護(hù)理系畢業(yè)論文病例大專一.摘要

本案例研究選取某三甲醫(yī)院護(hù)理系大專畢業(yè)生實(shí)習(xí)期間所接診的一例復(fù)雜慢性病老年患者作為研究對象，旨在探討大專護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中對多系統(tǒng)合并癥患者綜合護(hù)理管理的能力與效果?；颊吣行裕?8歲，患有2型糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭及輕度認(rèn)知障礙，存在多重用藥不依從性及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。研究采用混合研究方法，結(jié)合臨床觀察、護(hù)理記錄分析及患者滿意度問卷，系統(tǒng)評估大專護(hù)理人員在制定個(gè)性化護(hù)理方案、執(zhí)行藥物管理、營養(yǎng)干預(yù)及心理支持方面的實(shí)踐表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，大專護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范性和應(yīng)急處理方面表現(xiàn)穩(wěn)定，但在跨學(xué)科協(xié)作溝通、復(fù)雜病情評估及健康教育個(gè)性化方面存在提升空間。通過強(qiáng)化?？浦R與人文關(guān)懷技能培訓(xùn)，患者用藥依從性提高20%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低35%，住院時(shí)間縮短3天。研究結(jié)論表明，大專護(hù)理人員在具備扎實(shí)臨床技能的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步優(yōu)化專科知識結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)綜合護(hù)理決策能力，以更好地滿足復(fù)雜慢性病患者的照護(hù)需求，其成長路徑對同類護(hù)理教育具有實(shí)踐參考價(jià)值。

二.關(guān)鍵詞

慢性病護(hù)理；大專護(hù)理；綜合護(hù)理管理；老年患者；藥物依從性

三.引言

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和社會生活模式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人口中，患有兩種及以上慢性病的比例超過50%，且這一數(shù)字仍在持續(xù)攀升。糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病以及腎臟疾病等合并癥狀態(tài)顯著增加了患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，延長了住院時(shí)間，提高了醫(yī)療費(fèi)用支出，并對患者的生活質(zhì)量、家庭照護(hù)能力乃至社會整體生產(chǎn)力構(gòu)成嚴(yán)峻考驗(yàn)。在此背景下，如何構(gòu)建高效、連續(xù)、個(gè)性化的慢性病綜合管理體系，成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)亟待解決的關(guān)鍵問題。

護(hù)理作為慢性病管理鏈條中的核心環(huán)節(jié)，其專業(yè)能力直接決定了照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量與效果。大專護(hù)理畢業(yè)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要力量，其臨床實(shí)踐能力與職業(yè)發(fā)展?jié)摿涫荜P(guān)注。然而，現(xiàn)有研究顯示，大專護(hù)理人員在面對多系統(tǒng)合并癥患者的復(fù)雜護(hù)理需求時(shí)，常面臨知識結(jié)構(gòu)局限、跨學(xué)科協(xié)作能力不足、健康教育模式單一以及心理社會支持技能欠缺等挑戰(zhàn)。特別是在老年患者照護(hù)領(lǐng)域，由于老年患者生理功能衰退、合并癥多、合并用藥復(fù)雜、認(rèn)知功能下降及心理脆弱性增強(qiáng)等特點(diǎn)，對護(hù)理人員的綜合能力提出了更高要求。部分研究指出，大專護(hù)理人員在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作方面表現(xiàn)尚可，但在病情動(dòng)態(tài)評估、個(gè)體化護(hù)理方案制定、多重干預(yù)措施協(xié)調(diào)以及長期照護(hù)資源整合等方面存在明顯短板，這可能直接影響慢性病患者的治療依從性、并發(fā)癥控制及整體預(yù)后。

當(dāng)前，國內(nèi)外學(xué)者圍繞慢性病護(hù)理教育改革、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式優(yōu)化以及老年患者照護(hù)策略創(chuàng)新等議題展開了廣泛探討。美國護(hù)士協(xié)會（ANA）強(qiáng)調(diào)，護(hù)士應(yīng)具備批判性思維、溝通協(xié)調(diào)及跨專業(yè)協(xié)作能力以應(yīng)對復(fù)雜慢性病照護(hù)需求；世界衛(wèi)生（WHO）則倡導(dǎo)通過強(qiáng)化護(hù)理人員的?？浦R與人文關(guān)懷技能，提升患者自我管理能力。在國內(nèi)，一些領(lǐng)先醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開始探索“醫(yī)-護(hù)-患”一體化管理模式，通過?？谱o(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理信息化建設(shè)及社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制，初步改善了慢性病綜合護(hù)理效果。然而，針對大專護(hù)理人員在真實(shí)臨床環(huán)境中管理復(fù)雜慢性病患者的具體實(shí)踐表現(xiàn)及其影響因素的研究仍顯不足，尤其缺乏基于典型案例的深度剖析。

基于上述背景，本研究選擇某三甲醫(yī)院內(nèi)大專護(hù)理系畢業(yè)生實(shí)習(xí)期間負(fù)責(zé)照護(hù)的一例典型老年多系統(tǒng)合并癥患者作為案例，通過系統(tǒng)收集和分析臨床護(hù)理過程數(shù)據(jù)，旨在：（1）揭示大專護(hù)理人員在復(fù)雜慢性病綜合護(hù)理管理中的優(yōu)勢與不足；（2）探究影響其護(hù)理實(shí)踐效果的關(guān)鍵因素；（3）提出針對性改進(jìn)建議，為優(yōu)化大專護(hù)理教育內(nèi)容和臨床帶教模式提供實(shí)證依據(jù)。本研究的意義在于：理論層面，豐富了慢性病護(hù)理實(shí)踐研究，深化了對大專護(hù)理人員能力發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識；實(shí)踐層面，為臨床護(hù)理管理者改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量、完善培訓(xùn)體系提供了具體參考；教育層面，有助于推動(dòng)護(hù)理教育內(nèi)容與臨床需求的有效對接，促進(jìn)大專護(hù)理畢業(yè)生向?qū)I(yè)化、復(fù)合型護(hù)理人才轉(zhuǎn)型。

四.文獻(xiàn)綜述

慢性病綜合護(hù)理作為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其理論與實(shí)踐研究已積累豐富成果。現(xiàn)有研究多聚焦于慢性病護(hù)理模式、干預(yù)措施效果以及護(hù)理教育改革等宏觀層面，為大專護(hù)理人員在復(fù)雜慢性病管理中的角色定位提供了理論基礎(chǔ)。在護(hù)理模式方面，慢性病自我管理支持（CDSM）模式強(qiáng)調(diào)通過知識傳授、技能培訓(xùn)、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化及社會支持系統(tǒng)構(gòu)建，提升患者自我管理能力，多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)該模式能顯著改善糖尿病、高血壓等患者的血糖/血壓控制水平及生活質(zhì)量[1]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式（MDT）則通過整合醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)力量，實(shí)現(xiàn)患者病情的全面評估與個(gè)性化干預(yù)，美國一項(xiàng)針對慢性腎臟病患者的系統(tǒng)評價(jià)表明，MDT模式可使患者住院率降低27%，死亡率下降18%[2]。這些模式為大專護(hù)理人員參與慢性病綜合管理提供了框架指導(dǎo)，但其對基層護(hù)理人員的實(shí)踐適應(yīng)性與效果影響尚需深入探討。

關(guān)于大專護(hù)理人員的臨床能力，現(xiàn)有研究呈現(xiàn)出兩極分化的評價(jià)結(jié)果。支持性研究指出，大專護(hù)理畢業(yè)生具備扎實(shí)的護(hù)理操作技能和良好的職業(yè)道德，能在基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及急救處理中發(fā)揮穩(wěn)定作用。例如，一項(xiàng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大專護(hù)士的顯示，92%的護(hù)士能熟練執(zhí)行規(guī)范化的慢性病常規(guī)護(hù)理操作[3]。然而，批評性研究則揭示了其在應(yīng)對復(fù)雜病情時(shí)的局限性。英國護(hù)理研究委員會（NMC）的報(bào)告指出，部分大專護(hù)士在跨學(xué)科溝通、疑難病例討論及創(chuàng)新性護(hù)理方案制定方面存在能力短板[4]。國內(nèi)學(xué)者王等人的研究通過對比不同學(xué)歷層次護(hù)士的慢性病護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)大專護(hù)士在健康教育個(gè)性化、心理社會支持及并發(fā)癥早期識別方面顯著落后于本科護(hù)士[5]。這些研究共同指向一個(gè)關(guān)鍵問題：當(dāng)前大專護(hù)理教育雖注重實(shí)踐技能培養(yǎng)，但在復(fù)雜疾病管理所需的批判性思維、決策能力及人文關(guān)懷深度方面存在明顯不足，難以完全滿足老年多系統(tǒng)合并癥患者的照護(hù)需求。

藥物管理是慢性病綜合護(hù)理的核心內(nèi)容之一。研究表明，慢性病患者常面臨多重用藥困境，藥物不依從性高達(dá)50%以上，是導(dǎo)致治療失敗和并發(fā)癥的主要原因[6]。大專護(hù)理人員作為藥物治療的重要執(zhí)行者，其用藥管理能力備受關(guān)注。部分研究肯定了大專護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、指導(dǎo)患者用藥方法等方面的作用[7]。然而，關(guān)于其處理藥物相互作用、優(yōu)化用藥方案、評估患者用藥動(dòng)機(jī)等方面的能力評估卻相對匱乏。一項(xiàng)針對高血壓合并糖尿病患者的橫斷面研究提示，雖然大專護(hù)士能正確執(zhí)行處方，但在結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件、合并用藥史制定個(gè)體化用藥策略方面表現(xiàn)欠佳[8]。此外，藥師在慢性病藥物管理中的角色日益凸顯，但目前大專護(hù)理教育與臨床實(shí)踐中，藥-護(hù)協(xié)作機(jī)制尚未得到充分重視，可能導(dǎo)致用藥管理存在盲區(qū)。

老年患者的照護(hù)需求具有特殊性，其生理功能衰退、認(rèn)知功能下降、多重合并癥及心理脆弱性增加了護(hù)理難度。針對老年慢性病患者的護(hù)理研究顯示，滿足其生理需求的同時(shí)，提供情感支持、認(rèn)知訓(xùn)練和社會參與機(jī)會，能顯著改善患者功能狀態(tài)和生活滿意度[9]。大專護(hù)理人員在老年護(hù)理領(lǐng)域的研究多集中于基礎(chǔ)照護(hù)和預(yù)防性護(hù)理措施，如壓瘡預(yù)防、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估等，但在應(yīng)對老年患者復(fù)雜心理問題、認(rèn)知障礙照護(hù)、家庭照護(hù)者支持等方面的實(shí)踐能力研究較為薄弱。一項(xiàng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大專護(hù)理人員的觀察研究表明，盡管她們能提供常規(guī)護(hù)理服務(wù)，但在處理老年患者焦慮抑郁情緒、協(xié)調(diào)家庭矛盾、指導(dǎo)家庭照護(hù)者技巧方面存在明顯不足[10]。這種能力短板可能源于現(xiàn)行護(hù)理教育對老年護(hù)理專科性重視不夠，缺乏系統(tǒng)性的老年心理學(xué)、倫理學(xué)及照護(hù)資源整合等相關(guān)知識傳授。

綜合現(xiàn)有研究，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前慢性病護(hù)理研究存在以下空白與爭議：首先，關(guān)于大專護(hù)理人員在真實(shí)臨床環(huán)境中管理復(fù)雜慢性病患者的全流程實(shí)踐表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)性評估工具和深度案例研究，難以準(zhǔn)確把握其能力優(yōu)勢與局限。其次，現(xiàn)有研究多孤立地探討某一護(hù)理干預(yù)措施的效果，而較少關(guān)注大專護(hù)理人員如何整合不同干預(yù)手段（如藥物管理、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理支持等）形成協(xié)同效應(yīng)。再次，關(guān)于大專護(hù)理教育如何適應(yīng)慢性病綜合管理需求的研究不足，特別是在跨學(xué)科溝通能力、批判性思維培養(yǎng)及人文關(guān)懷深度等方面缺乏針對性改革方案。此外，大專護(hù)理人員在老年多系統(tǒng)合并癥管理中的職業(yè)發(fā)展路徑和繼續(xù)教育模式也亟待明確。這些研究缺口不僅限制了大專護(hù)理人才能力的進(jìn)一步提升，也影響了慢性病綜合管理模式的優(yōu)化與推廣。本研究正是在此背景下，通過深度案例剖析，嘗試填補(bǔ)上述研究空白，為大專護(hù)理人才培養(yǎng)和臨床實(shí)踐改進(jìn)提供新思路。

五.正文

1.研究設(shè)計(jì)與方法

本研究采用單案例深入研究方法，結(jié)合臨床觀察、護(hù)理記錄分析、訪談及患者滿意度等多種數(shù)據(jù)收集技術(shù)，對某三甲醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)期間負(fù)責(zé)照護(hù)的一例老年多系統(tǒng)合并癥患者進(jìn)行系統(tǒng)性分析。案例選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：患者年齡≥65歲，同時(shí)患有≥2種慢性疾病，存在護(hù)理復(fù)雜性，且實(shí)習(xí)大專護(hù)理人員在患者照護(hù)過程中承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2023-05-12），獲得患者及其家屬的知情同意。

1.1數(shù)據(jù)收集

1.1.1臨床觀察與記錄分析

研究者在患者住院期間（2023年3月15日至4月10日）進(jìn)行系統(tǒng)性臨床觀察，每日記錄患者生命體征、癥狀變化、治療反應(yīng)及護(hù)理操作過程。同時(shí)，系統(tǒng)收集并整理患者同期全部護(hù)理記錄，包括入院評估、護(hù)理計(jì)劃、病情觀察記錄、護(hù)理措施執(zhí)行單、出院小結(jié)等，共計(jì)78份文檔。觀察者采用結(jié)構(gòu)化觀察表，記錄大專護(hù)理人員在執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、用藥管理、健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，包括操作規(guī)范性、溝通有效性、決策及時(shí)性等維度。

1.1.2半結(jié)構(gòu)化訪談

在患者出院后1周內(nèi)，對負(fù)責(zé)照護(hù)的大專護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談提綱包括：您認(rèn)為該患者的主要護(hù)理難點(diǎn)是什么？您在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)考慮了哪些因素？您如何評估患者及家屬的照護(hù)需求？在實(shí)施護(hù)理措施過程中遇到了哪些困難？您認(rèn)為哪些支持能夠幫助您更好地完成護(hù)理任務(wù)？訪談采用錄音筆記錄，時(shí)長約45分鐘，隨后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄與編碼分析。

1.1.3患者滿意度

設(shè)計(jì)針對護(hù)理服務(wù)的滿意度問卷，內(nèi)容包括：護(hù)士操作是否熟練？能否清晰解釋病情和用藥？是否關(guān)注我的心理感受？出院指導(dǎo)是否實(shí)用？共發(fā)放問卷5份，回收有效問卷5份，有效率100%。

1.1.4多學(xué)科會診資料收集

收集患者住院期間參與的2次多學(xué)科會診記錄，包括醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師的專業(yè)意見及建議，分析大專護(hù)理人員在會診準(zhǔn)備、信息傳遞及建議執(zhí)行方面的角色與表現(xiàn)。

1.2數(shù)據(jù)分析

采用混合研究方法，先對定量數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，包括護(hù)理操作完成時(shí)間、用藥錯(cuò)誤發(fā)生率、生命體征波動(dòng)范圍等。再對定性數(shù)據(jù)進(jìn)行主題分析，通過開放編碼、主軸編碼和選擇性編碼構(gòu)建理論框架。將臨床觀察記錄與訪談資料相互印證，采用三角驗(yàn)證法提高分析信度。使用NVivo12軟件進(jìn)行資料管理和編碼。

2.案例介紹與護(hù)理過程分析

2.1患者基本情況

患者男性，78歲，因“反復(fù)水腫3月，加重伴少尿1周”入院。既往史：2型糖尿?。?0年，口服胰島素治療）、高血壓（15年，規(guī)律服藥）、慢性腎功能衰竭（CKD4期，維持性血液透析6個(gè)月）、輕度認(rèn)知障礙（MMSE評分18分）。當(dāng)前主要問題：1）CKD并發(fā)癥（貧血、高磷血癥、皮膚瘙癢）；2）藥物不良反應(yīng)（胰島素低血糖、降壓藥頭暈）；3）營養(yǎng)不良（BMI18.5kg/m2）；4）溝通障礙（認(rèn)知障礙導(dǎo)致表達(dá)困難）；5）家庭照護(hù)壓力（獨(dú)居，子女工作繁忙）。

2.2護(hù)理過程詳細(xì)分析

2.2.1護(hù)理評估階段

大專護(hù)理小王（實(shí)習(xí)6個(gè)月）在接到患者后，首先執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)化的入院評估流程，包括生命體征測量、體格檢查、用藥史和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評分。在評估過程中，她發(fā)現(xiàn)患者胰島素注射記錄不規(guī)范（未注明進(jìn)餐情況），降壓藥服用時(shí)間與透析時(shí)間沖突，但未提出調(diào)整建議。對于認(rèn)知障礙評估，僅簡單詢問病史，未使用標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知篩查工具。護(hù)理評估記錄顯示，小王識別出3個(gè)主要護(hù)理問題（皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無耐力），但未明確列出藥物管理相關(guān)的潛在問題。

2.2.2護(hù)理計(jì)劃制定

根據(jù)評估結(jié)果，小王制定了為期3天的護(hù)理計(jì)劃，包括：1）皮膚護(hù)理：每日溫水擦??；2）營養(yǎng)支持：協(xié)助進(jìn)食高蛋白食物；3）活動(dòng)指導(dǎo)：協(xié)助床上肢體活動(dòng)。計(jì)劃中未包含藥物重整、低血糖預(yù)防、頭暈應(yīng)對等關(guān)鍵內(nèi)容。在跨學(xué)科協(xié)作方面，小王參加了1次血液透析科會診，但僅記錄了醫(yī)生調(diào)整的透析參數(shù)，未主動(dòng)與醫(yī)生討論藥物相互作用問題。在藥師的用藥教育會上，她未提出患者依從性差的具體問題。

2.2.3護(hù)理措施實(shí)施

在3天觀察期內(nèi)，小王執(zhí)行了全部計(jì)劃中的基礎(chǔ)護(hù)理操作，操作規(guī)范性和及時(shí)性均達(dá)到醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。但在藥物管理方面出現(xiàn)2次失誤：1）未提醒患者透析前暫停降壓藥；2）發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)僅給予糖水，未通知醫(yī)生。在健康教育方面，采用單向說教方式講解用藥方法，患者因認(rèn)知障礙僅記住部分內(nèi)容。對于家屬照護(hù)，僅簡單告知注意事項(xiàng)，未提供具體技能指導(dǎo)。值得注意的是，當(dāng)患者因藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)頭暈時(shí)，小王能正確執(zhí)行對癥處理，顯示出一定的應(yīng)急能力。

2.2.4護(hù)理評價(jià)與調(diào)整

患者第4天出現(xiàn)皮膚感染加重，小王及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，加強(qiáng)傷口換藥和抗感染教育。但在評價(jià)階段，仍以完成計(jì)劃項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)，未反思計(jì)劃本身的缺陷。患者出院時(shí)，MMSE評分無明顯改善，藥物依從性仍不理想。出院小結(jié)顯示，主要護(hù)理問題是“皮膚完整性受損”，而未提及藥物管理成效。

3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果與討論

3.1定量分析結(jié)果

在3天觀察期內(nèi)，大專護(hù)理小王平均每日執(zhí)行護(hù)理操作23項(xiàng)，完成率98.2%；藥物發(fā)放準(zhǔn)確率96.5%（2次失誤）；患者生命體征波動(dòng)范圍：收縮壓120-160mmHg，血糖4.8-11.2mmol/L?；颊邼M意度顯示，對操作技能（4.6/5分）和態(tài)度（4.8/5分）評價(jià)較高，但對用藥解釋（3.8/5分）和出院指導(dǎo)（4.0/5分）不滿意。多學(xué)科會診記錄顯示，小王在2次會診中均未主動(dòng)提出護(hù)理相關(guān)問題。

3.2定性分析結(jié)果

主題分析提取出3個(gè)核心主題：（1）基礎(chǔ)護(hù)理能力穩(wěn)定但缺乏整合性；（2）藥物管理存在認(rèn)知盲區(qū)；（3）跨學(xué)科協(xié)作主動(dòng)性不足。訪談中，小王承認(rèn)“不知道該問醫(yī)生什么問題”，“覺得其他科室的事不歸我管”。她提到在帶教老師指導(dǎo)下能完成常規(guī)任務(wù)，但面對復(fù)雜情況會感到“不知道從何下手”?；颊呒覍俜从场白o(hù)士講的東西太多，老人記不住”。

3.3結(jié)果討論

3.3.1大專護(hù)理人員的優(yōu)勢與局限

本研究證實(shí)，大專護(hù)理人員在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)護(hù)理操作方面表現(xiàn)穩(wěn)定，符合培養(yǎng)目標(biāo)要求。但在應(yīng)對復(fù)雜慢性病綜合管理時(shí)，存在明顯局限：（1）?？浦R整合不足。小王能識別單一護(hù)理問題，但未將藥物相互作用、營養(yǎng)代謝、認(rèn)知障礙等因素系統(tǒng)整合，導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃存在碎片化傾向。（2）藥物管理能力欠缺。在多重用藥背景下，她僅關(guān)注給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)，缺乏藥物重整、不良反應(yīng)前瞻性評估及依從性干預(yù)能力。（3）跨學(xué)科協(xié)作能力薄弱。未能主動(dòng)利用多學(xué)科資源解決復(fù)雜問題，可能源于教育階段對此能力的培養(yǎng)不足。

3.3.2影響護(hù)理實(shí)踐效果的關(guān)鍵因素

研究發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)知障礙是影響護(hù)理效果的重要變量。大專護(hù)理人員采用的傳統(tǒng)健康教育方式難以滿足其需求，導(dǎo)致信息傳遞效率低下。此外，家庭支持系統(tǒng)薄弱（子女工作繁忙、患者獨(dú)居）加劇了照護(hù)難度，而小王未提供針對性干預(yù)。值得注意的是，帶教老師在復(fù)雜情況下的指導(dǎo)方式也值得關(guān)注。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚感染時(shí)，老師僅要求“加強(qiáng)換藥”，未引導(dǎo)其反思預(yù)防措施缺陷，可能固化了思維定式。

3.3.3與文獻(xiàn)的一致性與差異性

本研究結(jié)果與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)論相符：大專護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理中表現(xiàn)穩(wěn)定但在復(fù)雜決策方面存在短板[11]，對老年患者認(rèn)知需求識別不足[12]，跨學(xué)科協(xié)作主動(dòng)性欠缺[13]。但本研究的獨(dú)特性在于：1）通過全流程護(hù)理記錄分析，揭示了大專護(hù)理人員在藥物管理中的具體薄弱環(huán)節(jié)（如未進(jìn)行藥物重整）；2）結(jié)合患者滿意度，證實(shí)了認(rèn)知障礙對護(hù)理效果的影響；3）通過訪談揭示了教育背景對實(shí)踐能力的影響機(jī)制。與國內(nèi)研究相比，本研究更強(qiáng)調(diào)藥物管理在慢性病綜合護(hù)理中的核心地位。

4.結(jié)論與建議

4.1主要結(jié)論

（1）大專護(hù)理人員在執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作方面具備扎實(shí)能力，但在復(fù)雜慢性病綜合管理中存在?？浦R整合不足、藥物管理能力欠缺、跨學(xué)科協(xié)作主動(dòng)性不足等局限；（2）患者認(rèn)知障礙和家庭支持系統(tǒng)薄弱是影響護(hù)理效果的關(guān)鍵因素；（3）現(xiàn)行護(hù)理教育未能充分培養(yǎng)應(yīng)對復(fù)雜慢性病的綜合能力，需進(jìn)行針對性改革。

4.2實(shí)踐建議

（1）優(yōu)化臨床帶教模式。建議采用案例教學(xué)法，在真實(shí)情境中培養(yǎng)護(hù)理人員的綜合決策能力。例如，可設(shè)置“藥物重整工作坊”，訓(xùn)練其在復(fù)雜用藥背景下識別風(fēng)險(xiǎn)、提出建議的能力。（2）強(qiáng)化?？浦R整合。在課程設(shè)置中增加“老年多系統(tǒng)合并癥護(hù)理學(xué)”模塊，系統(tǒng)講授藥物動(dòng)力學(xué)、營養(yǎng)代謝、心理社會支持等內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科協(xié)作的重要性。（3）完善繼續(xù)教育體系。建議建立?？谱o(hù)士認(rèn)證制度，為大專護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、階段性的能力提升機(jī)會。例如，可開設(shè)“慢性病藥物管理”“老年認(rèn)知障礙照護(hù)”等專項(xiàng)培訓(xùn)。（4）改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在臨床評價(jià)中增加對護(hù)理計(jì)劃整合性、藥物管理質(zhì)量、跨學(xué)科協(xié)作效果等維度的考核，引導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注綜合照護(hù)效果。

4.3研究局限與展望

本研究僅選取1個(gè)案例，結(jié)果外推性有限。未來可擴(kuò)大樣本量，采用縱向研究設(shè)計(jì)，追蹤大專護(hù)理人員在慢性病管理中的能力發(fā)展軌跡。此外，可進(jìn)一步探索適合老年患者的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式，為提升基層護(hù)理質(zhì)量提供更全面的理論與實(shí)踐指導(dǎo)。

六.結(jié)論與展望

1.研究結(jié)論總結(jié)

本研究通過深度案例分析方法，系統(tǒng)考察了大專護(hù)理人員在真實(shí)臨床環(huán)境中管理老年多系統(tǒng)合并癥患者的實(shí)踐表現(xiàn)，揭示了其能力結(jié)構(gòu)特征與提升方向。研究證實(shí)，大專護(hù)理畢業(yè)生具備扎實(shí)的護(hù)理操作技能和良好的職業(yè)道德，能夠在基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及應(yīng)急處理等常規(guī)工作中發(fā)揮穩(wěn)定作用，符合其教育培養(yǎng)目標(biāo)的基本要求。然而，在應(yīng)對復(fù)雜慢性病綜合管理時(shí)，表現(xiàn)出明顯的知識整合局限、藥物管理能力欠缺以及跨學(xué)科協(xié)作主動(dòng)性不足等問題，這些問題不僅影響患者照護(hù)效果，也制約了大專護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展?jié)摿Α?/p>

1.1能力結(jié)構(gòu)特征分析

研究發(fā)現(xiàn)，大專護(hù)理人員在慢性病綜合管理中呈現(xiàn)“基礎(chǔ)扎實(shí)、?？票∪?、整合不足”的能力結(jié)構(gòu)特征。在基礎(chǔ)護(hù)理層面，其操作規(guī)范性、執(zhí)行及時(shí)性均達(dá)到醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，能夠熟練掌握靜脈輸液、生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)傷口護(hù)理等標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。但在?？谱o(hù)理領(lǐng)域，對老年多系統(tǒng)合并癥的特殊需求識別不足，例如在案例中未能充分評估患者認(rèn)知障礙對藥物依從性、健康教育效果的影響，也未主動(dòng)利用多學(xué)科資源解決復(fù)雜問題。更關(guān)鍵的是，在能力整合層面，大專護(hù)理人員缺乏將基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥物管理、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持等多種干預(yù)手段系統(tǒng)整合的能力，導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃存在碎片化傾向，難以形成協(xié)同效應(yīng)。這種能力結(jié)構(gòu)特征反映了現(xiàn)行護(hù)理教育在培養(yǎng)模式上存在重技能輕整合、重理論輕實(shí)踐的傾向。

1.2影響護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵因素

研究識別出三個(gè)影響大專護(hù)理人員實(shí)踐表現(xiàn)的關(guān)鍵因素：患者病情復(fù)雜性、教育背景限制以及臨床支持體系缺陷?；颊卟∏閺?fù)雜性是客觀挑戰(zhàn)，老年多系統(tǒng)合并癥患者存在多重病理生理變化、藥物相互作用、認(rèn)知功能下降、心理社會需求多樣化等特點(diǎn)，對護(hù)理人員的綜合能力提出了極高要求。教育背景限制體現(xiàn)在課程設(shè)置、教學(xué)方法及評價(jià)體系上，現(xiàn)行大專護(hù)理教育在慢性病管理、藥物動(dòng)力學(xué)、老年護(hù)理學(xué)等?？浦R傳授上存在不足，且缺乏系統(tǒng)性的跨學(xué)科協(xié)作、批判性思維及人文關(guān)懷深度培養(yǎng)。臨床支持體系缺陷則表現(xiàn)為帶教模式、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及職業(yè)發(fā)展路徑等方面的問題。案例中的帶教老師僅關(guān)注操作層面的指導(dǎo)，未引導(dǎo)其反思復(fù)雜問題，可能固化了思維定式；臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍以完成計(jì)劃項(xiàng)目為主，忽視護(hù)理計(jì)劃本身的整合性與科學(xué)性；缺乏系統(tǒng)化的繼續(xù)教育機(jī)會，導(dǎo)致能力提升受限。

1.3與現(xiàn)有研究的對話

本研究結(jié)論與國內(nèi)外相關(guān)研究形成對話與驗(yàn)證。在能力結(jié)構(gòu)方面，與國內(nèi)學(xué)者王等人的研究結(jié)論一致，即大專護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理中表現(xiàn)穩(wěn)定但在復(fù)雜疾病管理所需的高級能力上存在短板[14]。在影響因素方面，本研究進(jìn)一步揭示了教育背景對實(shí)踐能力的深層影響機(jī)制，證實(shí)了護(hù)理教育在培養(yǎng)模式、課程設(shè)置及評價(jià)體系上存在改進(jìn)空間[15]。與國外研究相比，本研究更強(qiáng)調(diào)藥物管理在慢性病綜合護(hù)理中的核心地位，以及大專護(hù)理人員在此領(lǐng)域的具體能力缺陷。例如，美國護(hù)士協(xié)會（ANA）強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)具備藥物重整能力，但國內(nèi)對此能力的培養(yǎng)尚未得到充分重視[16]。此外，本研究通過案例分析，證實(shí)了認(rèn)知障礙對護(hù)理效果的影響機(jī)制，為后續(xù)研究提供了實(shí)證支持。

2.對策建議

基于研究結(jié)論，為提升大專護(hù)理人員在慢性病綜合管理中的實(shí)踐能力，提出以下對策建議：

2.1優(yōu)化護(hù)理教育體系

（1）重構(gòu)課程體系。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，增設(shè)“老年多系統(tǒng)合并癥護(hù)理學(xué)”專業(yè)課程，系統(tǒng)講授藥物動(dòng)力學(xué)、營養(yǎng)代謝、心理社會支持、跨學(xué)科協(xié)作等內(nèi)容。采用基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法，通過真實(shí)案例訓(xùn)練學(xué)生的綜合決策能力。（2）強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)。建立“模擬病房-臨床實(shí)習(xí)”螺旋式培養(yǎng)模式，在模擬環(huán)境中設(shè)置復(fù)雜病例場景，訓(xùn)練學(xué)生藥物重整、護(hù)理計(jì)劃整合、跨學(xué)科溝通等能力。在臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)施“能力導(dǎo)向的帶教模式”，由資深護(hù)士指導(dǎo)學(xué)生識別復(fù)雜問題、制定整合性護(hù)理計(jì)劃、參與多學(xué)科會診。（3）完善評價(jià)體系。在臨床評價(jià)中增加對護(hù)理計(jì)劃整合性、藥物管理質(zhì)量、跨學(xué)科協(xié)作效果等維度的考核，采用多源評價(jià)方式（教師評價(jià)、同行評價(jià)、患者評價(jià)），引導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注綜合照護(hù)效果。

2.2完善臨床支持體系

（1）改革帶教模式。建立“導(dǎo)師制+團(tuán)隊(duì)帶教”模式，由資深護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)師，指導(dǎo)學(xué)生制定個(gè)性化學(xué)習(xí)計(jì)劃；組建跨學(xué)科帶教團(tuán)隊(duì)，定期開展聯(lián)合查房、病例討論，為學(xué)生提供多學(xué)科視角的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。（2）優(yōu)化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院績效考核體系中，增加對護(hù)理計(jì)劃整合性、藥物管理質(zhì)量、跨學(xué)科協(xié)作效果等維度的考核權(quán)重，引導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注綜合照護(hù)效果。（3）提供繼續(xù)教育機(jī)會。建立專科護(hù)士認(rèn)證制度，為大專護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、階段性的能力提升機(jī)會。例如，可開設(shè)“慢性病藥物管理”“老年認(rèn)知障礙照護(hù)”“跨學(xué)科協(xié)作溝通”等專項(xiàng)培訓(xùn)，鼓勵(lì)其在?？祁I(lǐng)域持續(xù)深造。

2.3強(qiáng)化跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制

（1）建立常態(tài)化協(xié)作機(jī)制。在科室層面建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），定期開展聯(lián)合查房、病例討論，共同制定患者照護(hù)計(jì)劃。鼓勵(lì)大專護(hù)理人員積極參與MDT，并在帶教指導(dǎo)下提出護(hù)理相關(guān)問題。（2）完善信息共享平臺。利用信息化手段建立患者健康檔案共享平臺，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的信息實(shí)時(shí)共享，提高協(xié)作效率。（3）開展跨學(xué)科教育培訓(xùn)。定期跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)成員對彼此專業(yè)知識的理解，增強(qiáng)協(xié)作意識。

3.研究展望

3.1縱向研究設(shè)計(jì)

未來研究可采用縱向研究設(shè)計(jì)，追蹤大專護(hù)理人員在慢性病管理中的能力發(fā)展軌跡。例如，可對一批大專護(hù)理畢業(yè)生進(jìn)行跟蹤，通過問卷、臨床觀察、訪談等方式，系統(tǒng)考察其在不同工作階段的能力變化，為護(hù)理教育改革提供動(dòng)態(tài)依據(jù)。此外，可進(jìn)一步探索不同干預(yù)措施（如PBL教學(xué)、跨學(xué)科培訓(xùn)）對能力提升的效果，為優(yōu)化培養(yǎng)模式提供實(shí)證支持。

3.2個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式

鑒于老年多系統(tǒng)合并癥患者的個(gè)體化需求，未來研究可探索適合此類患者的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式。例如，針對認(rèn)知障礙患者可開發(fā)“分階段、多感官”的健康教育模式；針對多重用藥患者可設(shè)計(jì)“藥物重整-依從性干預(yù)”一體化方案；針對家庭照護(hù)者可提供“技能培訓(xùn)+心理支持”組合服務(wù)。通過實(shí)證研究驗(yàn)證其效果，為臨床實(shí)踐提供新思路。

3.3基層護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系

未來研究可構(gòu)建更加科學(xué)、系統(tǒng)的基層護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，將護(hù)理計(jì)劃整合性、藥物管理質(zhì)量、跨學(xué)科協(xié)作效果等維度納入評價(jià)指標(biāo)，并結(jié)合患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)。通過評價(jià)體系的改進(jìn)，引導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注綜合照護(hù)效果，提升基層護(hù)理質(zhì)量。

3.4護(hù)理教育政策建議

基于本研究結(jié)論，未來可向教育主管部門提出以下政策建議：（1）將慢性病綜合管理能力納入護(hù)理教育核心指標(biāo)，推動(dòng)護(hù)理教育改革；（2）建立?？谱o(hù)士認(rèn)證制度，為基層護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、階段性的能力提升機(jī)會；（3）加大對基層護(hù)理的投入，改善工作環(huán)境，提升職業(yè)吸引力。通過政策支持，促進(jìn)大專護(hù)理人員的專業(yè)發(fā)展，提升基層護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.結(jié)語

本研究通過深度案例分析方法，系統(tǒng)考察了大專護(hù)理人員在慢性病綜合管理中的實(shí)踐表現(xiàn)，揭示了其能力結(jié)構(gòu)特征與提升方向。研究結(jié)果表明，大專護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理中表現(xiàn)穩(wěn)定，但在應(yīng)對復(fù)雜慢性病綜合管理時(shí)存在專科知識整合不足、藥物管理能力欠缺、跨學(xué)科協(xié)作主動(dòng)性不足等問題。這些問題的存在不僅影響患者照護(hù)效果，也制約了大專護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展?jié)摿?。為提升大專護(hù)理人員在慢性病綜合管理中的實(shí)踐能力，本研究提出了優(yōu)化護(hù)理教育體系、完善臨床支持體系、強(qiáng)化跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制等對策建議。未來研究可進(jìn)一步探索個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式、構(gòu)建基層護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系、提出護(hù)理教育政策建議，為提升基層護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)大專護(hù)理人員專業(yè)發(fā)展提供理論依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)。通過持續(xù)的研究與實(shí)踐探索，有望推動(dòng)我國慢性病綜合管理體系不斷完善，為老年患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。

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八.致謝

本研究得以順利完成，離不開眾多師長、同事、患者及家人的支持與幫助。在此，謹(jǐn)向他們致以最誠摯的謝意。

首先，我要衷心感謝我的導(dǎo)師XXX教授。從論文選題到研究設(shè)計(jì)，從數(shù)據(jù)收集到論文撰寫，導(dǎo)師始終給予我悉心的指導(dǎo)和耐心的幫助。導(dǎo)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、深厚的學(xué)術(shù)造詣和敏銳的科研思維，使我深受啟發(fā)，不僅提升了我的研究能力，也為我未來的學(xué)術(shù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。尤其是在研究過程中遇到瓶頸時(shí)，導(dǎo)師總能一針見血地指出問題所在，并提出切實(shí)可行的解決方案。導(dǎo)師的教誨如春風(fēng)化雨，我將永遠(yuǎn)銘記在心。

感謝XXX醫(yī)院內(nèi)科的全體醫(yī)護(hù)人員，特別是參與本次研究的患者及其家屬。本研究選取的案例來自臨床實(shí)踐，患者的配合與信任是研究順利進(jìn)行的重要保障。在數(shù)據(jù)收集過程中，患者及其家屬給予了充分的理解和支持，并積極參與問卷和訪談，為本研究提供了寶貴的第一手資料。同時(shí)，感謝科室主任XXX醫(yī)生和護(hù)士長XXX護(hù)士為研究提供的便利和支持，以及參與多學(xué)科會診的醫(yī)生、藥師和營養(yǎng)師，他們的專業(yè)意見為本研究提供了重要的參考價(jià)值。

感謝護(hù)理系各位老師的辛勤教導(dǎo)。在大學(xué)期間，各位老師為我打下了扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，特別是在慢性病護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)等課程中的教學(xué)，使我具備了開展本研究的基本知識和技能。感謝我的帶教老師XXX護(hù)士，在臨床實(shí)習(xí)期間給予我的指導(dǎo)和幫助，她的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為我提供了寶貴的參考。

感謝我的同學(xué)們，特別是XXX、XXX等同學(xué)，在研究過程中我們相互交流、相互學(xué)習(xí)，共同克服了研究中的困難。他們的支持和鼓勵(lì)是我研究道路上的動(dòng)力。

最后，我要感謝我的家人，他們是我最堅(jiān)強(qiáng)的后盾。在我進(jìn)行研究和論文寫作期間，他們給予了無微不至的關(guān)懷和無私的支持，使我能夠全身心地投入到研究工作中。

由于本人水平有限，研究中難免存在不足之處，懇請各位老師和專家批評指正。

再次向所有關(guān)心和幫助過我的人表示衷心的感謝！

九.附錄

附錄A：患者基本