公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理規(guī)章第一章總則第一條制定目的為加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范醫(yī)療安全事件發(fā)生，保障患者生命安全及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本規(guī)章。第二條制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）《醫(yī)療安全管理規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第三條適用范圍本規(guī)章適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師、實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員等），覆蓋醫(yī)療活動(dòng)全流程（包括門診、住院、手術(shù)、急救、康復(fù)等環(huán)節(jié)）。第四條基本原則1.患者至上：以患者生命安全為首要目標(biāo)，優(yōu)先保障患者權(quán)益；2.預(yù)防為主：強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，注重事前預(yù)防與過程管理；3.全程管控：覆蓋醫(yī)療活動(dòng)全鏈條，從患者接診到出院隨訪均納入安全管理；4.責(zé)任到人：明確各級各類人員職責(zé)，實(shí)行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”“誰操作、誰負(fù)責(zé)”；5.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，杜絕違規(guī)操作。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療安全管理委員會(huì)設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)（以下簡稱“安委會(huì)”），作為本院醫(yī)療安全管理的決策機(jī)構(gòu)。組成：主任由院長擔(dān)任，副主任由分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感控科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任。職責(zé)：（1）統(tǒng)籌制定醫(yī)療安全管理規(guī)劃、制度及年度目標(biāo)；（2）審議重大醫(yī)療安全事件處置方案及整改措施；（3）監(jiān)督核心制度落實(shí)情況，協(xié)調(diào)解決跨部門醫(yī)療安全問題；（4）每季度召開一次全體會(huì)議（特殊情況可臨時(shí)召開），總結(jié)醫(yī)療安全工作，部署下一步任務(wù)。第六條各部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療安全日常管理，包括醫(yī)療安全事件受理、調(diào)查、處理及信息上報(bào)；組織核心制度落實(shí)情況檢查（每月一次），督促科室整改；協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛處理，指導(dǎo)科室與患者溝通；開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全培訓(xùn)（每年至少兩次）。2.護(hù)理部：制定護(hù)理安全制度及流程（如護(hù)理查對、壓瘡預(yù)防、輸液安全等）；組織護(hù)理質(zhì)量檢查（每月一次），處理護(hù)理不良事件；開展護(hù)理人員安全培訓(xùn)（每年至少兩次），考核護(hù)理操作技能。3.質(zhì)控辦：制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（如手術(shù)并發(fā)癥率、病歷書寫合格率等）；組織醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查（每季度一次），分析質(zhì)量數(shù)據(jù)并提出改進(jìn)建議；參與重大醫(yī)療安全事件調(diào)查，評估事件對醫(yī)療質(zhì)量的影響。4.感控科：制定醫(yī)院感染防控制度（如手衛(wèi)生、消毒隔離、多重耐藥菌管理等）；開展感染監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎等），及時(shí)預(yù)警感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；處理感染相關(guān)醫(yī)療安全事件，指導(dǎo)科室落實(shí)防控措施。5.藥劑科：制定藥品安全管理制度（如藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等）；開展合理用藥監(jiān)測（如抗菌藥物使用強(qiáng)度、靜脈輸液率等），干預(yù)不合理用藥；處理藥品不良反應(yīng)事件，上報(bào)藥品安全信息。6.設(shè)備科：制定醫(yī)療設(shè)備安全管理制度（如設(shè)備采購、維護(hù)、校準(zhǔn)、報(bào)廢等）；定期檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況（每月一次），及時(shí)維修故障設(shè)備；開展設(shè)備操作培訓(xùn)（針對新設(shè)備或操作人員變動(dòng)），考核操作技能。7.臨床科室：科室主任是本科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療安全制度及流程；組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)（每月一次），開展科室安全自查（每周一次）；及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全事件（30分鐘內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科），配合調(diào)查及整改；加強(qiáng)患者溝通，告知診療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。第三章核心醫(yī)療安全制度第七條首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)師對患者的接診、診斷、治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科全過程負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕患者（危急重癥患者需立即搶救）。2.首診醫(yī)師需詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，完善必要輔助檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)檢查等），制定初步診療方案。3.對于疑難病例或需轉(zhuǎn)科的患者，首診醫(yī)師需及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診（30分鐘內(nèi)聯(lián)系會(huì)診醫(yī)師），會(huì)診后如需轉(zhuǎn)科，需填寫《轉(zhuǎn)科記錄》，向患者及家屬說明情況并辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。4.對于需轉(zhuǎn)診的患者，首診醫(yī)師需填寫《轉(zhuǎn)診記錄》，注明轉(zhuǎn)診原因、目的地及注意事項(xiàng)，聯(lián)系接收醫(yī)院并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診。第八條三級查房制度1.住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早、晚各一次），重點(diǎn)查看新入院患者、危重患者、手術(shù)患者及疑難患者，記錄查房情況（包括患者癥狀、體征變化、診療措施調(diào)整等），提出診療意見。2.主治醫(yī)師：每日至少查房1次，重點(diǎn)審核住院醫(yī)師的診療工作（如病歷書寫、輔助檢查申請、用藥方案等），修改病歷，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等），解決疑難問題。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房2次，重點(diǎn)查看危重患者、疑難患者及手術(shù)患者，指導(dǎo)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師制定重大診療方案（如惡性腫瘤化療方案、復(fù)雜手術(shù)方案等），解答患者及家屬疑問。4.查房時(shí)需認(rèn)真聽取患者及家屬意見，做好溝通工作，避免誤解。第九條疑難病例討論制度1.對于以下病例需組織疑難病例討論：（1）診斷不明確（入院3天內(nèi)未明確診斷）；（2）治療效果不佳（經(jīng)規(guī)范治療7天內(nèi)病情無改善）；（3）病情危重（如多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）；（4）罕見病例（本院年內(nèi)未收治過的病例）。2.討論由科室主任主持，邀請相關(guān)科室專家（如內(nèi)科、外科、影像科、病理科等）參加，住院醫(yī)師匯報(bào)病例（包括病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等），主治醫(yī)師提出診療意見，專家發(fā)表意見，最后由科室主任總結(jié)診療方案。3.討論需記錄在病歷中（《疑難病例討論記錄》），包括討論時(shí)間、參加人員、討論內(nèi)容、診療方案等。第十條術(shù)前討論制度1.所有手術(shù)患者均需進(jìn)行術(shù)前討論（急診手術(shù)可簡化流程，但需記錄討論內(nèi)容），重大手術(shù)（如三級、四級手術(shù)）需由科室主任主持，邀請麻醉科、手術(shù)室、相關(guān)科室專家參加。2.討論內(nèi)容包括：（1）患者病情（如基礎(chǔ)疾病、全身狀況等）；（2）手術(shù)指征（是否符合手術(shù)條件）；（3）手術(shù)方式（如開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)等）；（4）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、器官損傷等）；（5）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防（如切口感染、深靜脈血栓等）。3.討論需記錄在病歷中（《術(shù)前討論記錄》），包括討論時(shí)間、參加人員、討論內(nèi)容、手術(shù)方案等。4.術(shù)前需向患者及家屬說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及替代治療方案，簽署《手術(shù)知情同意書》（需患者本人或授權(quán)委托人簽字）。第十一條危急值報(bào)告制度1.危急值是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果異常，可能危及患者生命安全的數(shù)值（如血鉀<3.0mmol/L或>6.0mmol/L、血糖<3.9mmol/L或>16.7mmol/L、心肌梗死標(biāo)志物（肌鈣蛋白）升高、影像學(xué)提示重大異常（如腦出血、主動(dòng)脈夾層等））。2.檢驗(yàn)、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，需立即通知申請醫(yī)師或護(hù)士（10分鐘內(nèi)），同時(shí)記錄通知時(shí)間、接收人員姓名。3.申請醫(yī)師或護(hù)士接到危急值通知后，需立即查看患者情況（5分鐘內(nèi)），采取相應(yīng)處理措施（如補(bǔ)鉀、降糖、止血等），并記錄處理情況（《危急值處理記錄》）。4.危急值報(bào)告需在30分鐘內(nèi)完成（從發(fā)現(xiàn)危急值到處理完畢），特殊情況不得超過1小時(shí)。第十二條查對制度1.三查七對：操作前、操作中、操作后需查對患者床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2.輸血查對：輸血前需查對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、輸血申請單、血袋編號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期、交叉配血結(jié)果（雙人核對）。3.手術(shù)查對：手術(shù)前需查對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式（手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同核對）。4.藥品查對：調(diào)配藥品時(shí)需查對藥名、劑量、濃度、有效期、藥品外觀（如有無沉淀、變色等），發(fā)藥時(shí)需查對患者姓名、藥名、劑量、用法（雙人核對）。第十三條病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不得偽造、篡改或隱瞞病歷內(nèi)容。2.病歷需使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），字跡清晰，不得涂改（如需修改，需用紅筆標(biāo)注修改內(nèi)容、修改時(shí)間及修改人姓名）。3.病歷內(nèi)容包括：（1）住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等）；（2）門診病歷（就診記錄、處方、檢查申請單等）；（3）急診病歷（搶救記錄、留觀記錄等）。4.住院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急診患者需在入院后6小時(shí)內(nèi)完成），急診病歷需在患者就診后立即完成。5.病歷需由經(jīng)治醫(yī)師簽名（實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需由帶教醫(yī)師審核簽名）。第十四條交接班制度1.醫(yī)務(wù)人員需按時(shí)交接班（白班與夜班交接時(shí)間為每日8:00及18:00，特殊科室可調(diào)整），交接內(nèi)容包括：（1）患者病情（如危重患者的生命體征、診療措施、護(hù)理情況等）；（2）醫(yī)療設(shè)備情況（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)行狀態(tài)）；（3）藥品情況（如急救藥品的數(shù)量、有效期）；（4）未完成的工作（如待執(zhí)行的醫(yī)囑、待檢查的項(xiàng)目）。2.交接班需書面交接（填寫《交接班記錄》），注明交接時(shí)間、交接人員姓名、患者情況等。3.對于危重患者、手術(shù)患者、疑難患者，需床頭交接班（由交班醫(yī)師、護(hù)士帶領(lǐng)接班醫(yī)師、護(hù)士到患者床旁，詳細(xì)說明患者情況）。4.交接班時(shí)需認(rèn)真核對，確保交接內(nèi)容準(zhǔn)確無誤（如發(fā)現(xiàn)問題，需及時(shí)向交班人員詢問，避免遺漏）。第十五條醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.開展醫(yī)療技術(shù)需符合國家有關(guān)規(guī)定（如《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》），取得相應(yīng)資質(zhì)（如三級手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批）。2.新開展的醫(yī)療技術(shù)需進(jìn)行可行性論證（包括技術(shù)安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、倫理合理性等），提交《醫(yī)療技術(shù)可行性報(bào)告》（含文獻(xiàn)資料、臨床案例、風(fēng)險(xiǎn)評估等）。3.新開展的醫(yī)療技術(shù)需報(bào)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批（15個(gè)工作日內(nèi)完成審批），經(jīng)批準(zhǔn)后才能開展（需向患者說明技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署《醫(yī)療技術(shù)知情同意書》）。4.開展醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員需具備相應(yīng)資質(zhì)（如手術(shù)醫(yī)師需具備主治醫(yī)師以上職稱，且有3年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)），定期進(jìn)行培訓(xùn)（每年至少一次）及考核（每兩年一次）。第十六條抗菌藥物合理使用制度1.抗菌藥物的使用需遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（如細(xì)菌性感染需使用抗菌藥物，病毒性感染不得使用）。2.抗菌藥物的選用需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果（如肺炎患者需做痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物），避免盲目使用（如經(jīng)驗(yàn)用藥需在48小時(shí)內(nèi)調(diào)整為目標(biāo)用藥）。3.抗菌藥物的分級管理：（1）非限制使用級：由醫(yī)師開具（如青霉素、頭孢氨芐）；（2）限制使用級：由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具（如頭孢呋辛、左氧氟沙星）；（3）特殊使用級：由主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具（如萬古霉素、亞胺培南）。4.抗菌藥物的使用療程需合理（如急性細(xì)菌性咽炎療程為5-7天，肺炎療程為7-10天），避免長期使用（如超過14天需重新評估）。5.定期開展抗菌藥物使用情況監(jiān)測（每季度一次），分析抗菌藥物使用強(qiáng)度、耐藥率等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用方案（如耐藥率超過30%需預(yù)警，超過50%需限制使用）。第四章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.識(shí)別途徑：（1）日常檢查：通過醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等部門的日常檢查，發(fā)現(xiàn)制度落實(shí)不到位的問題（如未執(zhí)行三級查房、未填寫病歷）；（2）不良事件上報(bào)：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件（如輸液反應(yīng)、手術(shù)切口感染、藥物不良反應(yīng)等），使用《醫(yī)療不良事件上報(bào)表》（匿名或?qū)嵜?；?）患者投訴：通過患者投訴箱、投訴電話、微信公眾號(hào)等途徑，收集患者對醫(yī)療服務(wù)的意見（如服務(wù)態(tài)度差、診療效果不佳）；（4）醫(yī)療糾紛：通過醫(yī)療糾紛處理，分析糾紛原因（如溝通不暢、違規(guī)操作）。2.重點(diǎn)識(shí)別環(huán)節(jié)：（1）高風(fēng)險(xiǎn)科室：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科等；（2）高風(fēng)險(xiǎn)操作：手術(shù)、輸血、輸液、介入治療、化療等；（3）高風(fēng)險(xiǎn)患者：老年人、兒童、孕婦、危重患者、有基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、高血壓）的患者。第十八條風(fēng)險(xiǎn)評估1.建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估體系，采用定性（如專家判斷）與定量（如風(fēng)險(xiǎn)評分）相結(jié)合的方法，對識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。2.風(fēng)險(xiǎn)等級劃分：（1）高風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害（如手術(shù)中血管損傷導(dǎo)致大出血、輸錯(cuò)血導(dǎo)致溶血反應(yīng)）；（2）中風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致患者中度傷害（如輸液反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)熱、手術(shù)切口感染導(dǎo)致延遲愈合）；（3）低風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致患者輕度傷害或無傷害（如病歷書寫錯(cuò)誤、藥品發(fā)放延遲）。3.評估頻率：高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)每季度評估一次，中風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)每半年評估一次，低風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)每年評估一次（如遇重大變化，需及時(shí)調(diào)整評估頻率）。第十九條風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)1.干預(yù)原則：針對不同等級的風(fēng)險(xiǎn)，采取不同的干預(yù)措施：（1）高風(fēng)險(xiǎn)：立即采取措施，消除風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)中血管損傷需立即止血、輸錯(cuò)血需立即停止輸血并進(jìn)行搶救）；（2）中風(fēng)險(xiǎn)：制定計(jì)劃，逐步消除風(fēng)險(xiǎn)（如輸液反應(yīng)需加強(qiáng)輸液管理、手術(shù)切口感染需加強(qiáng)無菌操作）；（3）低風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)監(jiān)控，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生（如病歷書寫錯(cuò)誤需加強(qiáng)病歷審核、藥品發(fā)放延遲需優(yōu)化流程）。2.干預(yù)措施：（1）完善制度：針對制度漏洞，修訂或制定新制度（如針對輸錯(cuò)血問題，完善輸血查對制度）；（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：針對人員能力不足，開展培訓(xùn)（如針對手術(shù)切口感染問題，開展無菌操作培訓(xùn)）；（3）改進(jìn)技術(shù)：針對技術(shù)缺陷，采用新技術(shù)（如針對輸液反應(yīng)問題，使用精密輸液器）；（4）增加設(shè)備：針對設(shè)備問題，采購或更新設(shè)備（如針對呼吸機(jī)故障問題，更換新呼吸機(jī)）；（5）加強(qiáng)溝通：針對溝通問題，改善服務(wù)態(tài)度（如針對患者投訴問題，開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)）。3.效果評價(jià)：定期對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價(jià)（每季度一次），如干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率下降，則繼續(xù)保持；如未下降，則調(diào)整干預(yù)措施。第五章醫(yī)療安全事件應(yīng)急管理第二十條應(yīng)急預(yù)案制定1.制定《醫(yī)療安全事件應(yīng)急預(yù)案》，包括總則、組織機(jī)構(gòu)、事件分級、報(bào)告流程、處置程序、信息發(fā)布、應(yīng)急保障等內(nèi)容。2.事件分級：根據(jù)事件的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、影響范圍，將醫(yī)療安全事件分為四級：（1）一級（特別重大）：導(dǎo)致3人以上死亡或10人以上重傷（如重大醫(yī)療事故、大規(guī)模感染暴發(fā)）；（2）二級（重大）：導(dǎo)致1-2人死亡或5-9人重傷（如嚴(yán)重醫(yī)療事故、較大規(guī)模感染暴發(fā)）；（3）三級（較大）：導(dǎo)致1-4人重傷（如一般醫(yī)療事故、小規(guī)模感染暴發(fā)）；（4）四級（一般）：導(dǎo)致患者輕度傷害或無傷害（如輕微醫(yī)療事故、個(gè)別感染病例）。3.應(yīng)急預(yù)案需定期修訂（每年至少一次），根據(jù)法律法規(guī)的變化、醫(yī)療安全工作的需要及應(yīng)急演練的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整預(yù)案內(nèi)容。第二十一條事件報(bào)告流程1.內(nèi)部報(bào)告：（1）發(fā)生醫(yī)療安全事件后，當(dāng)事人需立即向科室主任報(bào)告（5分鐘內(nèi)）；（2）科室主任需在1小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告（電話或書面）；（3）醫(yī)務(wù)科需在2小時(shí)內(nèi)向分管副院長報(bào)告；（4）分管副院長需在4小時(shí)內(nèi)向院長報(bào)告。2.外部報(bào)告：（1）一級、二級醫(yī)療安全事件：需在1小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門（如市衛(wèi)生健康委員會(huì)）；（2）三級、四級醫(yī)療安全事件：需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。3.報(bào)告內(nèi)容：包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、事件經(jīng)過（如手術(shù)中出血、輸液反應(yīng)）、初步原因（如血管損傷、藥品污染）、已采取的措施（如止血、停止輸液）等。第二十二條應(yīng)急處置程序1.立即救治：發(fā)生醫(yī)療安全事件后，首先需救治患者（如止血、吸氧、輸液等），防止事件擴(kuò)大（如輸錯(cuò)血需立即停止輸血，給予抗過敏藥物）。2.成立應(yīng)急處置小組：由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感控科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室主任。3.開展調(diào)查：應(yīng)急處置小組需立即開展調(diào)查（24小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查），查明事件原因（如通過查看病歷、詢問當(dāng)事人、檢查設(shè)備等）。4.制定處置方案：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定處置方案（如針對手術(shù)中血管損傷，需進(jìn)行血管修復(fù)手術(shù)；針對輸錯(cuò)血，需進(jìn)行換血治療）。5.溝通患者及家屬：及時(shí)向患者及家屬說明事件情況（如事件原因、處置方案、預(yù)后等），做好溝通工作（如由科室主任或分管副院長接待患者及家屬），避免矛盾激化。6.善后處理：按照有關(guān)規(guī)定，妥善處理事件善后工作（如賠償、道歉、整改等）。第二十三條應(yīng)急演練1.演練類型：包括消防演練、突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練（如新冠肺炎疫情演練）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置演練、危重患者搶救演練（如心臟驟停搶救演練）等。2.演練頻率：每年至少開展2次應(yīng)急演練（每半年一次），高風(fēng)險(xiǎn)科室（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科）需增加演練頻率（每年至少3次）。3.演練流程：（1）制定演練方案（包括演練目的、內(nèi)容、流程、參與人員、評估標(biāo)準(zhǔn)等）；（2）開展演練（按照方案進(jìn)行，模擬真實(shí)事件場景）；（3）總結(jié)評估（演練后召開總結(jié)會(huì)，評估演練效果，查找存在的問題（如反應(yīng)速度慢、溝通不暢））；（4）改進(jìn)預(yù)案（根據(jù)演練結(jié)果，修訂應(yīng)急預(yù)案及處置流程）。第六章監(jiān)督考核與責(zé)任追究第二十四條監(jiān)督機(jī)制1.日常監(jiān)督：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等部門每月對各科室醫(yī)療安全制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查（如三級查房、查對制度、病歷書寫等），記錄檢查結(jié)果（《醫(yī)療安全檢查記錄表》），提出整改意見（需在3個(gè)工作日內(nèi)反饋給科室）。2.專項(xiàng)監(jiān)督：針對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室開展專項(xiàng)檢查（如手術(shù)安全專項(xiàng)檢查、抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查），每年至少開展4次。3.社會(huì)監(jiān)督：通過患者滿意度調(diào)查（每季度一次）、投訴箱、投訴電話、微信公眾號(hào)等途徑，接受患者及家屬的監(jiān)督，及時(shí)處理投訴（投訴需在3個(gè)工作日內(nèi)處理完畢，反饋給患者）。4.內(nèi)部監(jiān)督：建立醫(yī)務(wù)人員相互監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員舉報(bào)違反醫(yī)療安全制度的行為（如舉報(bào)違規(guī)操作、隱瞞醫(yī)療安全事件），對舉報(bào)者給予獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、表揚(yáng)）。第二十五條考核指標(biāo)1.醫(yī)療安全事件發(fā)生率：低于全國同類醫(yī)院平均水平（如≤0.5%）；2.不良事件上報(bào)率：達(dá)到100%（醫(yī)務(wù)人員需主動(dòng)上報(bào)所有不