醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進案例一、引言某三級甲等綜合醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療中心，年手術(shù)量達2.5萬例。圍術(shù)期低體溫（核心體溫＜36℃）是手術(shù)患者常見并發(fā)癥，可增加切口感染、凝血功能障礙、心血管事件風(fēng)險，延長住院時間，提高醫(yī)療成本。202X年第一季度，醫(yī)院通過手術(shù)患者并發(fā)癥監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率達18.6%（同期國內(nèi)三級醫(yī)院平均水平為12%-15%），成為亟待解決的質(zhì)量問題。為提升圍術(shù)期護理質(zhì)量，降低患者不良結(jié)局風(fēng)險，醫(yī)院啟動圍術(shù)期低體溫管理持續(xù)改進項目，采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）作為核心方法，整合手術(shù)部、麻醉科、護理部、設(shè)備科等多部門資源，推動問題系統(tǒng)解決。二、問題識別與現(xiàn)狀分析（一）數(shù)據(jù)來源與現(xiàn)狀描述項目小組提取202X年1-3月手術(shù)患者數(shù)據(jù)（共1200例），通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）和手術(shù)護理記錄單收集核心體溫數(shù)據(jù)（術(shù)前30分鐘、術(shù)中每30分鐘、術(shù)后返回病房時），統(tǒng)計得：低體溫發(fā)生率：18.6%（223例）；低體溫發(fā)生時段：術(shù)中占68%，術(shù)后返回病房占32%；高發(fā)手術(shù)類型：腹部大手術(shù)（32%）、骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)（28%）、胸外科手術(shù)（21%）。（二）問題危害分析通過失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）評估低體溫風(fēng)險：切口感染風(fēng)險增加3-5倍（文獻支持）；凝血酶活性降低，術(shù)中出血增加20%-30%；心血管事件發(fā)生率升高1.5倍；平均住院時間延長1.2天，每例患者額外醫(yī)療費用約2000元。（三）原因分析項目小組采用魚骨圖（人、機、料、法、環(huán)）分析根本原因，結(jié)合柏拉圖（80/20法則）定位主要問題（占比85%）：1.人：醫(yī)護人員對低體溫危害認(rèn)知不足，保溫措施執(zhí)行不到位（如術(shù)中未及時添加蓋被）；2.機：輸液加溫儀數(shù)量不足（僅10臺，無法覆蓋所有手術(shù)間），手術(shù)床保溫墊老化（30%設(shè)備無法正常工作）；3.法：無標(biāo)準(zhǔn)化體溫監(jiān)測流程（部分護士每小時監(jiān)測1次，未達到“術(shù)中每30分鐘1次”的指南要求）；4.環(huán)：手術(shù)間溫度調(diào)控不及時（術(shù)前未提前預(yù)熱，術(shù)中因開門次數(shù)多導(dǎo)致溫度下降至20℃以下）。三、改進方法與策略（一）成立跨部門改進小組由護理部主任擔(dān)任組長，成員包括：手術(shù)部護士長（負(fù)責(zé)流程設(shè)計與執(zhí)行）；麻醉科主任（負(fù)責(zé)術(shù)中體溫監(jiān)測與干預(yù)）；設(shè)備科主管（負(fù)責(zé)加溫設(shè)備采購與維護）；護理質(zhì)量控制員（負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析）。（二）制定改進計劃（P階段）基于原因分析，小組制定目標(biāo)：6個月內(nèi)將圍術(shù)期低體溫發(fā)生率降至10%以下；關(guān)鍵措施：1.人員培訓(xùn)：開展“圍術(shù)期體溫管理”專項培訓(xùn)，覆蓋手術(shù)醫(yī)生、護士、麻醉師，內(nèi)容包括低體溫危害、體溫監(jiān)測規(guī)范、保溫措施操作（如輸液加溫、手術(shù)床保溫墊使用）；2.設(shè)備優(yōu)化：采購20臺輸液加溫儀（覆蓋所有手術(shù)間），更換15臺老化手術(shù)床保溫墊，建立設(shè)備維護臺賬（每月檢查1次）；3.流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定《圍術(shù)期體溫管理規(guī)范》，明確：術(shù)前：手術(shù)間提前30分鐘預(yù)熱至22-24℃，患者入手術(shù)室前加蓋保暖毯；術(shù)中：每30分鐘監(jiān)測1次核心體溫（耳溫或食管溫），輸液、輸血前經(jīng)加溫儀加溫（37℃），大面積手術(shù)患者使用充氣式保溫毯；術(shù)后：返回病房前再次測量體溫，若＜36℃，使用暖風(fēng)機或加溫輸液糾正；4.監(jiān)測與反饋：建立“低體溫登記本”，記錄患者基本信息、低體溫發(fā)生時段、原因及處理措施，每周由質(zhì)量控制員匯總分析，向小組反饋。四、實施過程（D階段）（一）培訓(xùn)與考核202X年4月，組織3期專項培訓(xùn)（每期60人），培訓(xùn)后進行閉卷考試（滿分100分，及格線90分），通過率100%；對操作技能（如輸液加溫儀使用）進行現(xiàn)場考核，合格率98%。（二）設(shè)備到位與調(diào)試202X年5月，輸液加溫儀與保溫墊采購到位，設(shè)備科完成安裝與調(diào)試，對手術(shù)部護士進行設(shè)備操作培訓(xùn)（每人實操3次，確保熟練掌握）。（三）流程執(zhí)行202X年6月起，手術(shù)部全面推行《圍術(shù)期體溫管理規(guī)范》：術(shù)前：護士提前30分鐘開啟手術(shù)間空調(diào)，將溫度調(diào)至23℃，患者入手術(shù)室后，立即用保暖毯覆蓋（除手術(shù)區(qū)域外）；術(shù)中：麻醉師每30分鐘記錄1次核心體溫，若＜36℃，立即通知護士使用輸液加溫儀（將輸液溫度調(diào)至37℃），并加蓋充氣式保溫毯；術(shù)后：護士在患者返回病房前，再次測量體溫，若＜36℃，告知病房護士繼續(xù)保溫（如使用暖水袋），并在護理記錄單中注明。五、效果評估（C階段）（一）量化指標(biāo)改善項目實施6個月（202X年6-11月）后，統(tǒng)計1500例手術(shù)患者數(shù)據(jù)：圍術(shù)期低體溫發(fā)生率：從18.6%降至6.2%（目標(biāo)達成率161%）；術(shù)中體溫監(jiān)測率：從72%升至100%（每30分鐘1次）；輸液加溫率：從45%升至98%（所有輸液、輸血均經(jīng)加溫儀處理）；手術(shù)間溫度達標(biāo)率：從65%升至95%（術(shù)前30分鐘預(yù)熱至22-24℃）。（二）患者結(jié)局與滿意度切口感染率：從3.1%降至1.2%；平均住院時間：從7.5天縮短至6.8天；患者滿意度：通過術(shù)后問卷調(diào)研，患者對“圍術(shù)期保暖”的滿意度從92%升至96%。（三）經(jīng)濟效益按每例低體溫患者減少2000元額外費用計算，6個月內(nèi)累計節(jié)約醫(yī)療成本約48萬元（120例×2000元/例）。六、持續(xù)改進與經(jīng)驗總結(jié)（A階段）（一）持續(xù)監(jiān)測項目小組建立季度回顧機制，每季度分析低體溫發(fā)生率、流程執(zhí)行率、設(shè)備完好率等指標(biāo)，若出現(xiàn)反彈（如冬季低體溫發(fā)生率略有上升），及時調(diào)整措施（如增加手術(shù)間保暖設(shè)備、加強冬季培訓(xùn)）。（二）標(biāo)準(zhǔn)化推廣將《圍術(shù)期體溫管理規(guī)范》納入醫(yī)院護理操作手冊，作為新護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容，確保流程可持續(xù)執(zhí)行。（三）經(jīng)驗提煉1.跨部門協(xié)作是關(guān)鍵：圍術(shù)期低體溫管理涉及手術(shù)部、麻醉科、設(shè)備科等多部門，需打破科室壁壘，建立協(xié)同機制（如定期召開小組會議，解決執(zhí)行中的問題）；2.數(shù)據(jù)驅(qū)動精準(zhǔn)改進：通過手術(shù)患者并發(fā)癥監(jiān)測系統(tǒng)和護理記錄單收集數(shù)據(jù)，用柏拉圖、魚骨圖定位問題，避免“拍腦袋”決策；3.標(biāo)準(zhǔn)化流程保證落實：制定明確的操作規(guī)范（如體溫監(jiān)測頻率、輸液加溫溫度），減少人為差異，確保措施“落地生根”；4.持續(xù)監(jiān)測促進循環(huán)：通過季度回顧，及時發(fā)現(xiàn)問題（如設(shè)備老化、流程疏漏），推動PDCA循環(huán)持續(xù)運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)“質(zhì)量螺旋上升”。七、結(jié)語圍術(shù)期低體溫管理項目通過PDCA循環(huán)和跨部門協(xié)作，實現(xiàn)了低體溫發(fā)生率的顯著下降，提升了患者滿意度和醫(yī)療效益。該案例表明，醫(yī)院質(zhì)量管理需以患者需求為中心，以數(shù)據(jù)為支撐，以標(biāo)準(zhǔn)化為抓手，通過持續(xù)改進推動質(zhì)量提升。未來，醫(yī)院將把這一經(jīng)驗推廣至其他領(lǐng)域（如住院患者壓瘡預(yù)防、門診患者等待時間優(yōu)化），構(gòu)建“全流程、全覆蓋”的質(zhì)量管理體系，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.圍術(shù)期體溫管理專家共識[J].中華麻醉學(xué)雜志,2020,40