼吸道菌群的污染，

宜進(jìn)行質(zhì)量評估；支氣管毛刷標(biāo)本大概含有0.001mL到

0.01mL的分泌物，為避免分泌物干燥引起細(xì)菌死亡，毛刷

迅速置于1mL的無菌鹽水中；BALE標(biāo)本必須定量培養(yǎng)，

定量結(jié)果與臨床的相關(guān)性優(yōu)于痰標(biāo)本；麻醉劑可抑制細(xì)菌

生長，也會影響標(biāo)本的質(zhì)量。

五、標(biāo)本運(yùn)送及保存

用無菌防滲漏容器收集標(biāo)本，貼好標(biāo)本條碼后，應(yīng)在2h

內(nèi)（室溫）送至微生物實(shí)驗(yàn)室。

六.標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)

1.標(biāo)本標(biāo)記錯誤或無患者姓名的標(biāo)本。

2.