一、為什么2025年要特別關(guān)注呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？演講人01為什么2025年要特別關(guān)注呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？02當(dāng)前呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題與成因分析032025年呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提升的“四維策略”04典型案例：從“問(wèn)題病歷”到“優(yōu)秀病歷”的蛻變05總結(jié)：以“書(shū)寫(xiě)質(zhì)量”護(hù)航“生命質(zhì)量”目錄2025呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量課件作為一名在呼吸內(nèi)科臨床一線工作近20年的醫(yī)生，我始終記得導(dǎo)師入職時(shí)對(duì)我說(shuō)的第一句話：“病歷是醫(yī)生的‘第二張臉’，更是患者生命軌跡的真實(shí)記錄?！睆淖畛跏謱?xiě)病歷到如今電子病歷系統(tǒng)普及，從關(guān)注“形式規(guī)范”到強(qiáng)調(diào)“內(nèi)涵質(zhì)量”，呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的要求在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、患者需求升級(jí)和法規(guī)完善中不斷迭代。2025年，隨著DRG/DIP支付改革深化、醫(yī)療質(zhì)量安全提升行動(dòng)推進(jìn)，我們比以往任何時(shí)候都更需要以“書(shū)寫(xiě)即責(zé)任”的態(tài)度，重新審視查房病歷的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。01為什么2025年要特別關(guān)注呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？1醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心載體查房病歷不僅是診療過(guò)程的“時(shí)間軸”，更是臨床決策的“證據(jù)鏈”。以肺栓塞為例，一份高質(zhì)量的查房記錄應(yīng)包含：患者D-二聚體動(dòng)態(tài)變化、下肢深靜脈超聲結(jié)果、Wells評(píng)分演變、抗凝治療后INR監(jiān)測(cè)值，以及與患者溝通出血風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)節(jié)。這些信息的完整性直接關(guān)系到是否能早期識(shí)別病情變化（如出血或再栓塞），避免醫(yī)療差錯(cuò)。2023年我科曾發(fā)生1例因病程記錄未及時(shí)標(biāo)注低分子肝素注射時(shí)間，導(dǎo)致重復(fù)用藥的事件，雖未造成嚴(yán)重后果，但深刻警示我們：病歷書(shū)寫(xiě)的“小疏漏”可能成為安全隱患的“導(dǎo)火索”。2學(xué)科發(fā)展與臨床研究的基礎(chǔ)支撐呼吸內(nèi)科是典型的“證據(jù)驅(qū)動(dòng)型”學(xué)科，從COPD全球倡議（GOLD）到肺癌診療指南，每一項(xiàng)更新都依賴(lài)于臨床數(shù)據(jù)的積累。高質(zhì)量的查房病歷能為真實(shí)世界研究提供可靠數(shù)據(jù)：比如間質(zhì)性肺疾?。↖LD）患者的HRCT特征描述、肺功能指標(biāo)（FVC%pred、DLCO%pred）的動(dòng)態(tài)變化、合并癥管理記錄，這些信息的規(guī)范采集是參與多中心研究、發(fā)表高質(zhì)量論文的基礎(chǔ)。2024年我科參與的“中國(guó)ILD登記研究”中，部分病歷因HRCT描述不統(tǒng)一（如未區(qū)分網(wǎng)格影與蜂窩肺）被剔除，這讓我們深刻認(rèn)識(shí)到：病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化程度，直接影響學(xué)科在全國(guó)乃至國(guó)際的話語(yǔ)權(quán)。3醫(yī)患信任與法律維權(quán)的關(guān)鍵憑證在醫(yī)療糾紛中，病歷往往是最有力的證據(jù)。2022年我科處理的1例慢性咳嗽患者投訴中，患者質(zhì)疑“醫(yī)生未告知支氣管激發(fā)試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)”，但查閱當(dāng)日查房記錄發(fā)現(xiàn)：“已向患者及家屬解釋試驗(yàn)可能誘發(fā)支氣管痙攣，患者簽署知情同意書(shū)（見(jiàn)P12）”，并詳細(xì)記錄了試驗(yàn)前用藥（沙丁胺醇吸入）、試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)（指脈氧95%-98%）、試驗(yàn)后觀察（30分鐘無(wú)不適）的全過(guò)程。這份完整的記錄最終成為化解矛盾的關(guān)鍵。這提示我們：病歷不僅是“醫(yī)療記錄”，更是醫(yī)患溝通的“見(jiàn)證者”和法律風(fēng)險(xiǎn)的“防護(hù)盾”。02當(dāng)前呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題與成因分析當(dāng)前呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題與成因分析2.1常見(jiàn)問(wèn)題清單（基于2023年我科1200份住院病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)）通過(guò)科內(nèi)質(zhì)控小組全年抽查，我們梳理出以下高頻問(wèn)題（按發(fā)生率排序）：|問(wèn)題類(lèi)型|具體表現(xiàn)|典型案例|發(fā)生率||----------|----------|----------|--------||病史采集不完整|未詳細(xì)記錄呼吸困難分度（如“爬2層樓即喘”vs“平路行走100米即喘”）、咳嗽性質(zhì)（刺激性干咳vs膿性痰）、既往用藥史（如未標(biāo)注激素使用劑量及療程）|1例COPD急性加重患者，病歷僅寫(xiě)“長(zhǎng)期使用激素”，未記錄“甲潑尼龍24mg/d×3月”，導(dǎo)致激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松漏診|32.7%|當(dāng)前呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題與成因分析|查體記錄模板化|肺部體征描述籠統(tǒng)（如“雙肺呼吸音低”vs“左肺下野可聞及細(xì)濕啰音，右肺呼吸音低，未聞及啰音”）、未關(guān)注專(zhuān)科體征（如杵狀指、頸靜脈怒張）|1例肺心病患者，查體僅寫(xiě)“雙肺呼吸音低”，漏記“頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性”，延誤右心衰竭診斷|28.5%||輔助檢查分析缺失|僅羅列報(bào)告結(jié)果（如“肺功能：FEV1/FVC65%”），未結(jié)合臨床解讀（如“FEV1/FVC＜70%，符合持續(xù)性氣流受限，GOLD分級(jí)2級(jí)”）；影像報(bào)告未標(biāo)注關(guān)鍵征象（如“胸部CT：雙肺多發(fā)磨玻璃影”vs“雙肺多發(fā)磨玻璃影，以雙下肺胸膜下為主，可見(jiàn)支氣管充氣征”）|1例社區(qū)獲得性肺炎患者，CT報(bào)告僅寫(xiě)“右肺滲出影”，未描述“實(shí)變區(qū)可見(jiàn)空氣支氣管征”，導(dǎo)致與肺癌阻塞性肺炎鑒別困難|25.2%|當(dāng)前呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題與成因分析|病程記錄及時(shí)性不足|搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（規(guī)范要求：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）、病情變化后未及時(shí)記錄分析（如發(fā)熱患者體溫升至39.5℃，4小時(shí)后才記錄處理措施）|1例重癥肺炎患者，夜間出現(xiàn)血壓下降（80/50mmHg），值班醫(yī)生未及時(shí)記錄搶救過(guò)程，次日補(bǔ)記時(shí)遺漏“去甲腎上腺素起始劑量0.1μg/kg/min”，導(dǎo)致后續(xù)劑量調(diào)整依據(jù)不足|18.3%||醫(yī)患溝通記錄模糊|僅寫(xiě)“已告知病情”，未具體記錄溝通內(nèi)容（如“告知患者目前診斷為肺結(jié)節(jié)待查，建議3個(gè)月后復(fù)查高分辨率CT，若增大需穿刺活檢，患者表示理解”）|1例肺結(jié)節(jié)患者投訴“醫(yī)生未說(shuō)明復(fù)查必要性”，但病歷僅寫(xiě)“溝通病情”，無(wú)法證明告知細(xì)節(jié)|12.1%|2問(wèn)題背后的深層原因這些問(wèn)題并非孤立存在，而是多因素交織的結(jié)果：2問(wèn)題背后的深層原因認(rèn)知層面：重視程度不足部分醫(yī)生存在“重診療、輕記錄”的傾向，認(rèn)為“把患者治好就行，病歷隨便寫(xiě)寫(xiě)”。我曾帶教的一名規(guī)培生直言：“查房時(shí)要查體、開(kāi)醫(yī)囑、和患者溝通，哪有時(shí)間慢慢寫(xiě)病歷？”這種認(rèn)知偏差導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)時(shí)“趕進(jìn)度”，忽略細(xì)節(jié)。2問(wèn)題背后的深層原因能力層面：專(zhuān)科書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不牢呼吸內(nèi)科有獨(dú)特的術(shù)語(yǔ)體系（如“三凹征”“Kussmaul呼吸”）、評(píng)估工具（如mMRC評(píng)分、CAT問(wèn)卷）和記錄要點(diǎn)（如肺功能報(bào)告的解讀要點(diǎn)）。低年資醫(yī)生常因培訓(xùn)不足，無(wú)法準(zhǔn)確使用這些工具。例如，我在抽查中發(fā)現(xiàn)，30%的住院醫(yī)師不會(huì)規(guī)范記錄“呼吸困難分度”，僅用“輕度”“重度”等模糊表述，而正確的記錄應(yīng)結(jié)合具體場(chǎng)景（如“日?；顒?dòng)（如穿衣、吃飯）即感氣促”對(duì)應(yīng)mMRC3級(jí)）。2問(wèn)題背后的深層原因客觀層面：工作負(fù)荷與系統(tǒng)支持不足呼吸內(nèi)科病房常處于高負(fù)荷狀態(tài)（我科平均床日數(shù)12天，日均新入院患者8-10人），醫(yī)生在完成查房、操作、會(huì)診后，書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間被壓縮。此外，部分電子病歷系統(tǒng)模板設(shè)計(jì)不合理（如未預(yù)設(shè)“呼吸困難分度”“痰性狀”等專(zhuān)科字段），導(dǎo)致醫(yī)生需要手動(dòng)輸入，增加了書(shū)寫(xiě)難度。032025年呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提升的“四維策略”2025年呼吸內(nèi)科查房病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提升的“四維策略”針對(duì)上述問(wèn)題，我們結(jié)合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)（2023版）》及科室實(shí)際，制定了“培訓(xùn)-質(zhì)控-激勵(lì)-技術(shù)”四維提升策略，目標(biāo)是2025年底實(shí)現(xiàn)：核心項(xiàng)目合格率（病史完整性、查體特異性、輔助檢查分析、病程及時(shí)性）≥95%，優(yōu)秀病歷率（內(nèi)涵質(zhì)量突出）≥20%。1構(gòu)建分層培訓(xùn)體系，提升“書(shū)寫(xiě)能力”新入職/規(guī)培醫(yī)生：夯實(shí)“基礎(chǔ)關(guān)”重點(diǎn)培訓(xùn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《呼吸內(nèi)科專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)指南》，通過(guò)“案例對(duì)比+模擬書(shū)寫(xiě)”強(qiáng)化記憶。例如，設(shè)計(jì)“COPD急性加重”“社區(qū)獲得性肺炎”“肺結(jié)節(jié)”3類(lèi)典型病例，提供“不合格病歷”（如漏寫(xiě)吸煙史、未記錄痰培養(yǎng)結(jié)果）和“合格病歷”（完整記錄吸煙指數(shù)20包年、痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌），讓學(xué)員對(duì)比分析，然后模擬書(shū)寫(xiě)并由帶教老師逐句批改。1構(gòu)建分層培訓(xùn)體系，提升“書(shū)寫(xiě)能力”低年資主治醫(yī)師：突破“專(zhuān)科關(guān)”針對(duì)呼吸內(nèi)科特色內(nèi)容開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，包括：癥狀描述標(biāo)準(zhǔn)化：如“咳嗽”需記錄性質(zhì)（干性/濕性）、時(shí)間（夜間/晨起）、誘因（冷空氣/異味）；“呼吸困難”需結(jié)合mMRC評(píng)分分級(jí)記錄（如“mMRC2級(jí)：平地行走時(shí)需停下喘氣”）。體征記錄精準(zhǔn)化：如肺部啰音需區(qū)分濕啰音（細(xì)濕啰音/粗濕啰音）、位置（雙肺底/右肺中葉）、與體位的關(guān)系（臥位時(shí)明顯）；杵狀指需記錄“指端膨大，甲床與甲周皮膚夾角＞180”。輔助檢查分析邏輯化：制定“影像-功能-檢驗(yàn)”關(guān)聯(lián)分析模板（見(jiàn)表1），要求醫(yī)生在病歷中體現(xiàn)“CT提示雙肺網(wǎng)格影→考慮間質(zhì)性肺疾病→需完善肺功能（DLCO）、自身抗體檢測(cè)”的思維過(guò)程。1構(gòu)建分層培訓(xùn)體系，提升“書(shū)寫(xiě)能力”低年資主治醫(yī)師：突破“專(zhuān)科關(guān)”表1呼吸內(nèi)科輔助檢查分析模板示例|檢查類(lèi)型|關(guān)鍵指標(biāo)|臨床解讀要點(diǎn)|記錄示例||----------|----------|--------------|----------||肺功能|FEV1/FVC、FEV1%pred、DLCO%pred|FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通氣功能障礙；DLCO降低提示彌散功能障礙（見(jiàn)于ILD、肺血管?。﹟“肺功能：FEV1/FVC58%（提示阻塞性通氣功能障礙），F(xiàn)EV1%pred65%（GOLD2級(jí)），DLCO%pred45%（彌散功能重度下降，需警惕間質(zhì)性肺疾病或肺血管病變）”|1構(gòu)建分層培訓(xùn)體系，提升“書(shū)寫(xiě)能力”低年資主治醫(yī)師：突破“專(zhuān)科關(guān)”|胸部CT|病變性質(zhì)（實(shí)變/磨玻璃/結(jié)節(jié)）、分布（胸膜下/支氣管血管束周?chē)?、伴隨征象（支氣管充氣征/空泡征）|磨玻璃影伴空泡征需警惕早期肺癌；胸膜下網(wǎng)格影提示UIP型ILD|“胸部HRCT：雙肺下葉胸膜下可見(jiàn)網(wǎng)格影及蜂窩肺（UIP型），右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)（直徑8mm，內(nèi)見(jiàn)空泡征，建議3個(gè)月復(fù)查）”|1構(gòu)建分層培訓(xùn)體系，提升“書(shū)寫(xiě)能力”高年資醫(yī)生：聚焦“內(nèi)涵提升”通過(guò)“病歷討論沙龍”提升批判性思維，要求主診醫(yī)師在查房時(shí)分析下級(jí)醫(yī)生病歷的“診斷邏輯鏈”是否完整（如“咳嗽+發(fā)熱+白細(xì)胞升高→考慮感染→痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌→選擇青霉素類(lèi)抗生素”）、“治療決策依據(jù)”是否充分（如“患者為耐多藥結(jié)核，根據(jù)2023版指南，需聯(lián)合使用貝達(dá)喹啉+利奈唑胺”）。我科每月舉辦1次“優(yōu)秀病歷分享會(huì)”，邀請(qǐng)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高的醫(yī)生分享經(jīng)驗(yàn)，如一位副主任醫(yī)師分享的“重癥哮喘病歷”，因詳細(xì)記錄了“呼出氣一氧化氮（FeNO）從85ppb降至35ppb，提示激素治療有效”而被評(píng)為年度優(yōu)秀。2優(yōu)化質(zhì)控流程，筑牢“質(zhì)量防線”三級(jí)質(zhì)控體系：從“事后檢查”到“全程管理”一級(jí)質(zhì)控（管床醫(yī)生自查）：要求書(shū)寫(xiě)完成后對(duì)照《呼吸內(nèi)科病歷質(zhì)控核查表》（包含20項(xiàng)核心指標(biāo)，如“吸煙史是否記錄包年數(shù)”“痰性狀是否描述顏色/量/粘稠度”）逐項(xiàng)檢查，簽字確認(rèn)。二級(jí)質(zhì)控（醫(yī)療組長(zhǎng)抽查）：每個(gè)醫(yī)療組每周抽查2份病歷，重點(diǎn)檢查“專(zhuān)科內(nèi)容規(guī)范性”（如ILD患者是否記錄HRCT分型）和“病情分析深度”（如發(fā)熱患者是否分析“感染性vs非感染性”），并在晨交班反饋問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控（科質(zhì)控小組）：每月隨機(jī)抽查10%的病歷，采用“雙盲評(píng)分”（2名質(zhì)控員獨(dú)立評(píng)分，分歧由組長(zhǎng)裁定），評(píng)分結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職稱(chēng)晉升掛鉤。2024年試行后，核心指標(biāo)合格率從78%提升至89%。2優(yōu)化質(zhì)控流程，筑牢“質(zhì)量防線”關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)提醒：利用信息化手段防遺漏在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“智能提醒”功能：入院24小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄→彈出紅色警示；搶救患者→自動(dòng)生成“搶救記錄模板”（包含時(shí)間線、用藥劑量、生命體征變化）；特殊檢查（如支氣管鏡、肺穿刺）→自動(dòng)關(guān)聯(lián)“知情同意書(shū)”“檢查報(bào)告”，避免漏記。我科一名住院醫(yī)師曾因夜班繁忙忘記記錄胸腔穿刺術(shù)后患者的氧飽和度變化，系統(tǒng)自動(dòng)提醒“操作后2小時(shí)未記錄生命體征”，及時(shí)補(bǔ)記避免了缺陷。3完善激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)“內(nèi)生動(dòng)力”正向激勵(lì)：設(shè)立“病歷質(zhì)量獎(jiǎng)”每月評(píng)選3份“優(yōu)秀病歷”（得分≥95分），獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效分5分（相當(dāng)于1次門(mén)診工作量），并在科室公告欄展示；每季度評(píng)選“病歷書(shū)寫(xiě)能手”（連續(xù)3個(gè)月評(píng)分前10%），給予外出參會(huì)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。2024年第二季度，一名規(guī)培生因連續(xù)3次病歷評(píng)分98分，獲得參加全國(guó)呼吸年會(huì)的機(jī)會(huì)，極大激發(fā)了年輕醫(yī)生的積極性。3完善激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)“內(nèi)生動(dòng)力”反向約束：建立“問(wèn)題病歷整改臺(tái)賬”對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“查體漏記杵狀指”“輔助檢查未分析”），要求管床醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)整改，并提交“整改說(shuō)明”（如“漏記原因?yàn)椴轶w時(shí)未仔細(xì)觀察，已重新檢查并記錄：雙手指端膨大，甲床夾角＞180”）。整改情況納入個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與年度考核掛鉤。2024年共有12份病歷因整改不及時(shí)被扣除績(jī)效分，倒逼醫(yī)生“寫(xiě)前重視、寫(xiě)中嚴(yán)謹(jǐn)、寫(xiě)后檢查”。4技術(shù)賦能：推動(dòng)“智慧化書(shū)寫(xiě)”結(jié)構(gòu)化模板：讓書(shū)寫(xiě)更“有章可循”基于呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾?。ㄈ鏑OPD、肺炎、肺癌、ILD）開(kāi)發(fā)結(jié)構(gòu)化電子模板，預(yù)設(shè)“必填字段”（如COPD需填“吸煙指數(shù)”“GOLD分級(jí)”“急性加重次數(shù)”）和“可選字段”（如合并癥“高血壓”“糖尿病”），避免漏項(xiàng)。例如，肺炎模板中自動(dòng)彈出“痰性狀（膿性/粘液性）”“熱型（稽留熱/弛張熱）”“CURB-65評(píng)分”等字段，醫(yī)生只需選擇或填寫(xiě)具體數(shù)值，大幅提升效率。4技術(shù)賦能：推動(dòng)“智慧化書(shū)寫(xiě)”自然語(yǔ)言處理（NLP）：輔助提升內(nèi)涵質(zhì)量引入NLP技術(shù)對(duì)病歷進(jìn)行“智能質(zhì)檢”，識(shí)別“模糊表述”（如“呼吸困難加重”vs“呼吸困難較前加重，mMRC評(píng)分從2級(jí)升至3級(jí)”）、“邏輯矛盾”（如“患者無(wú)發(fā)熱”但“白細(xì)胞15×10^9/L”未分析），并給出修改建議。我科試點(diǎn)3個(gè)月以來(lái)，NLP系統(tǒng)共識(shí)別出“模糊表述”237處、“邏輯矛盾”12處，輔助醫(yī)生優(yōu)化了病歷內(nèi)涵。04典型案例：從“問(wèn)題病歷”到“優(yōu)秀病歷”的蛻變典型案例：從“問(wèn)題病歷”到“優(yōu)秀病歷”的蛻變以2024年7月我科1例“社區(qū)獲得性肺炎（CAP）”患者的病歷改進(jìn)過(guò)程為例，直觀展示質(zhì)量提升的效果：1初始病歷（問(wèn)題版）主訴：發(fā)熱、咳嗽3天。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃，伴咳嗽，有痰，在社區(qū)診所輸液（具體不詳），效果不佳，收入院。查體：T38.2℃，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×10^9/L，中性粒細(xì)胞85%；胸部CT：右肺中葉滲出影。首次病程記錄：考慮社區(qū)獲得性肺炎，予頭孢呋辛抗感染。2整改后病歷（優(yōu)秀版）主訴：發(fā)熱（最高38.5℃）伴咳嗽、咳黃膿痰3天（每日約30ml）。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)畏寒，隨后發(fā)熱（熱型：弛張熱，夜間為著），體溫最高38.5℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃色膿痰（每日約30ml，易咳出），無(wú)胸痛、咯血。外院予“頭孢類(lèi)藥物”（具體名稱(chēng)、劑量不詳）治療2天，體溫未下降（仍38℃左右），今為進(jìn)一步診治收入院。自發(fā)病以來(lái)，食欲下降，睡眠可，二便正常。查體：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；神清，口唇無(wú)發(fā)紺；胸廓對(duì)稱(chēng)，右肺中葉叩診濁音，聽(tīng)診可聞及細(xì)濕啰音；心率92次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2整改后病歷（優(yōu)秀版）血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L，N%87%，CRP56mg/L（正常＜10）；胸部CT（2024-07-10）：右肺中葉見(jiàn)斑片狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（見(jiàn)圖1）；痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌（++），痰培養(yǎng)（待回報(bào)）。首次病程記錄：診斷依據(jù)：青年男性，急性起病，發(fā)熱伴咳黃膿痰；查體右肺中葉細(xì)濕啰音；血常規(guī)提示細(xì)菌感染；胸部CT提示右肺中葉滲出影（符合CAP影像學(xué)表現(xiàn)）。鑒別診斷：需與肺結(jié)核（多有低熱、盜汗，CT可見(jiàn)空洞、鈣化）、肺癌（多為刺激性干咳，CT可見(jiàn)分葉、毛刺）鑒別