輸血反應(yīng)教學(xué)課件第一章：輸血基礎(chǔ)知識概述血液與輸血簡介人體平均血量約5升，占體重的8%。血液是維持人體生命活動的重要組成部分，擔(dān)負(fù)著運輸氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和免疫防御等多重功能。血型系統(tǒng)及其重要性1ABO血型系統(tǒng)人類血液按抗原分為A、B、AB、O四型，其中O型為"萬能供者"（僅限紅細(xì)胞輸注），AB型為"萬能接受者"。每個人體內(nèi)都有與自身血型相對應(yīng)的自然抗體。2Rh系統(tǒng)D抗原存在與否決定Rh陽性或陰性。Rh陰性患者若接受Rh陽性血液可能產(chǎn)生抗-D抗體，導(dǎo)致后續(xù)輸血發(fā)生溶血反應(yīng)。中國人群中Rh陰性比例約為0.3%。3輸血不兼容風(fēng)險不同血型間輸血不兼容可致嚴(yán)重反應(yīng)，尤其是ABO不合輸血會引發(fā)急性溶血反應(yīng)，可能導(dǎo)致腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至死亡。血液成分及其臨床應(yīng)用主要血液成分全血：適用于急性大量失血紅細(xì)胞：用于各種貧血、失血血漿：補充凝血因子、蛋白質(zhì)血小板：治療血小板減少及功能障礙冷沉淀：含高濃度纖維蛋白原輸血前的準(zhǔn)備與檢測患者身份確認(rèn)嚴(yán)格核對患者姓名、住院號及血型信息，確保"三查七對"。這是防止ABO不合輸血最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。交叉配血與抗體篩查通過體外實驗檢測受血者血清與供血者紅細(xì)胞是否相容，篩查不規(guī)則抗體，避免潛在溶血風(fēng)險。生命體征監(jiān)測記錄輸血前基礎(chǔ)生命體征，包括體溫、脈搏、血壓和呼吸，為識別輸血反應(yīng)提供基線數(shù)據(jù)。第二章：輸血反應(yīng)的分類與概述輸血反應(yīng)的定義與分類按發(fā)生時間分類急性反應(yīng)：輸血過程中或24小時內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性反應(yīng)：輸血24小時后發(fā)生，可延至數(shù)周按機制分類免疫性反應(yīng)：由抗原-抗體反應(yīng)引起非免疫性反應(yīng)：由物理、化學(xué)因素或感染等引起按嚴(yán)重程度分類輕度：臨床癥狀輕微，無需特殊處理中度：需要醫(yī)療干預(yù)但無生命危險重度：可能危及生命，需立即處理致死性：導(dǎo)致患者死亡12種主要輸血反應(yīng)一覽1急性溶血反應(yīng)(AHTR)輸血中或24小時內(nèi)發(fā)生的紅細(xì)胞破壞2遲發(fā)性溶血反應(yīng)(DHTR)輸血后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生的紅細(xì)胞破壞3發(fā)熱性非溶血反應(yīng)(FNHTR)體溫升高≥1℃，無溶血證據(jù)1輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)非心源性肺水腫，輸血后6小時內(nèi)發(fā)生2輸血相關(guān)循環(huán)負(fù)荷過載(TACO)心源性肺水腫，液體超負(fù)荷所致3過敏反應(yīng)從輕度蕁麻疹到嚴(yán)重過敏性休克1低血壓反應(yīng)輸血相關(guān)低血壓，常與ACE抑制劑相關(guān)2輸血相關(guān)感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲等病原體傳播3移植物抗宿主病(TA-GVHD)供者淋巴細(xì)胞攻擊受者組織輸血反應(yīng)分類流程圖上圖展示了12種主要輸血反應(yīng)的分類及其臨床表現(xiàn)。急性反應(yīng)中，溶血反應(yīng)、TRALI和過敏反應(yīng)最為危險，可能危及生命；而遲發(fā)反應(yīng)中，遲發(fā)性溶血反應(yīng)和輸血相關(guān)感染較為常見。第三章：急性溶血反應(yīng)（AHTR）急性溶血反應(yīng)的病理機制抗原-抗體反應(yīng)受血者血清中的抗體與供血者紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補體系統(tǒng)紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞膜被破壞，釋放血紅蛋白至血漿中，引起血紅蛋白尿炎癥反應(yīng)釋放炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)多器官損傷腎臟、肺、肝、腦等器官功能損傷，重者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)急性溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與診斷要點臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)：常見的首發(fā)癥狀胸痛、腰痛：溶血產(chǎn)物刺激所致惡心、嘔吐：自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)血尿：血紅蛋白尿，深茶色低血壓、休克：嚴(yán)重病例可迅速發(fā)展少尿或無尿：急性腎功能衰竭表現(xiàn)診斷要點血紅蛋白尿：尿液呈紅色或棕色血漿變色：離心后呈粉紅色至醬紅色直接抗人球蛋白試驗(DAT)陽性生化指標(biāo)異常：LDH升高、肝酶升高血型復(fù)檢：發(fā)現(xiàn)血型鑒定或交叉配血錯誤DIC表現(xiàn)：凝血功能異常，多器官功能衰竭急性溶血反應(yīng)的處理原則1立即停止輸血首要措施，保留靜脈通路，輸注生理鹽水維持靜脈通暢2采集標(biāo)本保留血袋及輸血裝置，采集患者血標(biāo)本復(fù)查血型、交叉配血、直接抗人球蛋白試驗3循環(huán)支持積極補充液體(生理鹽水)，維持尿量>100ml/h，必要時使用血管活性藥物4腎功能保護(hù)利尿劑(速尿20-40mg靜脈注射)，堿化尿液(碳酸氫鈉)減少血紅蛋白對腎小管的損傷5監(jiān)測與支持治療嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、凝血功能、電解質(zhì)平衡，必要時進(jìn)行血液凈化治療第四章：輸血相關(guān)循環(huán)負(fù)荷過載（TACO）TACO的定義與流行病學(xué)定義TACO是指輸血期間或輸血后24小時內(nèi)出現(xiàn)的心源性肺水腫和呼吸困難，由輸血引起的循環(huán)容量超負(fù)荷所致。流行病學(xué)發(fā)生率：約1-8%，實際可能更高（報告不足）高危人群：老年人、兒童、心功能不全患者低體重患者（＜50kg）風(fēng)險增加是輸血相關(guān)死亡的主要原因之一危險因素包括：年齡＞70歲心力衰竭史腎功能不全正壓通氣TACO的臨床表現(xiàn)與診斷呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促咳嗽，可有粉紅色泡沫痰肺部可聞及濕啰音氧合指數(shù)下降，低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)血壓升高（區(qū)別于TRALI）心動過速頸靜脈怒張三尖瓣區(qū)可聞及舒張期奔馬律影像學(xué)表現(xiàn)胸片：肺水腫表現(xiàn)肺血管陰影增強心影擴大KerleyB線胸腔積液實驗室檢查B型鈉尿肽(BNP)升高＞1.5倍中心靜脈壓升高肺動脈楔壓升高超聲：左室充盈壓升高TACO的預(yù)防與管理預(yù)防措施控制輸注速度：高?；颊邞?yīng)慢速輸注，如1-2ml/kg/h分次輸血：單次輸注不超過1單位，間隔至少4小時預(yù)防性利尿：高?；颊呖煽紤]在輸血前或輸血期間使用利尿劑體重調(diào)整：根據(jù)體重調(diào)整輸血量，低體重患者應(yīng)減量分離成分：考慮使用洗滌紅細(xì)胞以減少輸注容量監(jiān)測體液平衡：嚴(yán)密記錄24小時出入量管理原則立即停止輸血半臥位：抬高床頭45°氧療：維持血氧飽和度利尿劑：速尿20-40mg靜脈注射血管擴張劑：硝酸甘油減輕前負(fù)荷嚴(yán)重病例：可能需要無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持第五章：輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）TRALI的病理機制TRALI的發(fā)生主要有兩種機制：免疫性機制（抗體介導(dǎo)）供者血液中的抗-HLA抗體或抗-中性粒細(xì)胞抗體與受血者白細(xì)胞結(jié)合，激活補體系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管中聚集和活化，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和肺水腫。非免疫性機制（兩次打擊理論）TRALI的臨床表現(xiàn)時間特點通常在輸血開始后6小時內(nèi)發(fā)生，多數(shù)在前2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，經(jīng)典表現(xiàn)為輸血期間或輸血后短時間內(nèi)突發(fā)呼吸窘迫呼吸系統(tǒng)急性呼吸窘迫、低氧血癥（PaO?/FiO?≤300mmHg）、咳嗽、發(fā)紺，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)呼吸衰竭影像學(xué)胸片顯示雙肺彌漫性浸潤影，類似ARDS，但無心影擴大（區(qū)別于TACO），通常在24-48小時內(nèi)好轉(zhuǎn)其他表現(xiàn)發(fā)熱（與TACO鑒別要點）血壓正?；蚪档停▍^(qū)別于TACO）無頸靜脈怒張或其他容量負(fù)荷過重表現(xiàn)可伴有白細(xì)胞減少癥高危血液制品含血漿較多的制品風(fēng)險更高全血、血漿、血小板多次妊娠女性供者的血液產(chǎn)品TRALI的診斷與處理診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019國際共識）輸血期間或輸血后6小時內(nèi)新發(fā)急性呼吸窘迫胸片顯示雙肺浸潤影無證據(jù)表明為急性循環(huán)容量超負(fù)荷(TACO)或心源性肺水腫PaO?/FiO?≤300mmHg或SpO?＜90%（室內(nèi)空氣）無其他可解釋的急性肺損傷原因TRALI診斷關(guān)鍵在于排除TACO和其他原因?qū)е碌腁RDS。處理原則立即停止輸血：保留血袋及其附件報告：通知輸血科和血液中心氧療：維持血氧飽和度≥90%呼吸支持：重癥病例需無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣血流動力學(xué)支持：液體復(fù)蘇和血管活性藥物避免過度補液：區(qū)別于TACO的治療糖皮質(zhì)激素：使用存在爭議，非常規(guī)推薦第六章：發(fā)熱性非溶血反應(yīng)（FNHTR）與過敏反應(yīng)FNHTR的特點定義與流行病學(xué)FNHTR是指輸血過程中或輸血后4小時內(nèi)體溫升高≥1°C，且排除其他發(fā)熱原因的輸血反應(yīng)。它是最常見的輸血反應(yīng)，發(fā)生率約為0.5-3%。發(fā)病機制受者抗白細(xì)胞抗體：與供者白細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞因子：儲存過程中積累的IL-1、IL-6、TNF-α等白細(xì)胞活化：釋放致熱原臨床表現(xiàn)發(fā)熱：體溫升高≥1°C寒戰(zhàn)：輕度至重度頭痛：常見不適癥狀惡心：部分患者可出現(xiàn)心動過速：與發(fā)熱相關(guān)診斷排除性診斷，需除外急性溶血反應(yīng)、感染、藥物熱等其他發(fā)熱原因。過敏反應(yīng)的表現(xiàn)與處理輕度過敏反應(yīng)表現(xiàn)為局限性皮疹、瘙癢、輕度蕁麻疹，發(fā)生率約為1-3%。處理包括減慢輸血速度或暫停輸血，給予抗組胺藥如苯海拉明（25-50mg靜脈注射），癥狀緩解后可繼續(xù)輸血。中度過敏反應(yīng)表現(xiàn)為廣泛性蕁麻疹、面部或喉頭水腫、輕度支氣管痙攣。處理需停止輸血，給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg靜脈注射），密切觀察癥狀變化。重度過敏反應(yīng)（過敏性休克）表現(xiàn)為呼吸困難、喉頭水腫、嚴(yán)重支氣管痙攣、低血壓、心律失常，甚至心跳呼吸驟停。緊急處理包括停止輸血，腎上腺素（1:1000溶液0.3-0.5ml肌肉注射），建立靜脈通路，補充液體，必要時使用血管活性藥物和氣管插管。發(fā)病機制主要是受血者對供血中蛋白質(zhì)（如IgA、血漿蛋白）產(chǎn)生的I型超敏反應(yīng)，由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)。預(yù)防措施第七章：遲發(fā)性輸血反應(yīng)及其他罕見反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)與血清學(xué)反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)(DHTR)遲發(fā)性溶血反應(yīng)通常在輸血后3-14天發(fā)生，由二次免疫應(yīng)答引起。主要機制是受血者對供血中次要血型抗原產(chǎn)生的同種免疫記憶反應(yīng)。臨床表現(xiàn)輕度黃疸不明原因的血紅蛋白下降可有輕度發(fā)熱尿色異常（深色）溶血相關(guān)實驗室指標(biāo)異常血清學(xué)反應(yīng)僅有實驗室檢查陽性（抗體篩查轉(zhuǎn)陽），無臨床癥狀。這種情況更為常見，可能是遲發(fā)性溶血反應(yīng)的前期表現(xiàn)。診斷直接抗人球蛋白試驗(DAT)陽性發(fā)現(xiàn)新的紅細(xì)胞同種抗體血清膽紅素、LDH升高血漿游離血紅蛋白升高網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增加輸血相關(guān)感染與移植物抗宿主?。═A-GVHD）輸血相關(guān)病毒感染主要包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、人類T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)等。現(xiàn)代血液篩查技術(shù)已使這些病毒傳播風(fēng)險極低（HBV約1/500,000，HIV約1/1,000,000）。輸血相關(guān)細(xì)菌感染主要見于室溫儲存的血小板，常見病原體包括金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、低血壓等。處理包括立即停止輸血，送血培養(yǎng)，給予廣譜抗生素治療，必要時使用血管活性藥物支持血壓。移植物抗宿主病(TA-GVHD)由輸入的活T淋巴細(xì)胞攻擊受者組織引起，多見于免疫功能低下患者。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹、肝功能異常、腹瀉和全血細(xì)胞減少。發(fā)病潛伏期為4-30天，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)90%。預(yù)防措施是對高危人群（免疫缺陷患者、親屬間輸血等）使用輻照或白細(xì)胞去除的血液制品。輸血反應(yīng)的監(jiān)測與報告01輸血前準(zhǔn)備確認(rèn)患者身份、血型、交叉配血結(jié)果；記錄基礎(chǔ)生命體征；確認(rèn)輸血適應(yīng)癥；向患者解釋可能的不適癥狀并囑其及時報告。02輸血過程監(jiān)測輸血開始15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察（急性反應(yīng)多在此時段發(fā)生）；定期監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸）；觀察輸注部位有無腫脹、疼痛；詢問患者主觀不適。03反應(yīng)識別與報告出現(xiàn)可疑癥狀時立即評估，輕度反應(yīng)可減慢輸血速度并觀察，中重度反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血并報告醫(yī)師；按醫(yī)院規(guī)定流程填寫輸血反應(yīng)報告表；保留血袋及輸血裝置。04后續(xù)管理與預(yù)防分析反應(yīng)原因并記錄在患者病歷；更新患者輸血卡或電子系統(tǒng)中的特殊注意事項；制定后續(xù)輸血預(yù)防方案（如白細(xì)胞去除、預(yù)用藥物等）；對嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部討論并向血液中心和衛(wèi)