護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)管理制度與服務(wù)規(guī)范1.總則1.1目的依據(jù)為規(guī)范護(hù)理院服務(wù)行為，保障服務(wù)對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“老人”）的生命安全與合法權(quán)益，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合護(hù)理院實(shí)際情況，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于各類(lèi)營(yíng)利性、非營(yíng)利性護(hù)理院（含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的護(hù)理單元），其他提供老年護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。1.3基本原則以人為本：以老人需求為中心，尊重老人的人格尊嚴(yán)、隱私及自主選擇權(quán)；專(zhuān)業(yè)規(guī)范：遵循醫(yī)學(xué)護(hù)理、老年照護(hù)的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)流程科學(xué)合理；安全優(yōu)先：建立全流程安全管理體系，防范各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生；持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，不斷優(yōu)化服務(wù)流程與管理機(jī)制。2.機(jī)構(gòu)管理2.1資質(zhì)與備案護(hù)理院必須依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》，并在許可/備案范圍內(nèi)開(kāi)展服務(wù)；變更機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、法定代表人等事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向民政、衛(wèi)生健康部門(mén)辦理變更手續(xù)；終止服務(wù)時(shí)，應(yīng)提前30日通知老人及家屬，妥善安置老人，并向相關(guān)部門(mén)備案。2.2場(chǎng)所與設(shè)施建筑設(shè)計(jì)符合《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，功能分區(qū)合理（設(shè)生活照料區(qū)、醫(yī)療護(hù)理區(qū)、活動(dòng)區(qū)、辦公區(qū)等），標(biāo)識(shí)清晰；生活照料區(qū)應(yīng)配備防滑地面、扶手、呼叫系統(tǒng)、無(wú)障礙衛(wèi)生間等設(shè)施，每間居室床位數(shù)量不超過(guò)4張，人均使用面積不低于6平方米；醫(yī)療護(hù)理區(qū)應(yīng)設(shè)診室、治療室、搶救室、藥房等，配備必要的醫(yī)療設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、急救箱等）；活動(dòng)區(qū)應(yīng)提供適合老人的娛樂(lè)、康復(fù)設(shè)備（如棋牌桌、健身器材、康復(fù)訓(xùn)練儀等），環(huán)境安全、通風(fēng)。2.3設(shè)備管理建立設(shè)備臺(tái)賬，記錄設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)、購(gòu)置日期、維護(hù)記錄等信息；醫(yī)療設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵）應(yīng)定期校準(zhǔn)、維護(hù)，由專(zhuān)業(yè)人員操作；生活設(shè)備（如輪椅、助行器）應(yīng)定期檢查，確保功能正常，破損設(shè)備及時(shí)維修或更換。3.人員管理3.1人員配備管理人員：設(shè)院長(zhǎng)1名（具備5年以上養(yǎng)老或醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)），分管護(hù)理、醫(yī)療、后勤的負(fù)責(zé)人各1名；醫(yī)護(hù)人員：按每床配備0.8名護(hù)理人員（其中注冊(cè)護(hù)士占比不低于30%），每100張床配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名康復(fù)治療師；后勤人員：按每10張床配備1名保潔員、1名炊事員，設(shè)專(zhuān)職安全員1名。3.2資質(zhì)要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、康復(fù)治療師必須取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)，且注冊(cè)地點(diǎn)為本院；養(yǎng)老護(hù)理員必須取得《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書(shū)》（或《養(yǎng)老護(hù)理員技能等級(jí)證書(shū)》），其中中級(jí)及以上占比不低于40%；炊事員必須取得《健康證明》，并掌握老年?duì)I養(yǎng)知識(shí)。3.3培訓(xùn)與考核新員工入職前須接受3天崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)制度、職業(yè)道德、老年護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、安全防范等；在職員工每月開(kāi)展1次專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（如老年常見(jiàn)病護(hù)理、急救技能、溝通技巧），每季度開(kāi)展1次職業(yè)道德培訓(xùn)；建立員工績(jī)效考核機(jī)制，考核內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、工作態(tài)度、客戶(hù)反饋等，考核結(jié)果與薪酬、晉升掛鉤。3.4職業(yè)道德遵守《護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范》《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)道德準(zhǔn)則》，尊重老人的宗教信仰、生活習(xí)慣；保護(hù)老人隱私，不得泄露老人的個(gè)人信息（如病情、家庭情況）；嚴(yán)禁歧視、虐待、遺棄老人，嚴(yán)禁索取或收受老人及家屬的財(cái)物。4.服務(wù)流程規(guī)范4.1入住評(píng)估評(píng)估主體：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員組成評(píng)估小組；評(píng)估內(nèi)容：包括身體狀況（生命體征、慢性病史、用藥情況）、認(rèn)知功能（如《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）》）、自理能力（如《日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）》）、心理狀態(tài)（如《抑郁自評(píng)量表（SDS）》）、社會(huì)支持（家屬聯(lián)系信息、經(jīng)濟(jì)狀況）；評(píng)估時(shí)間：老人入住前72小時(shí)內(nèi)完成，每6個(gè)月復(fù)評(píng)1次，或發(fā)生重大健康變化（如中風(fēng)、骨折）時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)。4.2服務(wù)計(jì)劃制定根據(jù)評(píng)估結(jié)果，由評(píng)估小組制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容包括：護(hù)理目標(biāo)（如“3個(gè)月內(nèi)壓瘡發(fā)生率降至0”“改善認(rèn)知功能評(píng)分”）；護(hù)理措施（如“每2小時(shí)翻身1次”“每日進(jìn)行15分鐘認(rèn)知訓(xùn)練”）；服務(wù)頻率（如“每日測(cè)量血壓2次”“每周洗澡1次”）；責(zé)任人員（如“護(hù)士負(fù)責(zé)用藥管理”“護(hù)理員負(fù)責(zé)生活照料”）；服務(wù)計(jì)劃應(yīng)告知老人及家屬，經(jīng)簽字確認(rèn)后實(shí)施，每3個(gè)月調(diào)整1次。4.3日常護(hù)理服務(wù)4.3.1生活照料協(xié)助老人進(jìn)食、飲水（注意飲食禁忌，如糖尿病老人避免高糖食物）；協(xié)助穿衣、洗漱、沐?。恐?-2次，失能老人采用床上擦?。?；協(xié)助如廁（使用坐便器或尿壺，保持會(huì)陰部清潔）；每日整理床單位，保持居室整潔、通風(fēng)（溫度18-22℃，濕度50%-60%）。4.3.2基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理：每日2次（晨起、睡前），使用生理鹽水或漱口水；皮膚護(hù)理：每日檢查皮膚狀況（尤其是受壓部位），預(yù)防壓瘡（如使用防壓瘡床墊、按摩受壓部位）；會(huì)陰護(hù)理：每日1次（失能老人增加次數(shù)），預(yù)防尿路感染。4.3.3用藥管理嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前查、操作中查、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；口服藥由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放，看服到口；注射藥、外用藥由護(hù)士操作；藥品專(zhuān)人保管，分類(lèi)存放（口服藥、外用藥、急救藥分開(kāi)），標(biāo)識(shí)清晰（標(biāo)注藥名、劑量、有效期）；定期檢查藥品有效期，過(guò)期藥品及時(shí)銷(xiāo)毀。4.4醫(yī)療服務(wù)銜接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議》，明確轉(zhuǎn)診流程（如老人出現(xiàn)急重癥時(shí)，立即撥打120，同時(shí)通知家屬，攜帶病歷、用藥清單陪同轉(zhuǎn)診）；慢性病管理：為高血壓、糖尿病等老人建立健康檔案，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖（每周1-2次），提供用藥指導(dǎo)、飲食建議；急救處理：配備急救箱（含腎上腺素、止血藥、氧氣袋等），護(hù)士必須掌握心肺復(fù)蘇、海姆立克急救法等技能，發(fā)生急救事件時(shí)立即處理并通知醫(yī)生。4.5心理與社會(huì)支持心理支持：每周與老人談心1次，了解情緒變化；對(duì)有抑郁、焦慮的老人，采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行疏導(dǎo)；社會(huì)支持：每月組織1-2次社交活動(dòng)（如唱歌、手工制作、戶(hù)外活動(dòng)）；定期邀請(qǐng)家屬參與老人活動(dòng)（如生日會(huì)、節(jié)日聚餐）；認(rèn)知訓(xùn)練：為認(rèn)知障礙老人提供記憶訓(xùn)練（如回憶往事、玩拼圖）、定向訓(xùn)練（如辨認(rèn)時(shí)間、地點(diǎn)）。4.6出院管理出院前由醫(yī)生評(píng)估老人健康狀況，確定出院時(shí)間；為老人整理出院資料（包括病歷、用藥清單、康復(fù)指導(dǎo)方案）；與家屬或接收機(jī)構(gòu)交接，說(shuō)明老人的健康狀況、用藥注意事項(xiàng)、后續(xù)護(hù)理要點(diǎn)；出院后1周內(nèi)電話隨訪，了解老人適應(yīng)情況，提供必要的指導(dǎo)。5.質(zhì)量控制體系5.1質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定參照《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》，制定具體質(zhì)量指標(biāo)：護(hù)理差錯(cuò)率≤1%；壓瘡發(fā)生率≤2%（院外帶入除外）；老人及家屬滿意度≥90%；急救物品完好率100%。5.2質(zhì)量檢查與評(píng)估日常檢查：護(hù)士每日檢查護(hù)理記錄、服務(wù)流程執(zhí)行情況（如翻身次數(shù)、用藥核對(duì)）；季度考核：質(zhì)量監(jiān)督小組每季度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技能考核（如心肺復(fù)蘇、壓瘡預(yù)防），對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分；年度評(píng)審：每年邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告。5.3滿意度監(jiān)測(cè)每季度開(kāi)展1次滿意度調(diào)查，采用問(wèn)卷（發(fā)放給老人及家屬）、訪談（面對(duì)面交流）、意見(jiàn)箱（設(shè)置在公共區(qū)域）等方式；調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、環(huán)境設(shè)施、飲食質(zhì)量等；統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查結(jié)果，對(duì)滿意度低于80%的項(xiàng)目，查找原因并制定改進(jìn)措施。5.4持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）改進(jìn)機(jī)制：計(jì)劃（P）：針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題（如壓瘡發(fā)生率高），制定改進(jìn)計(jì)劃（如加強(qiáng)壓瘡預(yù)防培訓(xùn)、增加翻身次數(shù)）；執(zhí)行（D）：落實(shí)改進(jìn)措施（如對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理培訓(xùn)，要求每2小時(shí)翻身1次）；檢查（C）：每月統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率，評(píng)估改進(jìn)效果；處理（A）：如果壓瘡發(fā)生率下降，將措施標(biāo)準(zhǔn)化；如果未下降，重新分析原因，調(diào)整計(jì)劃。6.安全管理規(guī)范6.1環(huán)境安全管理每周開(kāi)展1次安全檢查，排查隱患（如地面防滑、扶手牢固性、電器線路、消防設(shè)施）；公共區(qū)域安裝監(jiān)控?cái)z像頭（覆蓋走廊、樓梯、活動(dòng)區(qū)），監(jiān)控記錄保存30天以上；禁止老人攜帶危險(xiǎn)物品（如打火機(jī)、刀具）進(jìn)入居室，護(hù)理員每日檢查居室物品。6.2用藥安全管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自增減藥量或更換藥物；老人自帶藥品需經(jīng)醫(yī)生審核，登記后由護(hù)士保管；用藥后觀察老人反應(yīng)（如有無(wú)過(guò)敏、惡心、嘔吐），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.3感染防控管理遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、血壓計(jì)）用后消毒，一人一用一消毒；護(hù)理人員接觸老人前、后必須洗手（用肥皂或洗手液，流動(dòng)水沖洗30秒以上）；老人餐具專(zhuān)人專(zhuān)用，每日消毒（用煮沸或消毒柜）；發(fā)現(xiàn)傳染?。ㄈ缌鞲小⒎谓Y(jié)核）老人，立即隔離，報(bào)告衛(wèi)生健康部門(mén)，并通知家屬。6.4風(fēng)險(xiǎn)事件防范防跌倒：對(duì)老人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如《老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》），高風(fēng)險(xiǎn)老人采取以下措施：增加巡視次數(shù)（每15分鐘1次）；使用床欄、扶手、防滑鞋；避免地面濕滑，保持通道暢通。防走失：為老人佩戴身份手環(huán)（標(biāo)注姓名、護(hù)理院電話）；加強(qiáng)出入口管理（安裝門(mén)禁，非工作人員進(jìn)入需登記）；老人外出需由家屬或護(hù)理員陪同，簽署《外出同意書(shū)》。防墜床：對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)的老人使用床欄，必要時(shí)約束（需經(jīng)醫(yī)生同意，家屬簽字）。7.應(yīng)急管理7.1應(yīng)急預(yù)案制定制定《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)疾病應(yīng)急預(yù)案》《走失應(yīng)急預(yù)案》《食物中毒應(yīng)急預(yù)案》等，明確啟動(dòng)條件、應(yīng)急流程、責(zé)任分工；應(yīng)急預(yù)案報(bào)民政、衛(wèi)生健康、消防部門(mén)備案。7.2應(yīng)急演練與培訓(xùn)每年開(kāi)展2次應(yīng)急演練（如消防演練、急救演練），演練內(nèi)容包括：火災(zāi)時(shí)的報(bào)警、疏散、滅火；老人突發(fā)心臟驟停時(shí)的心肺復(fù)蘇；演練后評(píng)估效果，總結(jié)存在的問(wèn)題（如疏散速度慢、急救技能不熟練），調(diào)整應(yīng)急預(yù)案。7.3應(yīng)急物資保障配備應(yīng)急物資（如急救箱、滅火器、應(yīng)急照明、防走失手環(huán)、食品和水），存放于指定位置（標(biāo)識(shí)清晰）；每月檢查應(yīng)急物資的數(shù)量和有效期，及時(shí)補(bǔ)充或更換（如滅火器壓力不足時(shí)更換）。8.監(jiān)督與改進(jìn)8.1內(nèi)部監(jiān)督成立質(zhì)量監(jiān)督小組（由院長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、社工組成），每月檢查制度執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、安全管理等；檢查結(jié)果記錄在《質(zhì)量檢查臺(tái)賬》中，反饋給相關(guān)人員，督促整改（如護(hù)理記錄不完整，要求護(hù)士補(bǔ)充完善）。8.2外部監(jiān)督接受民政、衛(wèi)生健康、消防等部門(mén)的監(jiān)督檢查，配合提供相關(guān)資料（如資質(zhì)證書(shū)、護(hù)理記錄、安全檢查記錄）；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如消防設(shè)施不完善），及時(shí)整改，并將整改結(jié)果報(bào)相關(guān)部門(mén)。8.3投訴處理設(shè)立投訴電話（公示在大廳）、意見(jiàn)箱，明確投訴處理流程：接到投訴后，24小時(shí)內(nèi)受理；3個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查處理（如找當(dāng)事人、證人了解情況）；向投訴人反饋處理結(jié)果（如道歉、整改措施）；建立投訴臺(tái)賬，記錄投訴內(nèi)容、處理結(jié)果，定期