工傷墊付協(xié)議書鑒于甲方因工作原因在履行工作職責(zé)過程中發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就工傷醫(yī)療費(fèi)用的墊付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議雙方甲方：[甲方全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]地址：[甲方地址]乙方：[乙方全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]地址：[乙方地址]二、事故情況甲方于[事故發(fā)生日期]在[事故發(fā)生地點(diǎn)]因[事故原因]發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致[受傷部位]受傷，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷，確認(rèn)甲方為[工傷等級(jí)]等級(jí)工傷。三、墊付費(fèi)用乙方同意在甲方未獲得工傷保險(xiǎn)基金支付前，先行墊付甲方因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：1.醫(yī)療費(fèi)：[具體金額]元；2.護(hù)理費(fèi)：[具體金額]元；3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：[具體金額]元；4.交通費(fèi)：[具體金額]元；5.其他與治療工傷相關(guān)的費(fèi)用：[具體金額]元。四、支付方式1.乙方應(yīng)在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明等相關(guān)證明文件后[具體天數(shù)]日內(nèi)，一次性將上述墊付款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。2.甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶行：[開戶行名稱]戶名：[戶名]賬號(hào)：[賬號(hào)]五、結(jié)算方式1.甲方獲得工傷保險(xiǎn)基金支付后，應(yīng)在收到款項(xiàng)后[具體天數(shù)]日內(nèi)，將已墊付的費(fèi)用全額退還給乙方。2.若甲方未獲得工傷保險(xiǎn)基金支付或部分獲得，甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后[具體天數(shù)]日內(nèi)，與乙方協(xié)商確定剩余費(fèi)用的結(jié)算方式。六、違約責(zé)任1.若甲方未按協(xié)議約定退還已墊付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按未付金額的[違約金比例]向乙方支付違約金。2.若乙方未按協(xié)議約定支付墊付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按未付金額的[違約金比例]向甲方支付違約金。七、爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[法院名稱]提起訴訟。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式[份數(shù)]份，甲方執(zhí)[份數(shù)]份，乙方執(zhí)[份數(shù)]份，具有同等法律效力。九、其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議的簽訂、變更、解除或終止，均不得違反國(guó)家法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________日期：___________________