不打疫苗絕育免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（接受絕育服務(wù)方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（提供絕育服務(wù)方）：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：[乙方單位全稱(chēng)]法定代表人：[乙方法人姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[乙方統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于當(dāng)前疫苗接種的相關(guān)情況，甲方因個(gè)人原因決定不接種疫苗，并自愿選擇由乙方為其提供絕育服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）絕育服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的絕育服務(wù)包括但不限于術(shù)前檢查、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等一系列與絕育手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。具體如下：1.術(shù)前檢查乙方將為甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于身體基本狀況檢查（如體溫、血壓、心率等）、血液檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等）、生殖系統(tǒng)檢查等，以評(píng)估甲方是否適合進(jìn)行絕育手術(shù)。2.手術(shù)實(shí)施在確認(rèn)甲方身體狀況符合手術(shù)條件后，乙方將安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施絕育手術(shù)。手術(shù)方式將根據(jù)甲方的身體狀況和意愿，在雙方充分溝通后確定。3.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)手術(shù)后，乙方將為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、休息要求、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容，以確保甲方能夠順利恢復(fù)健康。（二）服務(wù)地點(diǎn)絕育手術(shù)將在乙方指定的具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體地址為：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]。（三）服務(wù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間將根據(jù)乙方的工作安排和甲方的身體狀況確定，雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商確定具體的手術(shù)日期，并以書(shū)面形式確認(rèn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的絕育服務(wù)。（2）有權(quán)了解手術(shù)的具體過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后護(hù)理等相關(guān)信息。（3）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)緊急情況，有權(quán)知曉并參與決策。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，配合乙方做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）遵守乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排和指導(dǎo)。（4）按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用。（5）承諾在不接種疫苗期間，采取必要的防護(hù)措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，避免因自身未接種疫苗而對(duì)他人造成不必要的影響。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供個(gè)人健康信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。（2）按照本協(xié)議的約定收取服務(wù)費(fèi)用。（3）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)緊急情況，有權(quán)根據(jù)專(zhuān)業(yè)判斷采取必要的救治措施。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議的約定為甲方提供絕育服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。（2）向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。（3）安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施手術(shù)和提供護(hù)理服務(wù)。（4）對(duì)甲方的個(gè)人信息和隱私予以保密。（5）在不接種疫苗的情況下，采取必要的防護(hù)措施，確保手術(shù)環(huán)境的安全，避免因自身防護(hù)不當(dāng)而對(duì)甲方造成感染風(fēng)險(xiǎn)。三、費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的絕育服務(wù)費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包括術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)等所有與絕育服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括因甲方自身原因產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。甲方可以選擇以下方式進(jìn)行支付：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱(chēng)]賬戶名稱(chēng)：[賬戶名稱(chēng)]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]2.現(xiàn)金支付：甲方可以在乙方指定的地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用。四、免責(zé)條款（一）疫苗接種相關(guān)免責(zé)甲方明確知曉當(dāng)前疫苗接種的重要性和必要性，但因個(gè)人原因自愿選擇不接種疫苗。甲方承諾，因未接種疫苗而可能導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)及由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于自身感染疾病、病情加重、傳染給他人等，均由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)乙方在手術(shù)前已向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，甲方表示理解并愿意承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，如因不可抗力、甲方自身身體原因（如潛在疾病、特殊體質(zhì)等）或無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免的因素導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外情況或不良后果，包括但不限于手術(shù)失敗、術(shù)后感染、身體不適等，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但乙方應(yīng)盡最大努力采取必要的救治措施。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)提供個(gè)人健康信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)的正常進(jìn)行，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，且甲方已支付的定金不予退還。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方一次性支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金。3.若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于不接種疫苗期間防護(hù)措施的承諾，對(duì)乙方或他人造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定為甲方提供絕育服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和隱私，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)