心臟病的住院病例模板

住院病歷

科另U：內(nèi)科住院號：201姓名：XXXXX籍貫：XXXXXX

性別：男出生：19XX年12月13日年齡：50歲

民族：漢現(xiàn)住址：杭后

婚姻：已工作單位：無

職業(yè)：無入院日期：20xx年6月7日上午11時0分

病史陳述者：本人病歷完成日期：20xx年6月7日

可靠程度：可靠過敏史：無

主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。

現(xiàn)病史:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市

醫(yī)院檢查確診為冠心病，確

診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一

周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥

狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以〃冠心病〃收入

院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡

眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、

結(jié)核等傳染病史。無藥物及

食物過敏史，無夕陶、手術(shù)及輸血史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：無咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、

盜汗史。

循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、氣短，偶有心前區(qū)疼痛、呼吸困難，無咳嗽、

咯血，無水腫、腹水、

肝區(qū)疼痛。無風(fēng)濕熱等病史。

消化系統(tǒng)：食欲差、無反酸，無暖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、

腹脹、腹瀉、嘔血及

黑便史，無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，無體力、體重的改變，無口腔

疾病，上述癥狀與食物種類、

性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史，

尿量和夜尿量如常，

尿的顏色淡黃色，無尿潴留及尿失禁等，無腹痛，無放射痛，無

咽炎、水腫、出血。

血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點、瘀斑、反復(fù)鼻蝴、

齒齦出血、黃染、出

血點、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多

汗、消瘦、胃寒、頭

痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無體格、

骨骼、甲狀腺、體重、皮

膚、毛發(fā)等改變，無發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性

格改變。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、

抽搐、癱瘓、視力障

礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯亂史。

肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無畸形、疼痛、運動障礙，無外傷、骨

折、關(guān)節(jié)脫位、先天

畸形史，無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。

個人史:出生原籍，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉入史。無煙酒

嗜好，否認(rèn)吸毒史?；橛?已婚，21歲結(jié)婚..生育1男2女均體健。

家族史:否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。

體格檢查

一般情況：體溫：36.5℃,脈搏：88次/分，呼吸：20次/分,

血壓：發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型勻稱型,神志清

140/90mmHge

楚，自動體位，面色紅潤，步態(tài)平穩(wěn)，對答切題，體檢合作。

皮膚：皮膚：無蒼白、潮紅、發(fā)組、黃染、色素沉著，皮膚濕度

如常、彈性可，無皮疹、出血點、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、

疤痕，毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)｛頜下、耳后、頸部、腋窩、腹

股溝及鎖骨上｝未觸及腫大，及壓痛。

頭部

頭顱：大小、形狀正常，無畸形、壓痛、腫塊、夕M窮及瘢痕，頭

發(fā)量、色澤、分布如常。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合

不全。眼球無突出、凹陷，運動自如，結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出

血點，鞏膜瓷白色，角膜透明,兩側(cè)瞳孔等大等圓,左直徑3mm,

右直徑3mm,對光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻轅反射靈敏。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力雙側(cè)正常。

鼻部：無鼻翼煽動，畸形、阻塞、分泌物、鼻血，鼻中隔無偏曲，

嗅覺無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇紅潤,無皰疹、皴裂、潰瘍,有踽齒、義齒、缺牙,

無殘根，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見鏡面舌、地圖舌、

牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無震顫，口腔粘膜無潰瘍、

充血，咽后壁無淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大及膿性分泌物，軟腭運

動對稱，懸雍垂居中。

頸部：對稱，活動自如，頸無抵抗，無頸靜脈怒張及動脈異常搏

動，氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。

胸部

胸廓：胸廓如常，無肋間隙增寬或變窄。彈性可，無壓痛，兩側(cè)

運動對稱，無靜脈曲張及壓痛，雙側(cè)乳頭對稱。

肺臟

視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。

觸診：兩側(cè)呼吸動度相等，語顫對稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)

感。

叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。

聽診：正常呼吸音，兩肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。

心臟

視診：心尖搏動位置、范圍如常，心前區(qū)無異常搏動、隆起。

觸診：心尖搏動最強(qiáng)位于左鎖中線第五肋間隙內(nèi)0.5cm處,無

抬舉性搏動、震顫或心包摩擦感。

叩診：心濁音界正常。鎖胃中線距離前正中線8cm。

聽診：心率88次/分，心律齊，未聞及雜音，無心音分裂、第三、

四心音及雜音，無心包摩擦音。

血管

樓動脈：脈搏頻率88次/分、節(jié)津強(qiáng)度兩側(cè)對稱,無奇脈、水

沖脈、交替脈、脈搏短細(xì)。

周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動。

腹部

視診：腹部平坦，兩側(cè)對稱，無腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃

腸型、蠕動波、異常搏動及手術(shù)疤痕。

觸診：腹柔軟，無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動,

肝、脾、膽囊未觸及腫大和疼痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰

性，腎臟無觸痛，各輸尿管點無壓痛。

叩診：呈鼓音，肝濁音上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝、腎區(qū)

無叩擊痛，移動性濁音陰性。

聽診：腸鳴音無增減，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。

肛門及外生殖器：無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘦，直腸指診未查,

尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理彎曲，無壓痛、叩擊痛，肋脊角無壓痛，叩擊痛，四肢

無畸形，無杵狀指（趾）、無水腫、無靜脈曲張、未見肌肉萎縮，關(guān)

節(jié)無紅腫。無畸形及運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，未見病變。

輔助檢查：心電圖示：心肌缺血

病例摘要：（專科情況）反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周

診斷：冠心病

診斷依據(jù)：1.反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周

2?既往冠心病史2年

處理原則：1.擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血

2.保持情緒穩(wěn)定，支持治療

3.完善相關(guān)檢查

醫(yī)師：

2013-6-7

首次病程記錄

科別：內(nèi)科住院號：入院時間：20xx年5月15日11時0分

姓名:XXX性別：X年齡:65歲

主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。

現(xiàn)病史:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市

醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物

治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)

方便治療，故入我院求治。以〃冠心病〃收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、

睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年,腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、

結(jié)核等病。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。

查體:T36.5℃P88次/分R20次/分BP140/90mmHg,發(fā)育

正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚濕潤，彈性

可，無水腫及黃疸,未見皮疹及出血點，毛發(fā)分布無異常。淺表淋巴

結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形及腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃

染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳無畸形，外

耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，

無分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)組，齒齦無出血及溢膿?？?/p>

腔粘膜無出血點及潰瘍，咽不充血，扁桃體不大。頸軟對稱，無頸靜

脈怒張及異常搏動，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓兩側(cè)對稱，無局部

突出及凹陷，未見胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬

或變窄。兩側(cè)語音震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺正常呼吸音，未聞

及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界不大，心率

88次/分，律齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，

腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、腸型、及局限性隆起。腹壁柔軟，

無壓痛及反跳痛,無振水音。膽囊、肝臟、脾臟及雙腎未觸及。肝濁

音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音

正常，未聞及血管雜音，外生殖器及肛門未查。脊柱彎曲度正常，無

畸形活動自如。無壓痛及叩擊痛。四肢發(fā)育正常，無肢體活動障礙。

診斷：冠心病

診斷依據(jù)：1.反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周

2.既往冠心病史2年

3.心電圖示：心肌缺血

鑒別診斷：診斷明確無需鑒別。

處理原則：1.擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血

2.保持情緒穩(wěn)定，支持治療

3.完善相關(guān)檢查

醫(yī)師：

2013-5-15

病程記錄

20xx年05月16日8時

患者晨起精神可，訴偶感心悸、胸悶癥狀，肢體力弱，查體無特

殊，化驗回報示血糖，

肝功，正常，血脂偏高，囑其繼續(xù)降脂口服治療，并注意飲食控

制，治療不變，同前，觀察

病情。

劉春梅

20xx年05月19日8時

晨起患者生命體征平穩(wěn)，心悸、胸悶癥狀改善較好，查體未見明

顯異常，繼續(xù)目前擴(kuò)

冠、活血化瘀改善心肌供血治療，觀察病情。