前言本手冊依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準體系》（WS/T____）等法律法規(guī)及最新行業(yè)標準制定，旨在規(guī)范醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）預(yù)防與控制工作，降低院感發(fā)生風險，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康。本手冊適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)，涵蓋院感管理全流程，強調(diào)“預(yù)防為主、科學防控、全員參與、持續(xù)改進”原則，是醫(yī)療機構(gòu)開展院感工作的指導(dǎo)性文件。第一章總則1.1目的建立健全院感防控體系，規(guī)范診療行為；預(yù)防和控制院感暴發(fā)，降低院感發(fā)生率；保護患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾免受感染威脅；符合醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求，提升醫(yī)療機構(gòu)核心競爭力。1.2依據(jù)國家法律法規(guī)：《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》等；部門規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等；行業(yè)標準：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（WS/T____）等；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部制度：本機構(gòu)《院感管理委員會章程》《消毒隔離制度》等。1.3適用范圍本手冊適用于醫(yī)療機構(gòu)所有部門（臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤等）及全體人員（醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、護工、患者及家屬等）。1.4基本原則預(yù)防為主：以標準預(yù)防為基礎(chǔ)，強化源頭控制；科學防控：依據(jù)病原學特點、傳播途徑制定針對性措施；全員參與：院感防控是全體人員的共同責任，落實“人人都是感控實踐者”；持續(xù)改進：通過監(jiān)測、分析、反饋，不斷優(yōu)化防控策略。第二章組織管理2.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長擔任主任，分管醫(yī)療的副院長擔任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、感控科、檢驗科、藥劑科、后勤科及各臨床科室主任。職責：1.制定院感防控規(guī)劃及年度計劃；2.審議院感管理制度、應(yīng)急預(yù)案；3.協(xié)調(diào)解決院感工作中的重大問題（如暴發(fā)處置、物資保障）；4.定期聽取感控科工作匯報，評估防控效果。2.2感染管理科（感控科）定位：院感防控的專職管理部門，直接對院長負責。職責：1.制定院感管理制度、操作流程及培訓計劃；2.開展院感監(jiān)測（全面監(jiān)測、目標性監(jiān)測），分析數(shù)據(jù)并反饋；3.指導(dǎo)臨床科室開展院感防控（如消毒隔離、職業(yè)暴露處理）；4.組織院感暴發(fā)調(diào)查與處置；5.監(jiān)督檢查各部門院感工作落實情況；6.對接衛(wèi)生行政部門及疾控中心，上報院感相關(guān)信息。2.3臨床科室感控小組組成：由科主任（組長）、護士長（副組長）、感控醫(yī)生、感控護士組成。職責：1.落實院感管理制度，制定本科室防控細則；2.開展科室院感監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎）；3.組織科室人員培訓（如手衛(wèi)生、穿脫PPE）；4.發(fā)現(xiàn)院感病例及時報告，協(xié)助感控科調(diào)查；5.監(jiān)督本科室清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等工作。2.4其他相關(guān)部門職責醫(yī)務(wù)科：將院感防控納入醫(yī)療質(zhì)量考核，協(xié)調(diào)臨床科室與感控科工作；護理部：指導(dǎo)護士落實院感操作（如輸液治療、導(dǎo)尿），監(jiān)督護理人員手衛(wèi)生；檢驗科：及時反饋病原學檢測結(jié)果（如細菌培養(yǎng)、藥敏試驗），協(xié)助院感暴發(fā)調(diào)查；后勤科：保障院感物資供應(yīng)（如消毒劑、PPE、手衛(wèi)生設(shè)施），負責醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運與處置；藥劑科：監(jiān)督抗菌藥物合理使用，降低耐藥菌感染風險。第三章標準預(yù)防標準預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)防控措施，旨在降低感染傳播風險，核心是“將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性”。3.1手衛(wèi)生定義：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，或用快速手消毒劑揉搓雙手，去除手部污垢、碎屑及部分致病菌的過程。指征（“兩前三后”）：1.接觸患者前；2.進行無菌操作前；3.接觸患者后；4.接觸患者周圍環(huán)境后；5.接觸血液、體液后。方法：七步洗手法：內(nèi)（掌心對掌心）、外（掌心對手背）、夾（掌心對掌心十指交叉）、弓（十指彎曲緊扣）、大（拇指旋轉(zhuǎn)揉搓）、立（指尖揉搓掌心）、腕（揉搓手腕），每步至少15秒；快速手消：取適量消毒劑于掌心，均勻涂抹雙手所有皮膚（包括指縫、指尖、手腕），揉搓至干燥（約20秒）。設(shè)施要求：每個診療單元配備流動水洗手池（非手觸式水龍頭）、肥皂/皂液、一次性干手紙（或干手器）；門診、急診、病房等區(qū)域放置快速手消毒劑（每5米內(nèi)1瓶）。依從性監(jiān)測：感控科每月隨機觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，計算依從率（執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%），目標值≥90%。3.2個人防護裝備（PPE）的使用種類：口罩（醫(yī)用外科口罩、N95口罩）、手套（無菌手套、清潔手套）、隔離衣、防護服、護目鏡/面屏、鞋套等。選擇原則：根據(jù)操作風險選擇合適的PPE（見表3-1）。操作場景推薦PPE普通門診診療醫(yī)用外科口罩、清潔手套發(fā)熱門診/感染性疾病科N95口罩、護目鏡、隔離衣手術(shù)/侵入性操作無菌手套、手術(shù)衣、帽子處理血液/體液飛濺護目鏡、防護服、鞋套穿脫流程：穿：洗手→戴帽子→戴口罩→穿防護服→戴手套→戴護目鏡→穿鞋套；脫：摘護目鏡→脫手套→脫防護服（從肩部往下卷，避免接觸污染面）→脫鞋套→摘口罩→摘帽子→洗手。注意事項：PPE應(yīng)一次性使用（除可重復(fù)使用的護目鏡、隔離衣外）；脫PPE時避免接觸面部及清潔區(qū)域；污染的PPE應(yīng)放入醫(yī)療廢物袋中。3.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩（或N95口罩）進行診療操作；患者及家屬咳嗽、打噴嚏時應(yīng)用紙巾捂住口鼻，無紙巾時用肘部遮擋；咳嗽、打噴嚏后及時洗手；發(fā)熱患者應(yīng)佩戴口罩，避免進入人群密集區(qū)域。3.4清潔、消毒與滅菌管理分區(qū)管理：根據(jù)污染程度將醫(yī)院分為清潔區(qū)（如行政辦公室、食堂）、半污染區(qū)（如走廊、護士站）、污染區(qū)（如病房、診室）；清潔消毒要求：清潔區(qū)：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、地面1次；半污染區(qū)：每日擦拭2次，遇污染及時消毒；污染區(qū)：每日擦拭3次，患者出院后進行終末消毒（用含氯消毒液1000mg/L擦拭所有物體表面）。滅菌要求：手術(shù)器械、內(nèi)鏡活檢鉗等進入人體無菌組織的物品必須采用壓力蒸汽滅菌；注射器、輸液器等一次性物品應(yīng)符合無菌要求，嚴禁復(fù)用。消毒劑管理：選擇符合國家標準的消毒劑（如含氯消毒液、過氧化氫消毒液）；嚴格按照說明書配制濃度（如含氯消毒液500mg/L用于環(huán)境消毒，1000mg/L用于污染物消毒）；定期監(jiān)測消毒劑濃度（如用試紙檢測含氯消毒液有效氯含量）。3.5醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集；損傷性廢物（如針頭、刀片）：用銳器盒收集（滿3/4時封閉）；病理性廢物（如手術(shù)切除的組織）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，標注“病理性廢物”；藥物性廢物（如過期抗生素）：用紅色醫(yī)療廢物袋收集；化學性廢物（如廢消毒劑）：用藍色醫(yī)療廢物袋收集。運輸與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)每日由專人轉(zhuǎn)運至暫存點（暫存時間不超過48小時）；轉(zhuǎn)運人員應(yīng)佩戴手套、口罩，使用專用轉(zhuǎn)運車；醫(yī)療廢物最終由有資質(zhì)的處置單位進行焚燒或無害化處理。3.6職業(yè)暴露防護定義：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，可能損害健康的情況（如銳器傷、血液體液飛濺）。處理流程：1.局部處理：銳器傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，用流動水沖洗5分鐘，再用碘伏消毒；血液體液飛濺：立即用流動水沖洗污染的皮膚或黏膜（如眼睛用生理鹽水沖洗）。2.報告：24小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報告表》，提交感控科；3.評估與處理：感控科根據(jù)暴露源（如乙肝病毒、HIV）評估風險，指導(dǎo)預(yù)防用藥（如乙肝免疫球蛋白、HIV阻斷藥）；4.隨訪：定期監(jiān)測暴露者健康狀況（如HIV暴露后1個月、3個月、6個月檢測抗體）。第四章重點部門/環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.1手術(shù)室空氣凈化：采用層流凈化系統(tǒng)（Ⅰ級手術(shù)室空氣潔凈度≥99.97%），手術(shù)期間保持正壓；人員管理：手術(shù)人員進入手術(shù)室前應(yīng)更換手術(shù)衣、帽子、口罩（覆蓋口鼻及下巴）；限制無關(guān)人員進入（每間手術(shù)室最多2名參觀者）。器械管理：手術(shù)器械應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌（生物監(jiān)測合格）；植入物（如人工關(guān)節(jié)）應(yīng)進行環(huán)氧乙烷滅菌或等離子滅菌。患者管理：手術(shù)前1天清潔皮膚（避免剃毛，如需備皮應(yīng)使用電動剃刀）；糖尿病患者控制血糖（空腹血糖≤8.3mmol/L），降低手術(shù)部位感染風險。4.2重癥醫(yī)學科（ICU）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：患者保持半坐臥位（30°-45°），避免誤吸；定期評估鎮(zhèn)靜需求，盡早停用鎮(zhèn)靜劑；使用密閉式吸痰管，每周更換呼吸回路（如有污染及時更換）；濕化器使用無菌水，每天更換。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）預(yù)防：穿刺時采用最大無菌屏障（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單）；選擇鎖骨下靜脈穿刺（比頸內(nèi)靜脈、股靜脈感染風險低）；定期更換敷料（透明敷料每7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次）。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）預(yù)防：盡量縮短留置時間（每日評估拔管指征）；采用密閉式引流系統(tǒng)，保持引流袋低于膀胱水平；避免膀胱沖洗（除非有明確指征）。4.3血液透析室患者管理：透析前篩查乙肝、丙肝、HIV等傳染病，陽性患者分機透析；透析過程中監(jiān)測體溫、血壓，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。透析機管理：每次透析后用含氯消毒液（500mg/L）擦拭透析機表面；每月對透析機進行內(nèi)毒素檢測（結(jié)果≤0.5EU/mL）。透析器復(fù)用：僅可復(fù)用高通量透析器（符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》）；復(fù)用前檢查透析器完整性（如有無破損、纖維堵塞）；復(fù)用次數(shù)不超過5次（或按照廠家說明）。4.4新生兒科/兒科病房環(huán)境管理：暖箱每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次，更換濕化水；病房空氣每日通風2次（每次30分鐘），或用空氣凈化器消毒。人員管理：醫(yī)務(wù)人員進入病房前應(yīng)洗手、戴口罩、穿隔離衣；限制探視（每次1-2人，探視者需洗手、戴口罩）。物品管理：奶瓶、奶嘴應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌（每日1次）；新生兒衣物、床單應(yīng)單獨清洗，用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘。4.5感染性疾病科隔離管理：呼吸道傳染病患者（如流感、新冠）：安置在負壓病房（空氣壓力低于外界5-10Pa），佩戴N95口罩；消化道傳染病患者（如霍亂、傷寒）：安置在單獨病房，使用專用餐具（餐后消毒）。消毒管理：病房空氣每日用紫外線燈消毒1次（每次60分鐘）；患者排泄物、分泌物用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡2小時后排放。醫(yī)務(wù)人員防護：接觸呼吸道傳染病患者時，佩戴N95口罩、護目鏡、隔離衣；接觸消化道傳染病患者時，佩戴醫(yī)用外科口罩、手套。4.6口腔科器械管理：牙科手機、鉆頭等進入口腔的器械必須經(jīng)壓力蒸汽滅菌；印模、模型用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分鐘。環(huán)境管理：診療區(qū)域每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、地面2次；每臺診療椅配備吸唾裝置，減少氣溶膠擴散?；颊吖芾恚涸\療前詢問患者傳染病史（如乙肝、丙肝）；患者佩戴口罩，診療后漱口（用0.1%氯己定溶液）。4.7內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡清洗消毒：預(yù)清洗：用流動水沖洗內(nèi)鏡表面及管道，去除黏液、血液；酶洗：將內(nèi)鏡浸泡在多酶洗液中（按照說明書配制），用毛刷清洗管道；消毒：用2%戊二醛消毒液浸泡內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡浸泡10分鐘，支氣管鏡浸泡20分鐘）；沖洗：用無菌水沖洗內(nèi)鏡表面及管道，去除消毒液殘留。質(zhì)量控制：每日監(jiān)測消毒液濃度（戊二醛有效濃度≥2%）；每月對內(nèi)鏡進行細菌培養(yǎng)（結(jié)果≤20CFU/件）。人員管理：清洗消毒人員應(yīng)佩戴手套、護目鏡、防水圍裙；診療前檢查內(nèi)鏡完整性（如有無破損、漏水）。4.8消毒供應(yīng)中心（CSSD）流程管理：回收：用封閉容器回收污染器械（避免散落）；清洗：采用機械清洗（如超聲清洗機）或手工清洗（對復(fù)雜器械）；消毒：清洗后用高溫消毒（如100℃煮沸10分鐘）或化學消毒（如含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘）；滅菌：采用壓力蒸汽滅菌（生物監(jiān)測合格）或環(huán)氧乙烷滅菌；儲存：滅菌物品存放在清潔、干燥的環(huán)境中（溫度18-22℃，濕度40%-60%），有效期為7天（無紡布包裝）或180天（紙塑包裝）。質(zhì)量監(jiān)測：每日監(jiān)測清洗效果（用蛋白殘留測試紙檢測）；每月監(jiān)測滅菌效果（生物監(jiān)測，如嗜熱脂肪桿菌芽孢）。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告5.1監(jiān)測類型與內(nèi)容全面監(jiān)測：對所有住院患者進行院感監(jiān)測（如體溫、血常規(guī)、病原學檢測），了解全院院感發(fā)生率；目標性監(jiān)測：針對高風險部門/環(huán)節(jié)開展監(jiān)測（見表5-1）；暴發(fā)監(jiān)測：監(jiān)測短時間內(nèi)出現(xiàn)的同種同源感染病例（如3例及以上手術(shù)部位感染）。監(jiān)測項目監(jiān)測部門/環(huán)節(jié)監(jiān)測指標手術(shù)部位感染（SSI）手術(shù)室、外科病房SSI發(fā)生率（%）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）ICUVAP發(fā)生率（例/1000機械通氣日）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）ICUCRBSI發(fā)生率（例/1000導(dǎo)管日）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）ICU、內(nèi)科病房CAUTI發(fā)生率（例/1000導(dǎo)尿管日）5.2監(jiān)測方法與流程病例發(fā)現(xiàn)：臨床醫(yī)生通過病歷（如發(fā)熱、白細胞升高）、實驗室檢查（如痰培養(yǎng)陽性）發(fā)現(xiàn)院感病例；感控科通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）篩查院感病例（如關(guān)鍵詞“感染”“發(fā)熱”）。數(shù)據(jù)收集：填寫《醫(yī)院感染病例報告表》（包括患者基本信息、感染部位、病原學結(jié)果、診療操作史）；感控科每月匯總數(shù)據(jù)（如院感發(fā)生率、SSI發(fā)生率）。流程：臨床科室報告→感控科核實→數(shù)據(jù)錄入→分析反饋。5.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析統(tǒng)計指標：院感發(fā)生率=（同期院感病例數(shù)/同期住院患者數(shù)）×100%；手術(shù)部位感染率=（同期手術(shù)部位感染病例數(shù)/同期手術(shù)患者數(shù)）×100%；手衛(wèi)生依從率=（執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)）×100%。分析方法：趨勢分析：比較不同月份、季度的院感發(fā)生率，判斷防控效果；歸因分析：針對高發(fā)生率的項目（如SSI），分析原因（如無菌操作不到位、器械消毒不徹底）；風險評估：采用風險矩陣（如likelihood×severity）評估院感風險（如CRBSI為高風險）。5.4醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置暴發(fā)定義：短時間內(nèi)（通常≤1周）發(fā)生3例及以上同種同源感染病例（如均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染）。報告流程：1.臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)→立即向感控科報告；2.感控科核實→向分管院長報告（1小時內(nèi)）；3.分管院長組織處置→向衛(wèi)生行政部門報告（2小時內(nèi)）；4.必要時向疾控中心報告（協(xié)助調(diào)查）。處置措施：1.隔離患者：將感染患者安置在單獨病房（或同一病房），避免交叉感染；2.查找傳染源：通過病原學檢測（如MRSA基因分型）確定傳染源（如患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境）；3.切斷傳播途徑：加強清潔消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭環(huán)境表面，每日3次）；強化手衛(wèi)生（如在病房門口放置快速手消毒劑）；限制人員流動（如暫停探視）。4.保護易感人群：對易感患者（如免疫力低下者）采取預(yù)防措施（如避免使用侵入性操作）；5.流行病學調(diào)查：調(diào)查感染患者的發(fā)病時間、地點、接觸史、診療操作史，分析傳播途徑（如接觸傳播、空氣傳播）；6.總結(jié)評估：處置結(jié)束后，撰寫暴發(fā)調(diào)查報告（包括原因、措施、效果），提出改進建議（如加強醫(yī)務(wù)人員培訓、更換消毒劑）。第六章應(yīng)急處置6.1應(yīng)急預(yù)案制定內(nèi)容：包括院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（如新冠疫情、流感疫情）；要素：組織機構(gòu)、職責分工、處置流程、物資儲備、培訓演練；更新：每年修訂1次，根據(jù)最新疫情（如新型冠狀病毒變異株）調(diào)整內(nèi)容。6.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對新冠疫情應(yīng)對：設(shè)置發(fā)熱門診（獨立區(qū)域，有隔離病房）；對發(fā)熱患者進行核酸檢測（24小時內(nèi)出結(jié)果）；醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩、護目鏡、防護服；病房每日通風2次（每次30分鐘），用空氣凈化器消毒。流感疫情應(yīng)對：接種流感疫苗（醫(yī)務(wù)人員、老年人、兒童優(yōu)先）；患者佩戴醫(yī)用外科口罩，避免交叉感染；病房用含氯消毒液（500mg/L）擦拭環(huán)境表面，每日2次。6.3物資儲備與管理儲備品種：PPE：醫(yī)用外科口罩、N95口罩、隔離衣、防護服、護目鏡；消毒劑：含氯消毒液、過氧化氫消毒液、手消毒劑；醫(yī)療廢物：黃色醫(yī)療廢物袋、銳器盒；其他：體溫計、核酸檢測試劑盒、應(yīng)急藥品（如乙肝免疫球蛋白）。儲備量：滿足30天的使用需求（如口罩儲備量=每日使用量×30）；管理：設(shè)立專門的物資倉庫（干燥、通風、防盜）；定期檢查物資有效期（每季度1次），及時更換過期物資；建立物資領(lǐng)用登記制度（記錄領(lǐng)用部門、數(shù)量、時間）。第七章培訓與考核7.1培訓對象與內(nèi)容培訓對象：1.全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、藥師、技師）；2.新入職人員、進修人員、實習人員；3.保潔人員、護工、后勤人員（如電梯工、送餐員）。培訓內(nèi)容：1.基礎(chǔ)理論：院感定義、傳播途徑、標準預(yù)防；2.制度規(guī)范：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《消毒隔離制度》；3.操作技能：手衛(wèi)生、穿脫PPE、消毒技術(shù)；4.重點環(huán)節(jié)：ICU的VAP預(yù)防、手術(shù)室的無菌操作；5.應(yīng)急處置：院感暴發(fā)報告、職業(yè)暴露處理。7.2培訓方式與頻率培訓方式：1.理論學習：講座、培訓班、在線課程（如國家衛(wèi)健委“感控培訓平臺”）；2.操作演示：現(xiàn)場演示手衛(wèi)生、穿脫PPE（由感控科護士負責）；3.案例分析：結(jié)合本院院感暴發(fā)案例（如MRSA暴發(fā)），分析原因及改進措施；4.情景模擬：模擬職業(yè)暴露處理（如銳器傷）、暴發(fā)處置流程（如組織隔離患者）。培訓頻率：1.全體醫(yī)務(wù)人員：每年至少1次（累計培訓時間≥8學時）；2.新入職人員：崗前培訓（≥4學時），考核合格后方可上崗；3.保潔人員、護工：每季度1次（≥2學時）；4.重點部門（如ICU、手術(shù)室）：每半年1次（≥4學時）。7.3考核與評估考核方式：1.理論考試：閉卷考試（如院感知識測試題）、在線考試（如通過“感控培訓平臺”考核）；2.操作考核：現(xiàn)場考核手衛(wèi)生（七步洗手法）、穿脫PPE（評分標準見表7-1）；3.現(xiàn)場檢查：感控科每月檢查臨床科室院感工作落實情況（如手衛(wèi)生依從率、消毒記錄）；4.滿意度調(diào)查：每年調(diào)查患者對院感工作的滿意度（如“您對病房的清潔消毒是否滿意？”）。操作項目評分標準分值手衛(wèi)生（七步洗手法）每步正確（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）10分穿防護服順序正確（洗手→戴帽子→戴口罩→穿防護服→戴手套→戴護目鏡→穿鞋套）10分脫防護服順序正確（摘護目鏡→脫手套→脫防護服→脫鞋套→摘口罩→摘帽子→洗手）10分考核結(jié)果應(yīng)用：1.將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤（如考核不合格扣減績效）；2.對考核優(yōu)秀的人員（如手衛(wèi)生依從率≥95%）給予表彰（如頒發(fā)“感控標兵”證書）；3.對連續(xù)2次考核不合格的人員，進行再培訓（≥8學時），直至考核合格。7.4持續(xù)改進PDCA循環(huán)：通過“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)改進院感工作（示例見表7-2）。步驟內(nèi)容計劃（P）問題：手衛(wèi)生依從率僅60%（目標：提高到80%）；原因分析：手衛(wèi)生設(shè)施不足、醫(yī)務(wù)人員不知道指征；措施：增加快速手消毒劑（每5米1瓶）、開展手衛(wèi)生培訓（每季度1次）。執(zhí)行（D）2024年1-3月：在門診、病房增加快速手消毒劑；2024年2月開展手衛(wèi)生培訓（全體醫(yī)務(wù)人員）。檢查（C）2024年4月監(jiān)測手衛(wèi)生依從率：75%