2025執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能練習(xí)題及答案解析第一站：病史采集與病例分析病史采集患者，男性，45歲，反復(fù)上腹痛3年，加重1周就診。要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問腹痛的具體情況部位：詢問是上腹部正中、偏左還是偏右，是否有放射痛，如放射至肩背部等。性質(zhì)：是隱痛、脹痛、刺痛、灼痛還是絞痛等。程度：可以讓患者用110分來描述疼痛的程度，1分為輕微疼痛，10分為難以忍受的劇痛。發(fā)作頻率：過去3年中腹痛發(fā)作的頻率，是間斷發(fā)作還是持續(xù)存在，此次加重前的發(fā)作規(guī)律以及近1周的發(fā)作頻率變化。誘發(fā)因素：是否與飲食（如進(jìn)食辛辣、油膩食物，飲酒等）、情緒、勞累等因素有關(guān)。緩解因素：如休息、服用藥物（何種藥物，效果如何）、進(jìn)食等能否緩解疼痛。伴隨癥狀是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)（如為胃內(nèi)容物、膽汁等）、量及次數(shù)。是否有反酸、噯氣，程度如何。是否有食欲不振、腹脹等消化不良癥狀。是否有黑便、嘔血等上消化道出血表現(xiàn)。是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查，如胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)、腹部超聲等，檢查結(jié)果如何。曾接受過何種治療，治療藥物的名稱、劑量、療程以及治療效果。3.一般情況近1周的飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。相關(guān)病史1.既往史是否有消化性潰瘍、胃炎、膽囊炎、膽石癥等消化系統(tǒng)疾病史，是否有其他系統(tǒng)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。2.個(gè)人史是否有吸煙、飲酒史，吸煙的量和時(shí)間，飲酒的種類和量。飲食習(xí)慣，是否常進(jìn)食辛辣、刺激性食物。3.家族史家族中是否有類似消化系統(tǒng)疾病的患者。病例分析患者，女性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天?；颊?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴有咳嗽，咳痰，為黃色黏痰，量較多，不易咳出。無胸痛、咯血，無呼吸困難。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。初步診斷1.社區(qū)獲得性肺炎2.依據(jù)病史：受涼后急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。體征：雙肺可聞及散在濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，胸部X線片顯示雙肺紋理增粗、紊亂，有散在斑片狀陰影。鑒別診斷1.急性支氣管炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，胸部X線片多無明顯異常或僅有肺紋理增粗，該患者胸部X線片有斑片狀陰影，故可與之鑒別。2.肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可有咯血。痰中可找到結(jié)核菌，胸部X線片表現(xiàn)多在上葉尖后段和下葉背段，該患者起病急，無典型結(jié)核中毒癥狀，故可暫不考慮，但需進(jìn)一步檢查排除。3.支氣管擴(kuò)張多有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血病史，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部高分辨率CT有助于診斷，該患者無相關(guān)病史，故可鑒別。進(jìn)一步檢查1.痰涂片及痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）有助于判斷炎癥的嚴(yán)重程度和是否為細(xì)菌感染。3.肝腎功能、電解質(zhì)了解患者的一般狀況和內(nèi)環(huán)境情況，為用藥提供參考。4.必要時(shí)行胸部CT檢查更清晰地觀察肺部病變情況。治療原則1.一般治療休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。2.抗感染治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。3.對(duì)癥治療使用止咳祛痰藥物，如氨溴索等，促進(jìn)痰液排出；發(fā)熱時(shí)可給予物理降溫或使用退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查1.胸部視診被檢查者取站立位或坐位，充分暴露胸部。檢查者站在被檢查者前面或右側(cè)，首先觀察胸廓外形，注意是否對(duì)稱，有無畸形（如桶狀胸、雞胸、漏斗胸等），肋間隙是否增寬或變窄。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否一致。正常成人呼吸頻率為1220次/分，節(jié)律均勻整齊。觀察有無胸壁靜脈曲張、皮疹、瘢痕等異常情況。2.肺部聽診被檢查者取坐位或臥位，囑其微張口，均勻呼吸。檢查者用聽診器依次在肺部的各個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診，聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸再到背部。每個(gè)部位聽診時(shí)間不少于12個(gè)呼吸周期，注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、有無異常呼吸音（如啰音、哮鳴音等）及語(yǔ)音共振情況。正常肺部可聞及支氣管呼吸音、肺泡呼吸音和支氣管肺泡呼吸音，要注意區(qū)分不同部位的正常呼吸音特點(diǎn)。3.心臟觸診被檢查者取仰臥位或坐位，檢查者站在被檢查者右側(cè)。先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，感受有無心前區(qū)搏動(dòng)及搏動(dòng)的位置、范圍和強(qiáng)度。然后用手掌尺側(cè)（小魚際）確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處，搏動(dòng)范圍直徑為2.02.5cm。再用示指和中指并攏，檢查心前區(qū)其他部位有無震顫、心包摩擦感等。震顫多提示心臟有器質(zhì)性病變，心包摩擦感在胸骨左緣第3、4肋間較易觸及，多在收縮期和舒張期均可觸及?；静僮骰颊撸行?，60歲，因急性闌尾炎需行手術(shù)治療，現(xiàn)需進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒。1.準(zhǔn)備工作戴好帽子、口罩，洗手，準(zhǔn)備消毒用品，如碘伏、消毒棉球或紗布、鑷子等。2.消毒方法暴露手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾。用鑷子夾取碘伏棉球，從手術(shù)切口中心開始，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍1520cm的區(qū)域。消毒順序一般為先上后下，先對(duì)側(cè)后近側(cè)。消毒過程中，消毒棉球應(yīng)蘸取適量碘伏，避免碘伏滴落到患者身上。消毒一般需要23遍，每遍消毒的范圍逐漸縮小，且要保證消毒區(qū)域的皮膚完全被覆蓋。3.注意事項(xiàng)消毒時(shí)要注意無菌操作，鑷子不可觸碰非消毒區(qū)域。如為感染傷口或肛門、會(huì)陰部等部位的消毒，應(yīng)從外周向中心消毒。消毒后要妥善處理消毒用品，避免交叉感染。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與臨床思維輔助檢查結(jié)果判讀1.心電圖心電圖顯示：P波規(guī)律出現(xiàn)，時(shí)限0.10s，振幅0.15mV，PR間期0.16s，QRS波群時(shí)限0.08s，形態(tài)正常，ST段無偏移，T波直立，心率72次/分，節(jié)律整齊。該心電圖為正常心電圖。正常心電圖的特征包括：P波代表心房除極，時(shí)限一般不超過0.11s，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV；PR間期正常范圍為0.120.20s；QRS波群代表心室除極，時(shí)限一般不超過0.11s；ST段一般與基線平齊，無明顯偏移；T波方向與QRS波群主波方向一致。2.胸部X線片胸部X線片顯示：雙肺野清晰，肺紋理分布正常，氣管和支氣管影像正常，縱隔無增寬，心影大小、形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利。該胸部X線片為正常表現(xiàn)。正常胸部X線片的特點(diǎn)是肺部透亮度良好，肺紋理呈樹枝狀分布，從肺門向周邊逐漸變細(xì)，縱隔無異常增寬或移位，心臟大小和形態(tài)在正常范圍內(nèi)，膈肌光滑，肋膈角銳利提示胸腔內(nèi)無積液等病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.65，淋巴細(xì)胞比例0.30，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。這些血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。正常成人血紅蛋白男性為120160g/L，女性為110150g/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性為（4.05.5）×1012/L，女性為（3.55.0）×1012/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（4.010.0）×10?/L，中性粒細(xì)胞比例為0.500.70，淋巴細(xì)胞比例為0.200.40；血小板計(jì)數(shù)為（100300）×10?/L。臨床思維患者，男性，55歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛劇烈，向左側(cè)肩背部放射，伴有大汗、惡心、嘔吐。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。查體：T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。心電圖顯示：V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。1.初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死。依據(jù)為患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左側(cè)肩背部放射，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，有高血壓病史，心電圖V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，符合急性廣泛前壁心肌梗死的表現(xiàn)。2.鑒別診斷不穩(wěn)定型心絞痛疼痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但程度相對(duì)較輕，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過30分鐘，心電圖無ST段抬高，該患者心電圖有ST段抬高，故可與之鑒別。主動(dòng)脈夾層疼痛常為撕裂樣劇痛，一開始即達(dá)高峰，可向背部、腹部、下肢等部位放射，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，胸部CT血管造影等檢查有助于診斷，該患者目前無相關(guān)表現(xiàn)，可進(jìn)一步檢查排除。急性肺動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，常有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，心電圖可出現(xiàn)S?Q?T?等表現(xiàn)，D二聚體、肺動(dòng)脈CT血管造影等檢查有助于診斷，該患者無明顯呼吸困難等表現(xiàn)，可進(jìn)一步檢查鑒別。3.進(jìn)一步檢查心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，動(dòng)態(tài)觀察其變化有助于明確診斷和判斷病情。超聲心動(dòng)圖了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能，觀察有無室壁運(yùn)動(dòng)異常等。冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，是診