心血管系統(tǒng)

臨床路徑

（2009年版）

衛(wèi)生部醫(yī)政司

二。。九年十二月

目錄

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑57

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑64

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑70

急性左心功能衰竭臨床路徑76

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑81

持續(xù)性室性心動過速臨床路徑86

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑96

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、

心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介

入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI:有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀

動脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時(shí)仍有反復(fù)

的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力

衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。

無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2?48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG:對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功

能不全或糖尿病者首選。

4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血

運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后

可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7?10天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-I0:120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診

斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0?3天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（I）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查

（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

（七）選擇用藥

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯哦格雷，對擬行介入治療的中、高?；颊?，可

考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/HIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝索或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

（1）B受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對使用足量B受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非

二氫毗咤類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及

合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0?7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/I【【a受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心

律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病

情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血?dú)夥治龅取?/p>

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3?5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:120.0/20.1/20.9）

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別年齡：門診號：住院號：

住院口期：年月口出院口期：年月口標(biāo)準(zhǔn)住院口7?14天

發(fā)病到達(dá)急診科（0~10分鐘）到達(dá)急診科（0~30分鐘）

□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□迅速危險(xiǎn)分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療

□明確診斷.立即口服何斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除的適應(yīng)證和禁忌證

主

外）□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診

要

□開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞笳診斷與常規(guī)治CABG）治療方案

診

療）□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡央將患者轉(zhuǎn)

療

入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性

活

及風(fēng)險(xiǎn)

動

n時(shí)于在余診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入

CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及

風(fēng)險(xiǎn)

□長期醫(yī)嗯：□長期醫(yī)囑：

□重癥監(jiān)護(hù)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□一級護(hù)理或特級護(hù)理

□吸氧□記24小時(shí)出入量

重□臨時(shí)醫(yī)囑：□臥床

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,胸片□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）

點(diǎn)□血清心肌損傷標(biāo)志物測定□吸氧

□血常規(guī)+血型□鎮(zhèn)靜止痛:嗎啡（酌情）

醫(yī)□尿常規(guī)十鏡檢□界脈滴注硝酸甘油

□便常規(guī)+潛血

咽□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

□凝血功能

□感染性疾病篩杳

□建立睜脈通道

□其他特殊醫(yī)咽

□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

主要

手續(xù)”等工作□特級護(hù)理

護(hù)理

□靜脈取血

工作

病情□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)上

維名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間到達(dá)急診科（0?60分鐘）住院第1天（CCU）

□對需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高危患□監(jiān)測血壓、心率、尿后、呼吸、藥物反應(yīng)等情況

者：□觀察穿剌點(diǎn)及周圍情況：觀察有無心電圖變化：檢查

□向患擰及家屬交待病情和治療措施行無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高

□簽署“手術(shù)知情同意書”□上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果

□行”急診冠造和血運(yùn)重建”治療泮彷，制訂下一步診療方案

I:

□術(shù)前服用足G的抗血小板藥物（阿司EE林及械毗咯□完成病歷及上旗醫(yī)師查房記錄

要

雷）□不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

哆

□術(shù)前水化（腎功能不全者）□項(xiàng)防手術(shù)并發(fā)癥

療

□維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能□頊防感染（必要時(shí)）

活

承受急診造影及血運(yùn)重建□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，

動

□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)騎（預(yù)防性抗菌素）泮價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院

□手術(shù)后將忠者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療后12?48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建

□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，

評價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高?；疾粦?yīng)在入院

后12?48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)嘛：

U不移定性心絞痛仍理常規(guī)U不穩(wěn)定性心絞痛資埋君現(xiàn)

□一級護(hù)理或特級護(hù)理□一級護(hù)理或特級護(hù)理

□臥床□吸氧

□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□疏危通知

□吸氧□臥床或床旁活動

□記24小時(shí)出入量□流食或半流食

□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□堇癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）

重□岸脈滴注硝酸甘油□梁持大便通暢

□急診血運(yùn)重建治療□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

點(diǎn)□臨時(shí)醫(yī)囑：□ACEI（如無禁忌證：低血壓、肺淤血或LVEF近0.40、

□備皮將血壓或糖尿病者,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服，不能耐受

醫(yī)□造影劑皮試者可選用ARB治療）

□術(shù)前鎮(zhèn)靜□菌酸酯類藥物

囑□預(yù)防性抗感染□阿司匹林+氯哦格雷聯(lián)合應(yīng)用

□足量使川抗血小板藥物（阿司匹林+筑m匕格宙）□術(shù)后應(yīng)川低分子肝素2?8天

□周脂治療：他汀類藥物

□學(xué)拮抗劑（酌情）

□臨時(shí)醫(yī)嗯：

□心電圖

□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物

□床旁胸片

口床旁超聲心動圖

□不稔定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

i：.要□特級護(hù)理□收據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢第

護(hù)理期的治療與活動

工作□，艮據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢發(fā)期

的治療與活動

病情□無口有，原因：□無□有，原因：

變異i.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）

□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

□觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況□心電監(jiān)測

□觀察有無心電圖變化□上級醫(yī)師查房：評價(jià)心功能

土士

□監(jiān)測布.無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄

步

□上級醫(yī)如查房：評估治療效果，修訂診療方案□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

1多

□完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄□而定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

療

□繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□對于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心紋猜、心電圖也

JL

□對于保守治療患擰，隨時(shí)評價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，青院觀察家

I1F/c

必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療2?24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院

□對于保守治療患者，庾時(shí)評價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必觀察24?48小時(shí)后出院。

要件,并強(qiáng)化杭心肌喊血藥物治療n訪陽者完成轉(zhuǎn)科記錄

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)嗝：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理或特級護(hù)理□一級護(hù)理或特級護(hù)理

□臥床□臥床

□床旁活動□末旁活動

□半流食或低鹽低脂普食□詆鹽低脂普食

里由

□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□保持大便通暢

□保持大便通暢□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

占

總

□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）

□ACEI或ARB治療（酌情）□稍酸脂類藥物

□硝酸葡類藥物□阿司匹林+敘毗格鑿聯(lián)合應(yīng)用

□阿司匹林+飆毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

而

□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2~8天□淵脂治療：他汀類藥物

□調(diào)脂治療：他汀類藥物□訪拮抗劑（酌情）

□鈣拮抗劑（酌情）□臨時(shí)醫(yī)艱：

□臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖

□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物

□心肌損傷標(biāo)志物

□配合急救和診療□配合醫(yī)療工作

□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理

土士芟更

□根據(jù)患者病情和危除性分層指導(dǎo)患者恢匆期的康友□配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教

1/理

和鍛煉□如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU:辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

-TL1他F

□配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU:記錄原因

□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因

病情口無口有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4?6天（普通病房第1?3天）住院第7?9天（普通病房第2?5住院第8?14天（出院日）

□上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評□上級醫(yī)師查房與診療評估□如果患者可以出院：

估□完成上級醫(yī)師查房記錄□通知出院處

主□確定下一步治療方案□預(yù)防并發(fā)癥□通知患者及其家屈出院

要□完成上級醫(yī)師查房記錄□再次血運(yùn)重建治療評估，包□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，

診□完成“轉(zhuǎn)科記錄”括PCLCABG預(yù)約史診日期

療□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成擇期PCI□將“山院總結(jié)”交給患者

I□血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)□心功能再評價(jià)□如果患者不能出院,請?jiān)凇安?/p>

作后治療□治療效果、預(yù)后和出院評估程記錄”中說明原因和繼續(xù)

□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□確定患者是否可以出院治療

□康復(fù)和宣教□二級預(yù)防的方案

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)咽：□出院醫(yī)囑：

□不稔定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不稔定性心絞疳護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、

□二線護(hù)理□二級護(hù)理改善生活方式（戒煙）

□床旁活動□室內(nèi)或室外活動□控制高血壓、高皿脂、糖尿

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食病等危險(xiǎn)因索

□p受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□P受體阻滯劑（無禁忌證者?！醭鲈簬帲ǜ鶕?jù)情況）：他汀

重□ACEI或ARB治療（酌情〉規(guī)使用）類藥物、抗血小校藥物、B

□口服硝酸脂類藥物□ACEI或ARB治療（的情〉阻滯劑、ACE1、鈣拮抗劑等

點(diǎn)□阿司匹林十氯毗格雷蒙用□口服硝酸酯類藥物□定期第查

□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2?8天□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

醫(yī)□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑（的情）□鈣拮抗劑（酌情）

囑□臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖

□心臟超聲

□胸片

□肝腎功能、電解質(zhì)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□凝血功能

□疾病恢豆期心理與生活護(hù)理□疾病恢豆期心理與生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交

□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層.費(fèi)等事項(xiàng)

主要

監(jiān)督患者恢更期的治療與活動指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢豆期的治□出院指導(dǎo)

護(hù)理

□二級預(yù)防教育療與活動

工作

□二級預(yù)防教育

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

病情□無口有，原因：□無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-I0:120.806）o

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,2007年）及2002

年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南。

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（＜10分鐘），休

息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低NO.lmV,胸痛緩解

后ST段恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,2007年）及2002

年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南。

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠

狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動脈造影檢查，適應(yīng)證為：

（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；

（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；

（3）心臟停搏存活者；

（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。

4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）:對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心

肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。

5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）:糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保

護(hù)左主干病變者,CABG療效優(yōu)于PCL

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W9天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10:120.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診

斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4.適用于擇期PCI者，不適用于STEN4I發(fā)?。?2小時(shí)患者。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1?3天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（I）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；

（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查

（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動態(tài)心電圖、心骯負(fù)荷試驗(yàn)。

（七）選擇用藥

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、（3受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

2.抗血小板藥物：

（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,

可改用氯毗格雷替代；

（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷；

（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IHa受體拮抗劑。

3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、

高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEL不能耐受者可選用ARB治療。

5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2?4天

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPHb/HIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心

律失常藥等。

5.術(shù)后處理：

（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3?5天

1.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需

要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血?dú)夥治觥?/p>

2.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

3.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCUo

4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（【CD-10:120.806）

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院住院第1天住院第1?3天（術(shù)前準(zhǔn)備）

□病史采集與體格檢直□日常查房,完成病程記錄

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級醫(yī)師15房：確定冠脈造影和支架置入方案

主□上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂□完成二級醫(yī)師查房記錄

要診療方案□完善大前常規(guī)檢查,更查異常的檢驗(yàn)結(jié)果

診□進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).簽署知情

療□完成病歷書寫及上級醫(yī)師杳房記錄同意書

工□檢查抗血小板藥物劑量

作□PC【術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑

□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)

□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)

n長期醫(yī)唯：n長期醫(yī)崛：

□冠心病護(hù)理常規(guī)□冠心病護(hù)理常規(guī)

□一或二級護(hù)理□一或二級護(hù)理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

□持續(xù)心電監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測

□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□6阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

□硝酸酯類藥物□硝酸酯類藥物

□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

里

□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)腑治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□鈣拮抗劑：可與P受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

占

□ACEI□ACEI

□臨時(shí)醫(yī)囑：□臨時(shí)醫(yī)疆：

達(dá)

□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體.人便常規(guī)+潛血□擬明日行冠脈造影十支架骨入術(shù)

□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、□明早禁食水

憫QR

電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□備皮

□心電圖、胸片、超聲心動圖□造影劑皮試

□必要時(shí)檢查：腦納肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、□術(shù)前鎮(zhèn)靜

血沉、C-反應(yīng)蛋向、24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟□足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯嗽格宙）

負(fù)荷試驗(yàn)□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物

□必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥?/p>

血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟

負(fù)荷試驗(yàn)

□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理

干士戈眄

□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作

-TL1住F

□完成日常護(hù)理工作

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

答名

醫(yī)師

簽名

住院第2?4天（手術(shù)日）住院第3?5天

時(shí)間

術(shù)前術(shù)后（術(shù)后第1天）

□住院醫(yī)師查房.檢測心率、血壓、□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢杳心□上級醫(yī)師查房

心電圖,完成術(shù)前病理記錄率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病□完成上級醫(yī)師查房記錄

主

□慢性穩(wěn)定性心絞捕常規(guī)治療程記錄□穿刺部位換藥

要

□檢杳抗血小板藥物劑量□嚴(yán)密觀察穿剌部位出血、溶血征象嚴(yán)密觀察病情.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處

診

□觀察病人不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

療

理PCI術(shù)后并發(fā)癥

工

□慢性穩(wěn)定性心絞麻常規(guī)治療

作

□PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病

診療指南解讀）

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)艱：□長期醫(yī)囑：

□冠心病護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一或二級護(hù)理□一級護(hù)理□一或二級護(hù)理

□低鹽低脂飲食□低處低脂飲食□低脂飲食

重□持續(xù)心電監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)冽□持續(xù)心電監(jiān)測

□P阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□藥物治療同前□藥物治療同前

點(diǎn)□硝酸酯類藥物□PCI術(shù)后常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療

□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□調(diào)脂治療：他汀類藥物□急查尿常規(guī)

□鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI,

崛應(yīng)用CK-MB）s血常規(guī)

□ACEI□心電圖

□慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”

□臨時(shí)醫(yī)囑：

U今日行冠膿造影十支架置入木

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理

□完成日常護(hù)理工作□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作

主要□完成術(shù)前護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位傳況

護(hù)理□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)□觀察病人穿剌部位出血、滲血情況

工作前藥物□記錄尿fit術(shù)后4?6小時(shí)＞800ml

□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)□記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)＞800ml

前藥物

病情□無□有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4?6天（術(shù)后第2天）住院第5?7天（術(shù)后第3天）住院第6?9天（出院日）

□住院醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，確定病人出院指□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、

□完成查房記錄征及出院后治療方案心電圖，并完成出院前病程記錄

主□PCI術(shù)后常規(guī)治療□治療效果、預(yù)后評估□書寫出院記錄、診斷證明，填寫

要□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理□完成上級醫(yī)師查房記錄住院病歷首頁

診PCI術(shù)后并發(fā)癥□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理□向患者及家屬交代出院后注意

療□觀察穿刺部位情況PCI術(shù)后并發(fā)癥事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間

工□觀察穿刺部位情況□如果患者不能出院，在病程記錄

作□康品及亢教中說明原因和繼續(xù)治療的方案

□二級預(yù)防的方案

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑：

重□PC【術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、改善

□一或二級護(hù)理□二級護(hù)理生活方式（戒煙）

點(diǎn)□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□控制高血壓、高血脂、糖尿病等

□藥物治療同前□藥物治療同前危險(xiǎn)因素

醫(yī)□PCI術(shù)后常規(guī)治療□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類

藥物、抗血小板藥物.P阻滯劑、

崛ACER鈣拮抗劑等

□定期復(fù)查

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理□幫助辦理出院手續(xù)

主要

□完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□出院指導(dǎo)

護(hù)理

□觀察穿刺部位情況□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院后冠心病二級強(qiáng)防宣教

工作

□冠心病預(yù)防知識教育□冠心病預(yù)防知識教育

病情□無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

筌名

醫(yī)師

簽名

急性非ST段抬高性心肌梗死介入