臨床醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題與參考答案一、選擇題1.下列哪種細(xì)胞不是免疫細(xì)胞A.淋巴細(xì)胞B.巨噬細(xì)胞C.中性粒細(xì)胞D.紅細(xì)胞E.嗜酸性粒細(xì)胞答案：D2.人體感染病原體后，不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)不明顯的臨床表現(xiàn)，但通過免疫學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)對入侵病原體產(chǎn)生了特異性免疫反應(yīng)，應(yīng)稱為A.健康攜帶者B.潛在性感染C.隱性感染D.顯性感染E.不典型病例答案：C3.關(guān)于熱型的說法錯誤的是A.稽留熱體溫恒定維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃B.弛張熱體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上C.間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)D.波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次E.回歸熱體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次答案：無（本題全對）4.心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動提示A.左心室肥大B.右心室肥大C.左心房肥大D.右心房肥大E.雙心室肥大答案：A5.下列哪項不屬于腹部淺部觸診法可發(fā)現(xiàn)的體征A.腹肌緊張B.搏動C.腫塊D.胃腸蠕動波E.肝、脾腫大答案：E6.正常人肺部叩診音為A.清音B.過清音C.鼓音D.濁音E.實音答案：A7.下列哪項心電圖表現(xiàn)是確診室性心動過速的最重要依據(jù)A.R-R間期規(guī)整B.P-R間期遞增C.可見心室奪獲與室性融合波D.P波與QRS波群無固定關(guān)系E.QRS波群寬大畸形答案：C8.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是A.休息時心電圖B.24小時動態(tài)心電圖C.心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗D.超聲心動圖E.心臟CT檢查答案：C9.下列哪種藥物屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑A.硝苯地平B.卡托普利C.普萘洛爾D.氯沙坦E.維拉帕米答案：B10.典型心絞痛發(fā)作的疼痛性質(zhì)是A.心前區(qū)刀割樣疼痛B.壓榨性悶痛C.尖銳刺痛D.胸前區(qū)針刺樣痛E.持續(xù)性鈍痛答案：B11.消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A.出血B.穿孔C.幽門梗阻D.癌變E.感染答案：A12.肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)是A.腹水B.脾腫大C.肝掌D.蜘蛛痣E.黃疸答案：A13.治療急性胰腺炎時禁用A.抗膽堿能藥物B.嗎啡C.生長抑素D.鈣劑E.抗生素答案：B14.下列哪項不是腎病綜合征的臨床表現(xiàn)A.大量蛋白尿B.低蛋白血癥C.高脂血癥D.水腫E.血尿答案：E15.慢性腎小球腎炎患者，尿蛋白≥1g/d時，血壓應(yīng)控制在A.120/70mmHg以下B.125/75mmHg以下C.130/80mmHg以下D.135/85mmHg以下E.140/90mmHg以下答案：B16.缺鐵性貧血患者應(yīng)用鐵劑治療有效的最早期指標(biāo)是A.血紅蛋白上升B.網(wǎng)織紅細(xì)胞上升C.紅細(xì)胞總數(shù)上升D.血清鐵上升E.血清鐵蛋白上升答案：B17.急性白血病引起貧血最重要的原因是A.出血B.紅系增殖受白血病細(xì)胞干擾C.無效紅細(xì)胞形成D.造血原料缺乏E.紅細(xì)胞壽命縮短答案：B18.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療首選A.糖皮質(zhì)激素B.脾切除C.免疫抑制劑D.輸血小板E.達(dá)那唑答案：A19.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的甲狀腺腫大的特點(diǎn)是A.彌漫性、對稱性腫大B.質(zhì)地硬C.表面不光滑D.有結(jié)節(jié)E.壓痛明顯答案：A20.糖尿病患者最基礎(chǔ)的治療措施是A.飲食治療B.適當(dāng)體育鍛煉C.雙胍類降血糖藥D.磺脲類降血糖藥E.胰島素答案：A二、簡答題1.簡述發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可分為：低熱：體溫為37.3-38℃；中度發(fā)熱：體溫為38.1-39℃；高熱：體溫為39.1-41℃；超高熱：體溫為41℃以上。2.簡述咯血與嘔血的鑒別|鑒別要點(diǎn)|咯血|嘔血||----|----|----||病因|肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等|消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、胃癌等||出血前癥狀|喉部癢感、胸悶、咳嗽等|上腹部不適、惡心、嘔吐等||出血方式|咯出|嘔出，可為噴射狀||血的顏色|鮮紅|暗紅色、棕色，有時為鮮紅色||血中混有物|痰、泡沫|食物殘渣、胃液||酸堿反應(yīng)|堿性|酸性||黑便|無，若咽下血液量較多時可有|有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日||出血后痰的性狀|常有血痰數(shù)日|無痰|3.簡述心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管振動所產(chǎn)生的異常聲音。其產(chǎn)生機(jī)制如下：（1）血流加速：血流速度越快，就越容易產(chǎn)生湍流，雜音也越響。例如劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、甲亢等。（2）瓣膜口狹窄：血流通過狹窄處會產(chǎn)生湍流而形成雜音，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等。（3）瓣膜關(guān)閉不全：心臟瓣膜關(guān)閉不全時，血液反流形成湍流，產(chǎn)生雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等。（4）異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等，血流通過這些異常通道時會形成湍流產(chǎn)生雜音。（5）心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮，均可能擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。（6）大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動脈瘤）時會形成湍流而產(chǎn)生雜音。4.簡述消化性潰瘍的治療原則消化性潰瘍的治療目標(biāo)是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。治療原則如下：（1）一般治療：生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用非甾體抗炎藥者，應(yīng)盡可能停用。（2）藥物治療：-抑制胃酸分泌藥物：包括質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）和H?受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等），質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌作用比H?受體拮抗劑更強(qiáng)且作用持久。-保護(hù)胃黏膜藥物：常用的有鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）和弱堿性抗酸劑（如鋁碳酸鎂）。鉍劑除了具有保護(hù)胃黏膜作用外，還有抗幽門螺桿菌作用；弱堿性抗酸劑可中和胃酸，短暫緩解疼痛癥狀。-根除幽門螺桿菌治療：對于幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，無論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥，均應(yīng)根除幽門螺桿菌。目前推薦鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。（3）手術(shù)治療：適用于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。5.簡述急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)急性腎小球腎炎通常于前驅(qū)感染后1-3周（平均10天左右）起病，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。（1）尿異常：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者（＜20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。（2）水腫：80%以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。（3）高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。（4）腎功能異常：患者起病早期可因腎小球濾過率下降、水鈉潴留而尿量減少（常在400-700ml/d），少數(shù)患者甚至少尿（＜400ml/d）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。多于1-2周后尿量漸增，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。（5）充血性心力衰竭：常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓為重要的誘發(fā)因素?；颊呖捎蓄i靜脈怒張、奔馬律和肺水腫癥狀。（6）免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清C?及總補(bǔ)體下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。三、病例分析題患者，男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴進(jìn)行性呼吸困難5年。近1周來因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰液為黃色膿性，不易咳出，呼吸困難明顯加重，伴下肢水腫。查體：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心率110次/分，律齊，P?亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。肝肋下2cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。胸部X線片示：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肺動脈段突出，右心室增大。1.請寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）慢性肺源性心臟病失代償期診斷依據(jù)：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期：-老年男性，有反復(fù)咳嗽、咳痰20年，進(jìn)行性呼吸困難5年的慢性病史。-近1周因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰液為黃色膿性，提示感染誘發(fā)病情加重。-桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，符合慢性阻塞性肺疾病的體征。-血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示存在感染。-胸部X線片示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，支持慢性阻塞性肺疾病的診斷。（2）慢性肺源性心臟病失代償期：-有慢性阻塞性肺疾病病史。-P?亢進(jìn)，提示肺動脈高壓。-三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，右心室增大（胸部X線片提示），提示右心擴(kuò)大。-頸靜脈怒張，肝肋下2cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫，提示右心衰竭。2.為明確診斷，還需要進(jìn)行哪些進(jìn)一步檢查（1）動脈血?dú)夥治觯毫私饣颊叩难醴謮?、二氧化碳分壓及酸堿平衡情況，判斷有無呼吸衰竭及呼吸衰竭的類型。（2）心電圖：進(jìn)一步明確是否存在右心室肥大、肺型P波等肺心病的心電圖表現(xiàn)。（3）心臟超聲：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，明確有無右心室增大、肺動脈高壓等情況。（4）痰培養(yǎng)及藥敏試驗：明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。（5）肺功能檢查：了解患者的通氣功能障礙程度，有助于慢性阻塞性肺疾病的診斷和病情評估。3.請寫出該患者的治療原則（1）控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗生素，在結(jié)果未回報前可根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。（2）通暢呼吸道：使用祛痰藥物（如氨溴索）促進(jìn)痰液排出，必要時可進(jìn)行霧化吸入治療。對于嚴(yán)重呼吸困難、痰液黏稠不易咳出者，可考慮氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢。（3）氧療：給予持續(xù)低流量吸氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。（4）控制心力衰竭：-利尿劑：可減輕心臟前負(fù)荷，消除水腫。可選用氫氯噻嗪、呋塞米等，但應(yīng)注意避免電解質(zhì)紊亂。-強(qiáng)心劑：對于經(jīng)控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭仍未糾正者，可適當(dāng)選用強(qiáng)心劑，但應(yīng)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，劑量宜小，如毛花苷丙。-血管擴(kuò)張劑：可減輕心臟前后負(fù)荷，降低肺動脈壓。可選用硝酸酯類、酚妥拉明等。（5）控制心律失常：一般在抗感染、改善呼吸功能后心律失常可自行消失。如持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常的類型選用抗心律失常藥物。（6）營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（7）其他：密切觀察患者的生命體征、神志、尿量等變化，及時處理并發(fā)癥。四、論述題1.論述高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療是控制血壓、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的重要措施。目前常用的降壓藥物可分為以下幾類：（1）利尿劑：-作用機(jī)制：通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。-分類：包括噻嗪類（如氫氯噻嗪）、袢利尿劑（如呋塞米）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。噻嗪類應(yīng)用最普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；袢利尿劑作用迅速，適用于腎功能不全患者；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。-適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓，對鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。（2）β受體阻滯劑：-作用機(jī)制：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制。-分類：可分為選擇性（如美托洛爾、阿替洛爾）、非選擇性（如普萘洛爾）和兼有α受體阻滯作用（如卡維地洛）三類。-適應(yīng)證：適用于各種不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。（3）鈣通道阻滯劑（CCB）：-作用機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而松弛血管平滑肌，降低血壓。-分類：分為二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平）和非二氫吡啶類（如維拉帕米、地爾硫?）。二氫吡啶類有反射性交感活性增強(qiáng)作用，非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性。-適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：-作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。-分類：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酰基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利等。-適應(yīng)證：適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女禁用。（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：-作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。-分類：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。-適應(yīng)證：適應(yīng)證與ACEI相似，但不引起干咳。禁忌證同ACEI。降壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害、并發(fā)癥等情況進(jìn)行個體化治療。一般來說，單藥治療效果不佳時，可采用聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是可增加降壓效果，減少不良反應(yīng)。常見的聯(lián)合用藥方案有：ACEI/ARB+利尿劑、CCB+ACEI/ARB、CCB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑等。2.論述糖尿病的綜合治療糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，需要綜合治療，包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療和血糖監(jiān)測五個方面。（1）糖尿病教育：是重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵。健康教育的對象包括糖尿病患者及其家屬、基層醫(yī)護(hù)人員等。通過健康教育，使患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識、治療方法、并發(fā)癥的防治等，提高患者的自我管理能力，積極配合治療。（2）飲食治療：是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)長期嚴(yán)格執(zhí)行。-計算總熱量：根據(jù)患者的理想體重和活動量計算每日所需的總熱量。理想體重（kg）=身高（cm）-105。成人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量25-30kcal，輕體力勞動30-35kcal，中度體力勞動35-40kcal，重體力勞動40kcal以上。-營養(yǎng)物質(zhì)分配：碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。碳水化合物應(yīng)選擇復(fù)雜碳水化合物，如谷類、薯類等；蛋白質(zhì)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪應(yīng)選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油等。-合理分配餐次：將每日總熱量分配到三餐或四餐中，定時定