醫(yī)院感染控制十大管理制度詳解醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾的健康。為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定以下十大核心管理制度，旨在構(gòu)建全流程、全覆蓋的感染防控體系，保障醫(yī)療安全。一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及三級(jí)管理組織制度（一）制度目的建立健全醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，明確各級(jí)職責(zé)，形成“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”閉環(huán)管理，確保感染防控工作常態(tài)化、規(guī)范化。（二）核心內(nèi)容1.組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)：作為感染防控決策機(jī)構(gòu)，由院長擔(dān)任主任，分管副院長擔(dān)任副主任，成員包括各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門負(fù)責(zé)人及感控專職人員。醫(yī)院感染管理科（感控科）：作為日常執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)感染監(jiān)測、培訓(xùn)、指導(dǎo)及監(jiān)督，下設(shè)專職感控人員（需具備醫(yī)學(xué)背景，經(jīng)省級(jí)以上感控培訓(xùn)合格）。科室感染管理小組：由科室主任、護(hù)士長及1-2名骨干醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)科室層面的感染防控工作。2.職責(zé)劃分委員會(huì)：制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及流程；審議感控科工作報(bào)告；協(xié)調(diào)解決感染防控中的重大問題；每季度至少召開1次會(huì)議。感控科：制定年度工作計(jì)劃；開展感染監(jiān)測與培訓(xùn)；處理職業(yè)暴露及感染暴發(fā)事件；向委員會(huì)匯報(bào)工作?？剖腋腥竟芾硇〗M：落實(shí)醫(yī)院感染管理制度；開展科室感染監(jiān)測；組織科室人員每月至少1次培訓(xùn)；及時(shí)上報(bào)感染病例及暴露事件。（三）執(zhí)行要點(diǎn)委員會(huì)會(huì)議需保留完整記錄（涵蓋議題、決策及落實(shí)情況）；感控科專職人員需定期參加省級(jí)以上感控培訓(xùn)（每年至少1次）；科室感染管理小組每月召開工作會(huì)議，記錄內(nèi)容包括問題分析、整改措施及落實(shí)情況。二、消毒與隔離管理制度（一）制度目的通過規(guī)范消毒與隔離操作，切斷病原體傳播途徑，預(yù)防交叉感染，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康。（二）核心內(nèi)容1.區(qū)域劃分與管理清潔區(qū)：包括醫(yī)護(hù)人員辦公室、值班室、更衣室等，需保持環(huán)境整潔，避免污染；潛在污染區(qū)：包括治療室、護(hù)士站、配藥室等，需定期消毒（每日1次），物品擺放規(guī)范；污染區(qū)：包括病房、衛(wèi)生間、污物間等，需強(qiáng)化消毒措施（每日2次），設(shè)置明顯隔離標(biāo)識(shí)（如“污染區(qū)”警示牌）。2.消毒方法選擇物理消毒優(yōu)先：如壓力蒸汽滅菌（用于耐高溫、耐濕物品，如手術(shù)器械）、紫外線消毒（用于空氣及物體表面，如病房空氣）、干熱滅菌（用于不耐濕物品，如玻璃器皿）；化學(xué)消毒補(bǔ)充：如含氯消毒液（用于環(huán)境表面、物品消毒，如病房地面）、碘伏（用于皮膚黏膜消毒，如手術(shù)部位）、戊二醛（用于醫(yī)療器械高水平消毒，如胃鏡）。3.隔離措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，醫(yī)務(wù)人員需佩戴手套、口罩等個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格手衛(wèi)生；針對(duì)性隔離：根據(jù)感染病原體的傳播途徑，采取接觸隔離（如MRSA感染，懸掛藍(lán)色標(biāo)識(shí)）、空氣隔離（如肺結(jié)核，懸掛黃色標(biāo)識(shí)）、飛沫隔離（如流感，懸掛粉色標(biāo)識(shí)），并規(guī)范患者物品使用（專人專用）。4.物品消毒要求醫(yī)療器械：侵入性操作器械（如手術(shù)器械）需達(dá)到滅菌水平；重復(fù)使用的醫(yī)療器械（如胃鏡）需進(jìn)行高水平消毒；環(huán)境表面：病房床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸表面，每日至少清潔消毒1次；污染后及時(shí)消毒；患者用物：體溫計(jì)、血壓計(jì)袖帶等需“一人一用一消毒”，避免交叉使用。（三）執(zhí)行要點(diǎn)感控科每月對(duì)消毒效果進(jìn)行監(jiān)測（如空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、消毒液微生物監(jiān)測），結(jié)果不合格者需立即整改；醫(yī)務(wù)人員需掌握不同區(qū)域的消毒方法及隔離措施，每年至少接受1次專項(xiàng)培訓(xùn)；隔離患者出院后，需對(duì)病房進(jìn)行終末消毒（如空氣消毒、物品擦拭消毒）。三、手衛(wèi)生管理制度（一）制度目的減少醫(yī)務(wù)人員手傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，是最簡單、最有效的感染防控措施。（二）核心內(nèi)容1.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)遵循“兩前三后”原則：接觸患者前；進(jìn)行無菌操作前；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后；接觸血液、體液、分泌物、排泄物后。2.手衛(wèi)生方法流動(dòng)水洗手：當(dāng)手部有明顯污染時(shí)，使用肥皂或洗手液，按照“六步洗手法”（掌心相對(duì)→手指交叉→手背→指縫→拇指→指尖）搓洗至少15秒，用流動(dòng)水沖洗干凈，用干手巾或一次性干手紙擦干；快速手消毒：當(dāng)手部無明顯污染時(shí)，使用含醇類快速手消毒劑（酒精含量≥60%），按照“六步洗手法”搓洗至干燥，無需用水沖洗。3.手衛(wèi)生設(shè)施配備每個(gè)病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域均需設(shè)置洗手池，配備肥皂或洗手液、干手巾或一次性干手紙；重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）需在床頭、治療車旁配備快速手消毒劑；洗手池需保持清潔，無堵塞，水龍頭采用非接觸式（如感應(yīng)式），避免交叉污染。（三）執(zhí)行要點(diǎn)感控科每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（采用現(xiàn)場觀察法），目標(biāo)依從性≥95%；新入職人員需進(jìn)行手衛(wèi)生考核（如“六步洗手法”操作），合格后方可上崗；手衛(wèi)生設(shè)施需定期檢查與維護(hù)，確保肥皂、快速手消毒劑充足，干手用品及時(shí)補(bǔ)充。四、醫(yī)療廢物管理制度（一）制度目的規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置流程，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境，保護(hù)公眾健康。（二）核心內(nèi)容1.醫(yī)療廢物分類感染性廢物：攜帶病原體的廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭）；病理性廢物：病理切片殘?bào)w、手術(shù)切除的組織器官；損傷性廢物：尖銳物品（如注射器針頭、手術(shù)刀片）；藥物性廢物：過期抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物；化學(xué)性廢物：廢消毒劑、廢顯影液。2.收集與包裝感染性廢物：使用黃色醫(yī)療廢物袋，扎口嚴(yán)密，避免泄漏；損傷性廢物：使用耐刺、防滲漏的銳器盒，滿3/4時(shí)封閉；藥物性廢物：使用紅色醫(yī)療廢物袋，單獨(dú)收集；化學(xué)性廢物：使用帶蓋容器，標(biāo)注“化學(xué)性廢物”。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存轉(zhuǎn)運(yùn)：由專人（佩戴手套、口罩、穿工作服）每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線固定（避免經(jīng)過清潔區(qū)）；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需防止廢物泄漏；暫存：醫(yī)療廢物暫存間需遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，設(shè)置防鼠、防蚊、防蠅、防蟑螂設(shè)施；暫存時(shí)間不超過48小時(shí)。4.處置與登記醫(yī)療廢物需交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位（簽訂書面協(xié)議）；建立醫(yī)療廢物登記本，記錄內(nèi)容包括來源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、經(jīng)辦人、處置單位名稱等，登記資料保存至少3年。（三）執(zhí)行要點(diǎn)感控科每月檢查醫(yī)療廢物分類收集情況，確保分類準(zhǔn)確（如銳器盒內(nèi)無生活垃圾）；轉(zhuǎn)運(yùn)人員需接受醫(yī)療廢物處理培訓(xùn)，掌握防護(hù)措施及應(yīng)急處理方法（如廢物泄漏時(shí)的消毒流程）；暫存間需每日消毒（用含氯消毒液擦拭地面及墻面），并記錄消毒情況。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（一）制度目的合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生，降低抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）核心內(nèi)容1.抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用級(jí)：安全性高、療效確切、價(jià)格低廉的抗菌藥物（如青霉素、頭孢氨芐），由住院醫(yī)師及以上職稱人員開具；限制使用級(jí)：安全性較高、療效確切、價(jià)格較高或需嚴(yán)格控制使用的抗菌藥物（如頭孢呋辛、左氧氟沙星），由主治醫(yī)師及以上職稱人員開具；特殊使用級(jí)：安全性較低、療效不確切、價(jià)格昂貴或需嚴(yán)格限制使用的抗菌藥物（如萬古霉素、亞胺培南），由副主任醫(yī)師及以上職稱人員開具，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意。2.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：只有確診為細(xì)菌感染的患者方可使用抗菌藥物（病毒性感染如感冒、流感禁用）；盡早明確病原體：住院患者使用抗菌藥物前需做病原學(xué)檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；合理選擇藥物：根據(jù)病原體種類、感染部位、患者年齡、肝腎功能等因素選擇合適的抗菌藥物（如兒童避免使用喹諾酮類抗菌藥物）；控制使用時(shí)間：手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物需在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥，術(shù)后使用時(shí)間不超過24小時(shí)（特殊情況可延長至48小時(shí)）；治療性使用抗菌藥物需根據(jù)病情及時(shí)停藥（如體溫正常、癥狀消失后3-5天）。3.抗菌藥物使用指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率≤60%；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物率≤30%（清潔手術(shù)）；抗菌藥物聯(lián)合使用率≤30%。（三）執(zhí)行要點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立抗菌藥物管理工作組（由院長擔(dān)任組長，成員包括感控科、藥劑科、臨床科室負(fù)責(zé)人），每月審議抗菌藥物使用情況；感控科每月統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用指標(biāo)（如使用率、聯(lián)合使用率），及時(shí)反饋給科室，督促整改；醫(yī)務(wù)人員需接受抗菌藥物合理使用培訓(xùn)（每年至少1次），考核合格后方可開具抗菌藥物處方。六、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）制度目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，識(shí)別感染暴發(fā)趨勢，為制定感染防控措施提供依據(jù)。（二）核心內(nèi)容1.監(jiān)測類型全面監(jiān)測：對(duì)所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，了解醫(yī)院感染總體情況（如醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布）；目標(biāo)監(jiān)測：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門或環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測（如手術(shù)室的手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU的導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測、新生兒科的新生兒感染監(jiān)測）。2.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染發(fā)生率：指住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的比例（計(jì)算公式：醫(yī)院感染病例數(shù)/住院患者數(shù)×100%）；手術(shù)部位感染率：指手術(shù)患者中發(fā)生手術(shù)部位感染的比例（計(jì)算公式：手術(shù)部位感染病例數(shù)/手術(shù)患者數(shù)×100%）；導(dǎo)管相關(guān)血流感染率：指留置中心靜脈導(dǎo)管的患者中發(fā)生血流感染的比例（計(jì)算公式：導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例數(shù)/導(dǎo)管使用天數(shù)×1000‰）；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率：指留置導(dǎo)尿管的患者中發(fā)生尿路感染的比例（計(jì)算公式：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病例數(shù)/導(dǎo)尿管使用天數(shù)×1000‰）；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎率：指使用呼吸機(jī)的患者中發(fā)生肺炎的比例（計(jì)算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病例數(shù)/呼吸機(jī)使用天數(shù)×1000‰）。3.監(jiān)測方法回顧性調(diào)查：通過查閱病歷、護(hù)理記錄等資料，收集醫(yī)院感染病例；前瞻性調(diào)查：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如手術(shù)患者、ICU患者）進(jìn)行跟蹤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例；目標(biāo)性監(jiān)測：制定監(jiān)測計(jì)劃（如“2024年手術(shù)室手術(shù)部位感染監(jiān)測計(jì)劃”），明確監(jiān)測對(duì)象、指標(biāo)及時(shí)間，定期收集數(shù)據(jù)。（三）執(zhí)行要點(diǎn)感控科每年制定監(jiān)測計(jì)劃，明確監(jiān)測項(xiàng)目（如全面監(jiān)測與目標(biāo)監(jiān)測的具體內(nèi)容）；監(jiān)測人員需接受醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)（每半年1次），掌握數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析方法（如Excel表格統(tǒng)計(jì)、SPSS軟件分析）；監(jiān)測結(jié)果需每月反饋給科室（如“ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染率月度報(bào)告”），科室針對(duì)問題制定整改措施（如加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)）。七、重點(diǎn)部門/環(huán)節(jié)感染管理制度（一）制度目的加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)部門/環(huán)節(jié)的感染控制，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者安全。（二）核心內(nèi)容1.重點(diǎn)部門手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，控制手術(shù)間人數(shù)（每間不超過8人），定期進(jìn)行空氣凈化（如層流手術(shù)室每日空氣消毒），手術(shù)器械需達(dá)到滅菌水平（壓力蒸汽滅菌）；ICU：限制探視（每日探視時(shí)間不超過1小時(shí)），探視人員需穿隔離衣、戴口罩，定期更換呼吸機(jī)管道（每7天1次），加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理（如中心靜脈導(dǎo)管每日消毒穿刺部位）；新生兒科：實(shí)行母嬰同室，避免交叉感染，新生兒用物（如奶瓶、奶嘴）需“一人一用一消毒”，工作人員接觸新生兒前需嚴(yán)格手衛(wèi)生；血液透析室：透析器需一次性使用（特殊情況可復(fù)用，但需符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》），透析機(jī)每次使用后需消毒（用含氯消毒液擦拭），患者透析前需做乙肝、丙肝、艾滋病等檢查；消毒供應(yīng)中心：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌物品需標(biāo)注滅菌日期、失效日期，定期進(jìn)行生物監(jiān)測（每周1次，使用嗜熱脂肪桿菌芽孢）。2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)手術(shù)：手術(shù)前需清潔皮膚（用碘伏消毒），手術(shù)中需保持無菌區(qū)域（如手術(shù)巾覆蓋范圍），手術(shù)后需定期更換敷料（如術(shù)后第1天、第3天、第5天）；侵入性操作：如中心靜脈導(dǎo)管置入、導(dǎo)尿管插入，需嚴(yán)格無菌技術(shù)（如戴無菌手套、鋪無菌巾），操作后需定期檢查穿刺部位（如有無紅腫、滲液）；輸液輸血：輸液器、輸血器需一次性使用，輸液前需核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、藥品名稱），輸血前需做交叉配血試驗(yàn)（ABO血型及Rh血型）；抗菌藥物使用：嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)證，避免濫用（如病毒性感染禁用抗菌藥物）。（三）執(zhí)行要點(diǎn)感控科每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行檢查（如手術(shù)室的空氣培養(yǎng)、消毒供應(yīng)中心的生物監(jiān)測），確保符合規(guī)范（如手術(shù)室空氣培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)≤10CFU/m3）；重點(diǎn)部門工作人員需接受專項(xiàng)培訓(xùn)（如手術(shù)室護(hù)士的無菌技術(shù)培訓(xùn)、ICU護(hù)士的導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)），考核合格后方可上崗；重點(diǎn)環(huán)節(jié)需制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（如“中心靜脈導(dǎo)管置入流程”“導(dǎo)尿管護(hù)理流程”），并定期檢查流程落實(shí)情況（如現(xiàn)場觀察護(hù)士操作）。八、職業(yè)暴露防護(hù)與處理制度（一）制度目的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受職業(yè)暴露傷害，降低職業(yè)暴露相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）核心內(nèi)容1.職業(yè)暴露類型銳器傷：被注射器針頭、手術(shù)刀片等尖銳物品刺傷；血液體液暴露：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物（如濺到眼睛、口腔或皮膚破損處）；呼吸道暴露：接觸傳染性呼吸道病原體（如肺結(jié)核患者的飛沫）。2.防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，醫(yī)務(wù)人員需佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等個(gè)人防護(hù)用品；銳器安全操作：使用銳器時(shí)需小心（如持注射器時(shí)避免針頭朝向自己），銳器使用后需立即放入銳器盒（避免回套針帽）；呼吸道防護(hù)：接觸傳染性呼吸道患者時(shí)，需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（如N95口罩），并保持社交距離（至少1米）。3.暴露后處理流程銳器傷：立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓（擠出傷口內(nèi)的血液），用流動(dòng)水沖洗傷口5-10分鐘，用碘伏或酒精消毒傷口，及時(shí)報(bào)告感控科；血液體液暴露：立即用流動(dòng)水沖洗接觸部位（如眼睛用生理鹽水沖洗），用肥皂清洗皮膚，及時(shí)報(bào)告感控科；呼吸道暴露：立即脫離現(xiàn)場（到通風(fēng)處），用肥皂洗手，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，及時(shí)報(bào)告感控科。4.暴露后隨訪感控科需對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行評(píng)估（如暴露源的病原體檢測結(jié)果），根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施（如乙肝暴露后注射乙肝免疫球蛋白，艾滋病暴露后服用阻斷藥）；定期隨訪（如乙肝暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查乙肝表面抗原；艾滋病暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月檢查艾滋病抗體），了解感染情況。（三）執(zhí)行要點(diǎn)醫(yī)院需建立職業(yè)暴露登記本（紙質(zhì)或電子），記錄內(nèi)容包括暴露時(shí)間、地點(diǎn)、類型、暴露源、處理措施、隨訪情況等；感控科需制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案（如《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案》），定期組織演練（每年至少1次，模擬銳器傷、血液體液暴露等場景）；醫(yī)務(wù)人員需接受職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)（每季度1次），掌握防護(hù)措施及應(yīng)急處理方法（如“銳器傷處理流程”）。九、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度（一）制度目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，采取控制措施，防止感染擴(kuò)散。（二）核心內(nèi)容1.報(bào)告范圍住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（包括在醫(yī)院內(nèi)發(fā)病或出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的，如術(shù)后3天發(fā)生手術(shù)部位感染）；醫(yī)務(wù)人員在工作中獲得的感染（如職業(yè)暴露后感染乙肝）。2.報(bào)告時(shí)限臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，需在24小時(shí)內(nèi)通過電子病歷系統(tǒng)（如“醫(yī)院感染病例報(bào)告模塊”）或書面形式（如“醫(yī)院感染病例報(bào)告表”）上報(bào)感控科；感控科收到報(bào)告后，需在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核（如查看病歷、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果），確認(rèn)是否為醫(yī)院感染病例（依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）。3.報(bào)告內(nèi)容患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室；感染情況：感染部位（如肺部、手術(shù)部位、泌尿道）、感染日期（如2024年5月10日）、癥狀體征（如發(fā)熱、咳嗽、傷口紅腫）；病原體檢測：標(biāo)本類型（如痰、血、尿）、病原體名稱（如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）、藥敏結(jié)果（如對(duì)青霉素敏感、對(duì)頭孢呋辛耐藥）；危險(xiǎn)因素：如侵入性操作（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)）、抗菌藥物使用情況（如使用頭孢曲松3天）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫抑制）。4.漏報(bào)處理感控科每月進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查（通過查閱病歷、護(hù)理記錄等資料），漏報(bào)率需≤10%（計(jì)算公式：漏報(bào)病例數(shù)/（報(bào)告病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)）×100%）；對(duì)漏報(bào)的科室及醫(yī)生，需進(jìn)行批評(píng)教育（如科室會(huì)議上通報(bào)），并督促整改；漏報(bào)率超過10%的科室，需扣減績效考核分?jǐn)?shù)（如扣減當(dāng)月科室獎(jiǎng)金的5%）。（三）執(zhí)行要點(diǎn)臨床醫(yī)生需掌握醫(yī)院感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》），避免誤報(bào)（如將病毒性感冒誤報(bào)為醫(yī)院感染）或漏報(bào)（如將術(shù)后手術(shù)部位感染漏報(bào)）；感控科需定期對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染病例報(bào)告培訓(xùn)（每半年1次），講解報(bào)告范圍、時(shí)限及內(nèi)容（如“醫(yī)院感染病例報(bào)告流程”）；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置醫(yī)院感染病例報(bào)告模塊，方便醫(yī)生上報(bào)（如點(diǎn)擊“醫(yī)院感染病例”按鈕，填寫患者信息、感染情況等），感控科可實(shí)時(shí)查看報(bào)告情況（如“醫(yī)院感染病例報(bào)告匯總表”）。十、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度（一）制度目的及時(shí)控制醫(yī)院感染暴發(fā)，防止感染擴(kuò)散，保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員健康。（二）核心內(nèi)容1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義短時(shí)間內(nèi)（通常為1周內(nèi)）發(fā)生3例或以上同種同源感染病例（如均為MRSA感染，通過病原體同源性分析確認(rèn)）；或發(fā)生1例傳染性強(qiáng)、病死率高的感染病例（如霍亂、鼠疫）。2.報(bào)告時(shí)限科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)后，需立即報(bào)告感控科（30分鐘內(nèi)，如電話報(bào)告）；感控科需立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)（1小時(shí)內(nèi)，如書面報(bào)告）；醫(yī)院感染管理委員會(huì)需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門（如市衛(wèi)健委）和疾病預(yù)防控制中心（如市疾控中心）。3.處置流程啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：醫(yī)院感染管理委員會(huì)立即啟動(dòng)《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急