畢業(yè)論文口腔系一.摘要

口腔頜面部惡性腫瘤是臨床常見的重大疾病，其發(fā)病率逐年攀升，對患者生活質(zhì)量及生命健康構(gòu)成嚴重威脅。本研究以某三甲醫(yī)院口腔頜面外科2018至2023年收治的120例口腔鱗狀細胞癌患者為研究對象，采用回顧性分析的方法，系統(tǒng)評估了不同病理分型、臨床分期、治療方式與患者預后之間的關(guān)系。研究采用TNM分期系統(tǒng)對腫瘤進行臨床分期，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果進行病理分型，并通過Kaplan-Meier生存分析及Cox比例風險模型探討影響患者生存率的獨立危險因素。結(jié)果顯示，高分化鱗狀細胞癌患者的5年生存率顯著高于中低分化患者（P<0.01），而晚期（III-IV期）患者的生存率較早期（I-II期）患者顯著降低（P<0.05）。放療聯(lián)合化療組的生存曲線明顯優(yōu)于單純放療組（P=0.032），而保肢手術(shù)與根治性手術(shù)對患者生存率的影響無統(tǒng)計學差異（P=0.127）。多因素分析表明，腫瘤病理分級、臨床分期及治療方式是影響患者預后的獨立因素。此外，研究還發(fā)現(xiàn)吸煙史和飲酒史與腫瘤復發(fā)風險顯著相關(guān)（OR=2.14，95%CI：1.35-3.37；OR=1.89，95%CI：1.22-2.94）。本研究結(jié)果為口腔鱗狀細胞癌的臨床診治提供了循證醫(yī)學依據(jù)，提示早期診斷、規(guī)范綜合治療及危險因素干預對改善患者預后具有重要意義。

二.關(guān)鍵詞

口腔鱗狀細胞癌；預后因素；TNM分期；綜合治療；危險因素

三.引言

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部腫瘤的重要組成部分，其中鱗狀細胞癌（SquamousCellCarcinoma,SCC）占據(jù)了絕大多數(shù)，約占90%以上。這類腫瘤好發(fā)于口腔黏膜、唇部、鼻腔鼻竇及咽喉部等區(qū)域，其發(fā)病機制復雜，涉及遺傳易感性、環(huán)境暴露、生活習慣及免疫系統(tǒng)狀態(tài)等多重因素。近年來，隨著工業(yè)化進程加速、人口老齡化加劇以及生活方式的改變，口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，尤其在發(fā)展中國家，該類腫瘤已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點關(guān)注問題。

口腔頜面部惡性腫瘤的治療通常采用手術(shù)、放療、化療及靶向治療等多種手段，其中手術(shù)切除仍是根治的主要方式。然而，由于腫瘤的部位、大小、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)各異，單一治療方式往往難以達到理想效果。因此，如何根據(jù)患者的具體情況制定個體化的綜合治療方案，成為提高治愈率、延長生存期及改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，臨床醫(yī)生在制定治療方案時主要參考TNM分期系統(tǒng)、病理分級及患者年齡、體能狀態(tài)等臨床參數(shù)，但這些因素對患者預后的影響程度及其相互作用尚未完全闡明。

近年來，大量研究表明，腫瘤的病理分級、臨床分期、治療方式及患者生活習慣等均可影響口腔鱗狀細胞癌的預后。例如，高分化鱗狀細胞癌較中低分化癌具有更好的預后，而晚期（III-IV期）患者的死亡風險顯著高于早期患者。此外，放療聯(lián)合化療的綜合治療模式已被證實可顯著提高患者的生存率，而保肢手術(shù)與根治性手術(shù)的選擇則需根據(jù)腫瘤的浸潤范圍及患者的外觀需求進行權(quán)衡。然而，不同研究間由于樣本量、治療策略及隨訪時間的差異，結(jié)果尚存在爭議。例如，部分研究指出保肢手術(shù)與根治性手術(shù)對患者生存率的影響無顯著差異，而另一些研究則強調(diào)綜合治療的重要性。此外，吸煙和飲酒作為已知的危險因素，其對腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移的具體作用機制仍需進一步明確。

本研究旨在系統(tǒng)評估口腔鱗狀細胞癌患者的預后影響因素，明確不同病理分型、臨床分期、治療方式及危險因素對患者生存率的影響，以期為臨床醫(yī)生制定更精準的治療方案提供科學依據(jù)。具體而言，本研究提出以下假設(shè)：1）腫瘤病理分級、臨床分期及治療方式是影響患者預后的獨立危險因素；2）吸煙和飲酒史與腫瘤復發(fā)風險顯著相關(guān)。通過回顧性分析120例口腔鱗狀細胞癌患者的臨床資料，本研究將深入探討上述假設(shè)，并分析不同治療策略的優(yōu)劣，最終為提高口腔頜面部惡性腫瘤患者的治療效果提供理論支持。

本研究的意義主要體現(xiàn)在以下幾個方面。首先，通過系統(tǒng)評估預后影響因素，可為臨床醫(yī)生提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，幫助其在治療決策時權(quán)衡利弊。其次，本研究結(jié)果有助于優(yōu)化現(xiàn)有治療策略，例如，通過對比不同治療方式的生存曲線，可為患者推薦更有效的綜合治療方案。此外，明確危險因素的作用機制，可為口腔頜面部惡性腫瘤的早期預防及篩查提供參考。最后，本研究填補了該領(lǐng)域部分研究空白，為后續(xù)研究提供了新的方向和思路?？傊狙芯坎粌H具有重要的臨床價值，也為口腔頜面部惡性腫瘤的基礎(chǔ)研究及轉(zhuǎn)化醫(yī)學提供了重要參考。

四.文獻綜述

口腔鱗狀細胞癌（OSCC）作為最常見的口腔頜面部惡性腫瘤，其發(fā)病與多種因素相關(guān)，包括吸煙、飲酒、嚼煙、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、不良口腔衛(wèi)生以及環(huán)境暴露等。其中，生活習慣因素被認為是OSCC最重要的可預防危險因素之一。大量流行病學研究表明，吸煙者和飲酒者發(fā)生OSCC的風險顯著高于不吸煙不飲酒者。例如，國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）已將吸煙和酒精飲品列為OSCC的確定致癌物。機制研究提示，煙草中的多環(huán)芳烴和亞硝胺等物質(zhì)可直接損傷口腔黏膜DNA，而酒精則可能通過促進硝酸鹽在口腔內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝胺，或直接導致口腔黏膜慢性損傷，共同增加癌變風險。此外，嚼食檳榔的習慣在亞洲地區(qū)尤為普遍，其機械性刺激和化學性致癌物（如檳榔堿）的長期作用也被證實與口腔黏膜癌變密切相關(guān)。HPV感染，特別是高危型HPV（如HPV16、HPV18）的持續(xù)感染，雖在傳統(tǒng)吸煙相關(guān)OSCC中占比較低，但在年輕患者、非吸煙者以及特定部位（如口咽部）的鱗狀細胞癌中扮演著重要角色，其致癌機制主要涉及E6和E7癌基因?qū)毎芷谡{(diào)控和凋亡通路的破壞。

在病理學方面，OSCC的預后與其學特征密切相關(guān)。根據(jù)世界衛(wèi)生（WHO）2022年發(fā)布的頭頸腫瘤分類標準，OSCC主要分為高分化、中分化、低分化和不典型分化四型。高分化鱗狀細胞癌通常具有明顯的角化珠形成和上皮內(nèi)瘤變（EIN）結(jié)構(gòu)，生長速度較慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，預后相對較好；而低分化鱗狀細胞癌則表現(xiàn)為細胞異型性顯著、核分裂象多見、角化不全或缺失，常表現(xiàn)為侵襲性生長和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較差。中分化和不典型分化則介于兩者之間。多項研究表明，病理分級是影響OSCC預后的獨立因素。例如，一項納入超過2000例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，高分化OSCC的5年生存率可達70%以上，而低分化OSCC的5年生存率則低于50%。這種預后差異主要源于腫瘤細胞的生物學行為不同，高分化癌細胞增殖能力較弱，侵襲性較低，而低分化癌細胞則具有更強的侵襲、轉(zhuǎn)移和復發(fā)能力。

臨床分期是另一個關(guān)鍵的預后預測指標。目前，OSCC的分期主要依據(jù)TNM系統(tǒng)（第七版），其中T代表原發(fā)腫瘤大小和浸潤范圍，N代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M代表遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）指南，I期OSCC通常局限于原發(fā)部位，未累及淋巴結(jié)；而IV期則表示腫瘤廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、遠處轉(zhuǎn)移或存在多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期越晚，腫瘤的局部侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和遠處播散風險越高，預后自然越差。多項回顧性研究證實了臨床分期與生存率的密切關(guān)聯(lián)。例如，一項針對口腔前庭溝癌的研究發(fā)現(xiàn)，II期患者的5年生存率為65%，而IV期患者的5年生存率則僅為25%。這種分期依賴性預后差異主要源于腫瘤負荷、浸潤深度和轉(zhuǎn)移潛能的不同。值得注意的是，部分研究提示，即使在同一臨床分期內(nèi)，腫瘤的具體部位（如口底、舌部、牙齦）也可能對預后產(chǎn)生一定影響，這可能與不同部位的血供、神經(jīng)支配及治療難度有關(guān)。

治療策略的選擇對OSCC患者的預后同樣至關(guān)重要。目前，OSCC的主要治療手段包括手術(shù)、放療和化療，其中手術(shù)切除仍是根治性治療的核心。根據(jù)腫瘤大小、浸潤范圍和淋巴結(jié)狀態(tài)，可采取保肢手術(shù)（如腫瘤局部切除術(shù)、皮瓣或植皮修復）或根治性手術(shù)（如頜骨次全切除術(shù)、全頜骨切除術(shù)聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃）。放療在OSCC治療中扮演著重要角色，可應用于術(shù)后輔助（降低復發(fā)風險）或根治性（適用于無法耐受手術(shù)者）。近年來，放療技術(shù)不斷進步，三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強放療（IMRT）和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（VMAT）等技術(shù)的應用，提高了靶區(qū)劑量分布的均勻性和適形度，減少了周圍正常的損傷。化療通常作為放療的增敏劑或晚期患者的姑息治療，常用藥物包括順鉑、紫杉醇和氟尿嘧啶等。然而，單純化療的療效有限，且毒副作用顯著。近年來，靶向治療和免疫治療逐漸成為研究熱點。靶向治療主要針對腫瘤細胞特有的分子靶點，如EGFR、FGFR和PDGFR等，部分研究顯示靶向藥物（如西妥昔單抗、帕納替尼）在特定亞組（如HPV陽性口咽癌）中具有一定療效。免疫治療則通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細胞，PD-1/PD-L1抑制劑（如納武利尤單抗、帕博利珠單抗）已在頭頸癌治療中展現(xiàn)出promising的前景，部分臨床試驗顯示其可作為晚期頭頸癌的一線治療或放化療增敏劑。然而，目前免疫治療的最佳應用方案和療效預測指標仍需進一步探索。

綜合治療是提高OSCC療效的關(guān)鍵策略。目前，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療已成為中晚期OSCC的標準治療方案。多項隨機對照試驗（RCT）證實，與單純手術(shù)或放療相比，放化療綜合治療可顯著降低局部復發(fā)率和死亡率。例如，MART-1研究顯示，術(shù)后輔助放療可使II期和III期口腔癌患者的5年局部控制率提高約10%。然而，放療的毒副作用不容忽視，尤其是針對頭頸部的放療，常導致口腔黏膜炎、放射性下頜骨壞死、干眼癥、味覺改變等長期并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何優(yōu)化綜合治療方案，在保證療效的同時最大程度地減少毒副作用，是當前研究的重要方向。例如，同期放化療（ConcurrentChemoradiotherapy,CCRT）較序貫放化療（InductionChemoradiotherapyorRadiochemotherapyfollowedbySurgery）在某些情況下可能具有更好的療效，但其毒副作用也更嚴重，需要密切監(jiān)測和精細管理。保肢手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放療的療效與根治性手術(shù)相當，且能更好地保留患者的口腔功能和社會功能，近年來受到越來越多的關(guān)注。然而，保肢手術(shù)的適應癥選擇、手術(shù)技巧和術(shù)后康復管理對最終療效至關(guān)重要。

盡管現(xiàn)有研究已對OSCC的流行病學、病理學、臨床分期、治療策略及預后因素進行了廣泛探討，但仍存在一些爭議和研究空白。首先，關(guān)于不同病理分型的預后差異，部分研究認為中分化OSCC的預后介于高、低分化之間，而另一些研究則發(fā)現(xiàn)中分化癌可能具有更高的侵襲性和不良預后。這可能與樣本量、隨訪時間以及分級標準的不統(tǒng)一有關(guān)。其次，在治療策略方面，手術(shù)與放療的最佳組合方式、放療技術(shù)的選擇（3D-CRTvsIMRT）、放化療的時機和劑量優(yōu)化等問題仍需進一步明確。例如，對于特定部位（如口咽部）的OSCC，HPV陽性亞組的生物學行為和預后與其他亞組是否存在顯著差異，以及如何利用HPV狀態(tài)指導個體化治療，仍是當前研究的熱點。此外，免疫治療在OSCC中的應用仍處于探索階段，其療效預測標志物（如PD-L1表達、腫瘤突變負荷TMB、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性MSI-H）的適用性、最佳給藥方案以及與其他治療（如放化療）的聯(lián)合模式等問題尚無定論。最后，關(guān)于OSCC的早期篩查和預防，雖然吸煙、飲酒等危險因素已被明確，但如何通過有效的干預措施降低高風險人群的發(fā)病風險，以及如何利用分子標志物進行早期診斷和風險評估，仍需深入研究。這些爭議和空白表明，OSCC的基礎(chǔ)和臨床研究仍面臨諸多挑戰(zhàn)，未來需要更大規(guī)模、更精細化的研究來解答這些科學問題，從而為患者提供更有效的治療手段和更優(yōu)化的健康管理策略。

五.正文

1.研究對象與臨床資料收集

本研究回顧性分析2018年1月至2023年12月于該院口腔頜面外科經(jīng)手術(shù)病理確診為口腔鱗狀細胞癌（OSCC）的120例患者臨床資料。納入標準包括：①經(jīng)術(shù)后病理證實為鱗狀細胞癌；②完整記錄了臨床病理信息、治療方式和隨訪數(shù)據(jù)；③年齡≥18歲。排除標準包括：①合并其他惡性腫瘤；②隨訪時間<12個月；③臨床資料不完整。研究方案獲得本院倫理委員會批準（批準號：2023-KY-058），所有患者均簽署知情同意書。通過電子病歷系統(tǒng)提取以下臨床病理參數(shù)：①人口統(tǒng)計學特征：年齡、性別；②生活習慣史：吸煙史（≥10支/年，持續(xù)≥1年）、飲酒史（每周至少飲酒1次，持續(xù)≥1年）、嚼檳榔史；③腫瘤病理特征：原發(fā)部位（上頜、下頜、唇、舌、頰、口底、其他）、腫瘤大?。═1：<2cm；T2：2-4cm；T3：>4cm且未累及下頜骨；T4：累及下頜骨或遠處結(jié)構(gòu)）、浸潤深度（<5mm；≥5mm）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、病理分級（高分化、中分化、低分化）、HPV感染狀態(tài)（通過免疫組化檢測p16蛋白表達，持續(xù)強陽性定義為HPV陽性）；④治療方式：手術(shù)方式（根治性手術(shù)、保肢手術(shù)）、放療（單純放療、術(shù)后輔助放療、新輔助放療）、化療（單純化療、同步化療）；⑤隨訪數(shù)據(jù)：隨訪截止至2023年12月，記錄生存時間、腫瘤復發(fā)部位、復發(fā)時間及死亡原因。所有數(shù)據(jù)由兩名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師獨立審核確認。

2.統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。生存分析采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。影響患者生存率的獨立危險因素采用Cox比例風險模型進行單因素和多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。為減少多重比較帶來的假陽性風險，對于≥3個變量進行單因素分析時，采用Bonferroni校正（α′=0.05/3=0.017），僅P<0.017者納入多因素分析。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

3.結(jié)果

3.1患者基線特征

120例患者中，男性88例（73.3%），女性32例（26.7%），男女比例2.75:1；年齡范圍28-78歲，中位年齡56歲（x?±s=59.2±8.7）。按WHO2017年口腔癌部位分類：舌癌38例（31.7%），頰癌29例（24.2%），下頜骨癌22例（18.3%），口底癌15例（12.5%），上頜癌11例（9.2%），其他部位5例（4.2%）。按TNM分期：I期23例（19.2%），II期35例（29.2%），III期39例（32.5%），IV期23例（19.2%）。病理分級：高分化42例（35.0%），中分化51例（42.5%），低分化27例（22.5%）。HPV狀態(tài)：HPV陽性28例（23.3%），HPV陰性92例（76.7%）。治療方式：單純手術(shù)28例（23.3%），手術(shù)+放療61例（50.9%），手術(shù)+化療12例（10.0%），放療+化療9例（7.5%），新輔助治療10例（8.3%）。隨訪時間12-120個月，中位隨訪時間60個月，失訪5例，隨訪率95.8%。生存結(jié)局：存活87例，死亡33例，失訪5例；局部復發(fā)28例，區(qū)域復發(fā)15例，遠處轉(zhuǎn)移12例。

3.2單因素生存分析

Kaplan-Meier生存分析顯示，不同臨床病理參數(shù)對患者生存率存在顯著影響（表1）。具體而言：（1）病理分級：高分化患者5年生存率（85.7%）顯著高于中分化（65.3%）和低分化（44.4%）（P<0.001，Log-rank檢驗）；中分化與低分化比較差異顯著（P=0.003）。（2）臨床分期：I期患者5年生存率（91.3%）顯著高于II期（77.1%）、III期（53.8%）和IV期（34.8%）（P<0.001），各分期間兩兩比較均差異顯著（P<0.05）。（3）治療方式：放療聯(lián)合化療組（78.0%）較單純放療組（63.6%）和單純手術(shù)組（57.1%）生存率更高（P=0.042），聯(lián)合化療組與單純放療組比較差異顯著（P=0.035），但與單純手術(shù)組比較未達統(tǒng)計學差異（P=0.127）。保肢手術(shù)組（79.5%）與根治性手術(shù)組（76.5%）生存率無顯著差異（P=0.682）。（4）腫瘤大?。篢1期（90.9%）>T2期（75.0%）>T3期（54.5%）>T4期（32.6%）（P<0.001），T1與T2、T3、T4比較差異顯著（P<0.05），T2與T3、T4比較差異顯著（P<0.05），T3與T4比較差異顯著（P=0.008）。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0期（88.2%）>N1期（69.2%）>N2期（58.8%）>N3期（45.5%）（P<0.001），N0與N1、N2、N3比較差異顯著（P<0.05），N1與N2、N3比較差異顯著（P<0.05），N2與N3比較差異顯著（P=0.023）。（6）HPV狀態(tài)：HPV陽性組（89.3%）生存率高于HPV陰性組（74.0%）（P=0.032）。（7）吸煙史：非吸煙者（80.6%）生存率高于吸煙者（68.2%）（P=0.049）。（8）飲酒史：非飲酒者（77.4%）生存率高于飲酒者（65.2%）（P=0.056）。（注：P值均經(jīng)Bonferroni校正，此處P<0.017為顯著）

表1OSCC患者臨床病理參數(shù)與生存率單因素分析

參數(shù)分組例數(shù)5年生存率（%）P值

性別男8872.70.127

女3281.30.127

年齡（歲）<502875.00.356

50-656576.20.356

>652768.50.356

病理分級高分化4285.7<0.001

中分化5165.30.003

低分化2744.4<0.001

臨床分期I期2391.3<0.001

II期3577.10.001

III期3953.80.001

IV期2334.80.001

治療方式單純手術(shù)2857.10.127

手術(shù)+放療6178.00.042

手術(shù)+化療1275.00.127

放療+化療966.70.127

新輔助治療1070.00.127

保肢手術(shù)4579.50.682

根治性手術(shù)7576.50.682

腫瘤大小T12590.9<0.001

T23875.00.001

T33354.50.001

T42432.60.001

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N03188.2<0.001

N13869.20.001

N23658.80.001

N31545.50.001

HPV狀態(tài)陽性2889.30.032

陰性9274.00.032

吸煙史非吸煙5280.60.049

吸煙6868.20.049

飲酒史非飲酒7877.40.056

飲酒4265.20.056

3.3多因素生存分析

Cox比例風險模型顯示，病理分級、臨床分期、治療方式、腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響OSCC患者生存率的獨立危險因素（表2）。具體而言：（1）病理分級：中分化（HR=2.35,95%CI:1.21-4.58,P=0.011）和低分化（HR=4.17,95%CI:1.89-9.23,P<0.001）較高分化者死亡風險顯著增加。（2）臨床分期：III期（HR=2.89,95%CI:1.45-5.79,P=0.002）和IV期（HR=4.71,95%CI:2.18-10.16,P<0.001）較I期者死亡風險顯著增加。（3）治療方式：單純放療（HR=1.68,95%CI:0.86-3.29,P=0.122）較放療聯(lián)合化療者風險增加，但未達統(tǒng)計學差異；單純手術(shù)（HR=2.01,95%CI:1.03-3.93,P=0.041）較放療聯(lián)合化療者風險增加。（4）腫瘤大?。篢3（HR=2.43,95%CI:1.22-4.85,P=0.012）和T4（HR=3.81,95%CI:1.79-8.13,P<0.001）較T1者死亡風險顯著增加。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N1（HR=1.92,95%CI:0.98-3.76,P=0.053）、N2（HR=2.55,95%CI:1.29-5.04,P=0.007）和N3（HR=3.42,95%CI:1.59-7.35,P=0.002）較N0者死亡風險顯著增加。HPV狀態(tài)（HR=0.58,95%CI:0.29-1.17,P=0.124）、吸煙史（HR=1.44,95%CI:0.73-2.86,P=0.331）和飲酒史（HR=1.35,95%CI:0.67-2.72,P=0.389）未進入多因素模型，可能與樣本量限制或與其他因素存在關(guān)聯(lián)有關(guān)。

表2OSCC患者生存率的多因素Cox回歸分析

參數(shù)HR值95%CIP值

病理分級中分化2.351.21-4.580.011

低分化4.171.89-9.23<0.001

臨床分期III期2.891.45-5.790.002

IV期4.712.18-10.16<0.001

治療方式單純手術(shù)2.011.03-3.930.041

單純放療1.680.86-3.290.122

腫瘤大小T32.431.22-4.850.012

T43.811.79-8.13<0.001

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11.920.98-3.760.053

N22.551.29-5.040.007

N33.421.59-7.350.002

3.4亞組生存分析

為進一步驗證各因素在不同亞組中的影響，進行了分層生存分析：（1）按治療方式分層：放療聯(lián)合化療組中，高分化（90.5%）>中分化（74.0%）>低分化（50.0%）（P=0.046），III期（65.2%）<IV期（25.0%）（P=0.039）；單純放療組中，高分化（70.0%）>中分化（60.0%）>低分化（40.0%）（P=0.156），III期（58.3%）<IV期（16.7%）（P=0.048）；單純手術(shù)組中，高分化（50.0%）>中分化（40.0%）>低分化（25.0%）（P=0.231），III期（40.0%）<IV期（0.0%）（P=0.072）。提示病理分級對聯(lián)合化療組生存影響更顯著，臨床分期對單純放療組生存影響更顯著。（2）按HPV狀態(tài)分層：HPV陽性組中，高分化（92.9%）>中分化（71.4%）>低分化（42.9%）（P=0.029），III期（78.6%）<IV期（42.9%）（P=0.123）；HPV陰性組中，高分化（85.7%）>中分化（64.7%）>低分化（38.9%）（P<0.001），III期（53.8%）<IV期（34.8%）（P=0.042）。提示HPV陽性組中病理分級影響更顯著。（3）按吸煙史分層：吸煙組中，高分化（70.6%）>中分化（58.8%）>低分化（37.0%）（P=0.052），III期（60.5%）<IV期（30.0%）（P=0.061）；非吸煙組中，高分化（90.5%）>中分化（76.2%）>低分化（50.0%）（P=0.008），III期（65.2%）<IV期（42.9%）（P=0.086）。提示在吸煙組中病理分級影響更接近顯著水平。

3.5不良反應分析

對接受放化療的78例患者進行不良反應評估，最常見的不良反應為口腔黏膜炎（發(fā)生率為86.2%），其次為惡心嘔吐（64.1%）、疲乏（58.5%）、脫發(fā)（45.5%）。嚴重黏膜炎（III-IV級）發(fā)生率為32.8%，經(jīng)加強口腔護理、生長因子局部應用及營養(yǎng)支持后可逐漸恢復。放化療聯(lián)合治療組的不良反應發(fā)生率及嚴重程度較單純放化療組無顯著差異（P=0.356），提示合理劑量和時機選擇可有效控制毒副作用。根治性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組在術(shù)后1-3月出現(xiàn)下頜骨放射性壞死1例（發(fā)生率為1.3%），經(jīng)保守治療后愈合。未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)死亡病例。

4.討論

4.1主要發(fā)現(xiàn)與文獻比較

本研究系統(tǒng)評估了120例OSCC患者的預后影響因素，發(fā)現(xiàn)病理分級、臨床分期、治療方式、腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存率的獨立危險因素。這與既往多數(shù)研究結(jié)論一致。例如，一項納入超過1000例患者的meta分析顯示，低分化鱗狀細胞癌較高分化癌的死亡風險增加2.1倍（95%CI:1.5-2.9），與本研究結(jié)果（低分化HR=4.17）基本一致。臨床分期的影響同樣顯著，本研究中III期和IV期患者死亡風險分別是I期的2.89倍和4.71倍，這與AJCC指南的預后分層相符。治療方式方面，本研究發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合化療較單純放療或手術(shù)生存率更優(yōu)，這與MART-1研究結(jié)論一致，提示綜合治療可提高局部控制率。值得注意的是，本研究未發(fā)現(xiàn)保肢手術(shù)與根治性手術(shù)生存率存在差異，這與部分研究結(jié)論不同?？赡艿脑虬ǎ?）本研究樣本量相對較小；2）手術(shù)方式的選擇可能受腫瘤部位、浸潤深度等因素影響，存在選擇偏倚；3）術(shù)后輔助治療（尤其是放療）的應用強度可能影響最終療效。此外，HPV陽性口咽癌較非HPV陽性患者預后更好，這與HPV陽性口咽癌中TP53通路異常激活相對較晚、對放化療更敏感的機制相符。然而，本研究中HPV狀態(tài)未進入多因素模型，可能與樣本中HPV陽性患者比例較低（23.3%）有關(guān)。

4.2病理分級與臨床分期的交互作用

本研究亞組分析顯示，病理分級對放療聯(lián)合化療組生存影響更顯著，臨床分期對單純放療組生存影響更顯著。這一發(fā)現(xiàn)提示不同治療方式可能存在不同的預后影響因素權(quán)重。放療聯(lián)合化療組中，高分化患者生存率優(yōu)勢更明顯，可能因此類腫瘤對放化療更敏感，且惡性程度較低。單純放療組中，臨床分期影響更顯著，可能與放療對晚期腫瘤的局部控制能力有限有關(guān)。這一結(jié)果對臨床實踐具有指導意義：對于高分化腫瘤，即使臨床分期較晚，聯(lián)合治療仍可能獲得較好療效；而對于低分化或晚期腫瘤，應優(yōu)先考慮更強的治療強度（如聯(lián)合治療或根治性手術(shù)）。

4.3治療策略的優(yōu)化方向

本研究支持放療聯(lián)合化療作為中晚期OSCC的標準治療方案，但同時也提示需關(guān)注治療相關(guān)毒副作用?？谇火つぱ资欠呕熥畛Ｒ姷牟涣挤磻瑖乐卣呖蓪е轮委熤袛?。近年來，調(diào)強放療（IMRT）和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（VMAT）等先進技術(shù)可顯著提高靶區(qū)適形度，降低周圍結(jié)構(gòu)受量，有望進一步改善療效和安全性。此外，新型放療增敏劑（如帕納替尼）和免疫檢查點抑制劑（如納武利尤單抗）的應用可能提高放療敏感性，降低放化療劑量需求。在手術(shù)方面，保肢手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療是可行的選擇，但需嚴格把握適應癥。一項前瞻性研究顯示，對于T1-T2期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌，保肢手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的5年生存率可達82%，與根治性手術(shù)相當。未來可探索基于分子標志物的個體化治療策略，例如，HPV陽性口咽癌對放化療更敏感，可考慮降低放療劑量；而對于p16陰性、TP53突變的腫瘤，則可能從免疫治療中獲益。此外，早期篩查和危險因素干預對降低OSCC發(fā)病率和改善預后至關(guān)重要。研究表明，通過戒煙、戒酒和口腔衛(wèi)生干預，可降低30%-50%的OSCC風險。因此，加強公眾健康教育，提高高危人群的就診率，是預防OSCC的重要措施。

4.4研究局限性

本研究存在以下局限性：1）回顧性研究設(shè)計可能存在選擇偏倚和信息缺失；2）樣本量相對較小，特別是HPV陽性患者比例較低，可能影響統(tǒng)計效力；3）缺乏影像學評估和分子標志物檢測，無法進一步探討腫瘤異質(zhì)性對預后的影響；4）未進行多中心研究，可能存在地域差異。未來研究可采用前瞻性設(shè)計，擴大樣本量，結(jié)合影像組學和分子標志物分析，探索更精準的預后預測模型和個體化治療策略。

5.結(jié)論

本研究證實，病理分級、臨床分期、治療方式、腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響OSCC患者生存率的獨立危險因素。放療聯(lián)合化療可提高中晚期患者生存率，而保肢手術(shù)與根治性手術(shù)的選擇需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡。HPV陽性狀態(tài)可能改善預后，但對其他亞組影響尚不明確。未來需進一步優(yōu)化治療策略，加強早期篩查和危險因素干預，以改善OSCC患者的整體治療效果。

六.結(jié)論與展望

1.研究結(jié)論總結(jié)

本研究通過對120例口腔鱗狀細胞癌（OSCC）患者的臨床病理資料進行回顧性分析，系統(tǒng)評估了影響患者生存率的關(guān)鍵因素，并探討了不同治療策略的療效差異。主要研究結(jié)論如下：

首先，病理分級是影響OSCC預后的獨立因素。高分化鱗狀細胞癌患者具有顯著優(yōu)于中低分化癌患者的生存率。在多因素Cox回歸分析中，病理分級是獨立預測患者死亡風險的指標，其中低分化癌患者的死亡風險是高分化癌的4.17倍（95%CI:1.89-9.23,P<0.001），中分化癌患者的死亡風險是高分化癌的2.35倍（95%CI:1.21-4.58,P=0.011）。這一發(fā)現(xiàn)與既往研究一致，證實了腫瘤細胞的分化程度與其侵襲性、轉(zhuǎn)移潛能及對治療的反應性密切相關(guān)。高分化癌通常具有較完整的角化珠形成和上皮內(nèi)瘤變結(jié)構(gòu)，生長速度較慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，預后相對較好；而低分化癌則表現(xiàn)為細胞異型性顯著、核分裂象多見、角化不全或缺失，常表現(xiàn)為侵襲性生長和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較差。這一結(jié)論提示，在臨床診治過程中，準確評估腫瘤的病理分級對于判斷患者預后和制定治療方案具有重要意義。

其次，臨床分期是影響OSCC預后的另一個獨立因素。隨著臨床分期的升高，患者的生存率呈現(xiàn)顯著下降趨勢。在多因素分析中，III期和IV期患者死亡風險分別是I期患者的2.89倍（95%CI:1.45-5.79,P=0.002）和4.71倍（95%CI:2.18-10.16,P<0.001）。這一發(fā)現(xiàn)再次證實了腫瘤的局部浸潤范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是預后的重要預測指標。早期（I-II期）OSCC患者通常局限于原發(fā)部位，未累及淋巴結(jié)或僅累及鄰近淋巴結(jié)，治療相對容易，預后較好；而晚期（III-IV期）OSCC患者則表現(xiàn)為腫瘤體積較大、浸潤深度較深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較廣，甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，治療難度增加，預后較差。這一結(jié)論提示，加強OSCC的早期篩查和早期診斷對于改善患者預后至關(guān)重要。

再次，治療方式對OSCC患者的生存率具有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，放療聯(lián)合化療組的生存率顯著高于單純放療組和單純手術(shù)組。在多因素分析中，單純手術(shù)組和單純放療組的死亡風險分別是放療聯(lián)合化療組的2.01倍（95%CI:1.03-3.93,P=0.041）和1.68倍（95%CI:0.86-3.29,P=0.122），盡管單純放療組未達到統(tǒng)計學差異，但趨勢上仍顯示聯(lián)合治療的優(yōu)越性。這一發(fā)現(xiàn)與既往多項研究結(jié)論一致，證實了綜合治療是提高中晚期OSCC療效的關(guān)鍵策略。放療聯(lián)合化療可通過不同治療方式的協(xié)同作用，提高局部控制率，降低復發(fā)風險，從而改善患者生存率。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組的不良反應發(fā)生率較高，尤其是口腔黏膜炎，嚴重程度也相對較重。這一發(fā)現(xiàn)提示，在臨床實踐中，需在保證療效的同時，關(guān)注治療相關(guān)毒副作用，采取有效的支持治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

此外，腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)也是影響OSCC預后的獨立危險因素。在多因素分析中，T3和T4期腫瘤患者的死亡風險分別是T1期患者的2.43倍（95%CI:1.22-4.85,P=0.012）和3.81倍（95%CI:1.79-8.13,P<0.001），N1、N2和N3期患者死亡風險分別是N0期患者的1.92倍（95%CI:0.98-3.76,P=0.053）、2.55倍（95%CI:1.29-5.04,P=0.007）和3.42倍（95%CI:1.59-7.35,P=0.002）。這一發(fā)現(xiàn)再次證實了腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是預后的重要預測指標。腫瘤體積較大、浸潤深度較深的患者，其局部控制難度增加，復發(fā)風險和轉(zhuǎn)移風險也相應增高，預后較差；而伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其預后也顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。這一結(jié)論提示，在臨床診治過程中，準確評估腫瘤的大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對于判斷患者預后和制定治療方案具有重要意義。

最后，HPV狀態(tài)、吸煙史和飲酒史雖然與OSCC的發(fā)病風險密切相關(guān)，但在本研究的多因素分析中并未成為影響患者生存率的獨立危險因素。這可能與樣本量限制、隨訪時間較短以及HPV陽性患者比例較低有關(guān)。既往研究已證實，HPV陽性口咽癌較非HPV陽性患者預后更好，這與HPV陽性口咽癌中TP53通路異常激活相對較晚、對放化療更敏感的機制相符。然而，在本研究中，HPV陽性組患者的生存率雖然高于HPV陰性組，但未達到統(tǒng)計學差異（HR=0.58,95%CI:0.29-1.17,P=0.124）。這一發(fā)現(xiàn)提示，HPV狀態(tài)可能對部分OSCC亞組的預后具有重要影響，但在本研究樣本量和隨訪時間條件下，其作用尚不明確。吸煙史和飲酒史作為已知的危險因素，其與患者生存率未達到統(tǒng)計學差異，可能與這些因素與其他預后因素的交互作用有關(guān)，或者在本研究樣本中，這些因素對預后的影響被其他更強的影響因素所掩蓋。這一結(jié)論提示，在臨床實踐中，雖然應積極干預HPV感染、戒煙和限酒等危險因素以降低OSCC發(fā)病風險，但在判斷患者預后時，需綜合考慮多種因素，并進行更深入的研究以明確這些因素的具體作用機制。

2.研究建議

基于本研究結(jié)果，提出以下建議：

首先，加強OSCC的早期篩查和早期診斷。OSCC的早期癥狀包括口腔黏膜白斑、紅斑、潰瘍等，這些癥狀往往被患者忽視或誤認為是普通口腔疾病。因此，應加強對高危人群（如長期吸煙、飲酒、嚼檳榔者）的健康教育，提高其就診意識。同時，臨床醫(yī)生應提高對OSCC早期癥狀的識別能力，并采用影像學檢查（如CT、MRI）和病理活檢等方法進行確診。早期診斷和早期治療是改善OSCC患者預后的關(guān)鍵。

其次，優(yōu)化OSCC的綜合治療方案。本研究證實，放療聯(lián)合化療可顯著提高中晚期OSCC患者的生存率。因此，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的綜合治療方案。對于早期患者，可考慮根治性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放療；對于晚期患者，可考慮新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)，或者單純放化療。同時，應關(guān)注治療相關(guān)毒副作用，采取有效的支持治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

再次，加強OSCC的基礎(chǔ)研究。OSCC的發(fā)生發(fā)展機制復雜，涉及遺傳易感性、環(huán)境暴露、生活習慣及免疫系統(tǒng)狀態(tài)等多重因素。未來需進一步深入研究OSCC的分子機制，探索新的治療靶點，開發(fā)更有效的靶向藥物和免疫治療藥物。同時，應加強對OSCC預后預測模型的構(gòu)建，以更精準地預測患者預后，指導臨床治療。

最后，加強OSCC的健康教育和預防。OSCC是可以通過改變生活方式進行預防的疾病。因此，應加強對公眾的健康教育，普及OSCC的防治知識，提高高危人群的就診意識。同時，應積極推廣戒煙、戒酒、不嚼檳榔等健康生活方式，以降低OSCC發(fā)病風險。

3.研究展望

未來OSCC的研究將朝著以下方向發(fā)展：

首先，個體化治療將成為OSCC治療的重要方向。隨著分子生物學技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對OSCC的分子機制有了更深入的了解。未來，將根據(jù)患者的基因突變、蛋白表達等分子特征，制定個體化的治療方案。例如，對于p16陽性、TP53突變的患者，可考慮優(yōu)先選擇免疫治療；對于EGFR突變的患者，可考慮優(yōu)先選擇EGFR抑制劑。

其次，免疫治療將成為OSCC治療的重要手段。近年來，免疫治療在OSCC治療中取得了顯著進展。PD-1/PD-L1抑制劑在OSCC治療中展現(xiàn)出良好的療效，已成為晚期OSCC患者的重要治療選擇。未來，將進一步提高免疫治療的療效，減少其毒副作用，并探索更有效的免疫治療聯(lián)合治療方案。

再次，影像組學和液體活檢將成為OSCC預后預測和療效評估的重要工具。影像組學通過分析醫(yī)學影像數(shù)據(jù)，提取腫瘤的形態(tài)學特征，可用于預測患者預后和療效。液體活檢通過檢測血液、尿液等體液中的腫瘤相關(guān)分子，可用于早期診斷、療效評估和復發(fā)監(jiān)測。未來，這些技術(shù)將成為OSCC診療的重要工具。

最后，多中心、大樣本的臨床研究將為OSCC的防治提供更可靠的證據(jù)。未來，將開展更多多中心、大樣本的臨床研究，以驗證新治療方案的療效和安全性，為OSCC的防治提供更可靠的證據(jù)。同時，將加強國際合作，共同推進OSCC的基礎(chǔ)研究和臨床研究。

4.總結(jié)

本研究通過對120例口腔鱗狀細胞癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，系統(tǒng)評估了影響患者生存率的關(guān)鍵因素，并探討了不同治療策略的療效差異。研究結(jié)果表明，病理分級、臨床分期、治療方式、腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是影響OSCC預后的獨立危險因素。放療聯(lián)合化療可提高中晚期患者生存率，而保肢手術(shù)與根治性手術(shù)的選擇需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡。HPV陽性狀態(tài)可能改善預后，但對其他亞組影響尚不明確。本研究結(jié)果為OSCC的臨床診治提供了循證醫(yī)學依據(jù)，提示早期診斷、規(guī)范綜合治療及危險因素干預對改善患者預后具有重要意義。未來需進一步優(yōu)化治療策略，加強早期篩查和危險因素干預，以改善OSCC患者的整體治療效果。

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八.致謝

本研究的順利完成離不開眾多研究者、臨床醫(yī)生、患者以及機構(gòu)的支持與幫助，在此謹致以最誠摯的謝意。首先，本研究基于本院口腔頜面外科2018年至2023年的臨床隨訪數(shù)據(jù)，通過回顧性分析方法探討了影響口腔鱗狀細胞癌（OSCC）患者預后的關(guān)鍵因素，研究結(jié)果為臨床診治提供了循證醫(yī)學依據(jù)。在此，我們衷心感謝所有參與本研究的患者，他們積極配合臨床資料收集和隨訪，為研究結(jié)果的準確性和可靠性提供了堅實的基礎(chǔ)。同時，我們也感謝所有參與病例診斷和治療的醫(yī)護人員，他們精湛的醫(yī)術(shù)和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度是本研究得以開展的重要保障。