2025年醫(yī)保管理人員醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例分析考試題庫(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保基金欺詐騙保行為（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).為參保人員提供合理的醫(yī)療服務并按規(guī)定結(jié)算費用C.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)保基金D.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，騙取醫(yī)?；鸫鸢福築解析：為參保人員提供合理的醫(yī)療服務并按規(guī)定結(jié)算費用是正常的醫(yī)保結(jié)算行為，不屬于欺詐騙保行為。而A、C、D選項均是常見的醫(yī)?；鹌墼p騙保手段。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)保服務協(xié)議行為，應在（）個工作日內(nèi)書面告知定點醫(yī)藥機構(gòu)。A.5B.10C.15D.20答案：B解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)保服務協(xié)議行為，應在10個工作日內(nèi)書面告知定點醫(yī)藥機構(gòu)。3.對于定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛假住院騙取醫(yī)?；鸬男袨椋坊剡`規(guī)費用外，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛假住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椋坊剡`規(guī)費用外，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。4.參保人員將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)?；饟p失的，應責令退回，并處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：A解析：參保人員將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用等造成醫(yī)?；饟p失的，應責令退回，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調(diào)查過程中，需要對有關(guān)證據(jù)進行先行登記保存的，應當在（）日內(nèi)及時作出處理決定。A.3B.5C.7D.10答案：C解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調(diào)查過程中，對有關(guān)證據(jù)進行先行登記保存的，應當在7日內(nèi)及時作出處理決定。6.以下關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管信息化建設的說法，錯誤的是（）A.信息化建設可以提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準度B.目前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化已經(jīng)完全成熟，無需進一步發(fā)展C.利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂弥械漠惓Ｇ闆rD.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)有助于防范醫(yī)?；鹌墼p騙保行為答案：B解析：雖然我國醫(yī)保基金監(jiān)管信息化取得了一定進展，但仍存在一些不足，還需要不斷完善和發(fā)展，并非已經(jīng)完全成熟。A、C、D選項關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設的作用描述均是正確的。7.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的（），并嚴格執(zhí)行。A.內(nèi)部管理制度B.財務制度C.人事制度D.采購制度答案：A解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)應當建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，并嚴格執(zhí)行，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。財務制度、人事制度和采購制度雖然也很重要，但不如內(nèi)部管理制度直接針對醫(yī)?；鹗褂?。8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查方式不包括（）A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.定期審計答案：D解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查等。定期審計一般不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的常規(guī)監(jiān)督檢查方式。9.某醫(yī)院存在過度檢查的情況，導致醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。這種行為違反了醫(yī)?；鹗褂玫模ǎ┰瓌t。A.安全原則B.合理原則C.公平原則D.效率原則答案：B解析：過度檢查導致醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，違反了醫(yī)?；鹗褂玫暮侠碓瓌t，即醫(yī)保基金應合理、必要地使用。10.參保人員張某通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務騙取醫(yī)?；?000元，醫(yī)保部門追回違規(guī)費用后，還可對張某處（）罰款。A.5000元15000元B.10000元25000元C.15000元25000元D.25000元50000元答案：A解析：參保人員騙取醫(yī)?；?，處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。張某騙取5000元，所以罰款范圍是5000元15000元。11.醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的首要目標是（）A.保障醫(yī)?；鸢踩獴.提高醫(yī)保待遇水平C.促進醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展D.方便參保人員就醫(yī)答案：A解析：保障醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保基金監(jiān)管工作的首要目標，只有確?；鸢踩?，才能實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。12.以下哪種情況不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶ǎ〢.在境外就醫(yī)的B.應當由第三人負擔的C.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用D.應當從工傷保險基金中支付的答案：C解析：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用屬于醫(yī)保基金支付范圍。在境外就醫(yī)、應當由第三人負擔、應當從工傷保險基金中支付的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。13.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核結(jié)果與（）掛鉤。A.醫(yī)保費用結(jié)算B.醫(yī)療機構(gòu)評級C.醫(yī)生職稱評定D.醫(yī)院設備采購答案：A解析：醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤，考核結(jié)果好的定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算等方面可能會有一定的優(yōu)惠政策，考核結(jié)果差的則可能會受到相應的限制。14.某藥店為了增加銷售額，誘導參保人員購買高價保健品并使用醫(yī)保個人賬戶支付。這種行為屬于（）A.正常的營銷手段B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨镃.合理的經(jīng)營策略D.促進消費行為答案：B解析：誘導參保人員購買高價保健品并使用醫(yī)保個人賬戶支付，不屬于醫(yī)保基金的合理使用范圍，是違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。15.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在處理欺詐騙保案件時，應當遵循（）的原則。A.公正、公平、公開B.快速、高效、便捷C.嚴格、嚴肅、嚴厲D.靈活、多樣、創(chuàng)新答案：A解析：醫(yī)保基金監(jiān)管部門在處理欺詐騙保案件時，應當遵循公正、公平、公開的原則，確保處理結(jié)果的合法性和公信力。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)?；鹌墼p騙保的常見形式有（）A.掛床住院B.虛開藥品C.串換診療項目D.分解收費答案：ABCD解析：掛床住院、虛開藥品、串換診療項目、分解收費都是醫(yī)保基金欺詐騙保的常見形式。掛床住院是指患者實際未住院但醫(yī)院按住院治療結(jié)算費用；虛開藥品是虛構(gòu)藥品使用情況；串換診療項目是將低價項目換成高價項目；分解收費是將一個項目分解成多個項目收費。2.醫(yī)保基金監(jiān)管的意義包括（）A.保障醫(yī)?；鸢踩獴.維護參保人員合法權(quán)益C.促進醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務D.推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展答案：ABCD解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管可以保障醫(yī)?；鸢踩?，避免基金被挪用、騙取等；維護參保人員合法權(quán)益，使參保人員能夠享受合理的醫(yī)保待遇；促進醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，確保醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運行。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫鎽袚呢熑斡校ǎ〢.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議B.加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為C.如實提供醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)資料D.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查答案：ABCD解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議，確保醫(yī)保基金的合理使用；加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療等問題；如實提供醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)資料，保證數(shù)據(jù)的真實性；配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，接受監(jiān)管。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以采取的調(diào)查措施包括（）A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.查閱、復制有關(guān)資料D.凍結(jié)相關(guān)銀行賬戶答案：ABC解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以進入現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r；詢問有關(guān)人員了解相關(guān)信息；查閱、復制有關(guān)資料作為調(diào)查證據(jù)。凍結(jié)相關(guān)銀行賬戶一般需要經(jīng)過法定程序，不是醫(yī)保基金監(jiān)管部門常規(guī)的調(diào)查措施。5.以下屬于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能的有（）A.費用監(jiān)測B.行為分析C.風險預警D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計答案：ABCD解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以對醫(yī)保費用進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)費用異常情況；對醫(yī)療行為進行分析，判斷是否存在違規(guī)行為；進行風險預警，提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用中的潛在風險；還能進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。6.參保人員在醫(yī)?；鹗褂眠^程中的義務包括（）A.如實提供個人信息B.妥善保管醫(yī)保憑證C.不得騙取醫(yī)?；餌.配合醫(yī)保部門的調(diào)查答案：ABCD解析：參保人員在醫(yī)?；鹗褂眠^程中應如實提供個人信息，確保醫(yī)保待遇的準確享受；妥善保管醫(yī)保憑證，防止他人冒名使用；不得騙取醫(yī)?；?，遵守醫(yī)保法律法規(guī)；配合醫(yī)保部門的調(diào)查，協(xié)助醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作面臨的挑戰(zhàn)有（）A.欺詐騙保手段多樣化B.醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊C.監(jiān)管力量相對不足D.醫(yī)藥行業(yè)利益關(guān)系復雜答案：ABCD解析：當前欺詐騙保手段不斷變化，越來越隱蔽和多樣化，增加了監(jiān)管難度；醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，影響監(jiān)管的準確性；監(jiān)管力量相對不足，難以對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員進行全面監(jiān)管；醫(yī)藥行業(yè)利益關(guān)系復雜，存在一些利益驅(qū)動的違規(guī)行為。8.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳的作用有（）A.提高參保人員的法律意識B.增強定點醫(yī)藥機構(gòu)的自律意識C.營造全社會共同參與監(jiān)管的氛圍D.減少欺詐騙保行為的發(fā)生答案：ABCD解析：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳可以提高參保人員的法律意識，使其了解醫(yī)保基金使用的規(guī)定和責任；增強定點醫(yī)藥機構(gòu)的自律意識，自覺遵守醫(yī)保政策；營造全社會共同參與監(jiān)管的氛圍，形成監(jiān)管合力；從而減少欺詐騙保行為的發(fā)生。9.以下關(guān)于醫(yī)?；痫w行檢查的說法，正確的有（）A.飛行檢查具有突擊性B.飛行檢查可以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的違規(guī)行為C.飛行檢查一般由上級醫(yī)保部門組織實施D.飛行檢查結(jié)果不對外公布答案：ABC解析：飛行檢查具有突擊性，事先不通知被檢查對象，能夠發(fā)現(xiàn)一些日常監(jiān)管中難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽違規(guī)行為；一般由上級醫(yī)保部門組織實施。飛行檢查結(jié)果通常會依法依規(guī)對外公布，以起到警示和監(jiān)督作用。10.醫(yī)保基金監(jiān)管的主體包括（）A.醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.審計部門D.衛(wèi)生健康部門答案：ABCD解析：醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要部門，負責日常的監(jiān)管工作；財政部門負責醫(yī)?；鸬呢攧展芾砗捅O(jiān)督；審計部門對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況進行審計監(jiān)督；衛(wèi)生健康部門在醫(yī)療機構(gòu)管理等方面也與醫(yī)保基金監(jiān)管密切相關(guān)，共同構(gòu)成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц斗匣踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。（）答案：正確解析：醫(yī)保基金的使用必須符合基本醫(yī)療保險的規(guī)定，用于支付合理、必要的醫(yī)療費用。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)只要取得了醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證，就可以隨意使用醫(yī)?；稹＃ǎ┐鸢福哄e誤解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)即使取得了相關(guān)許可證，也必須遵守醫(yī)保政策和服務協(xié)議，合理使用醫(yī)保基金，不能隨意使用。3.參保人員在就醫(yī)時可以不使用本人的醫(yī)保憑證，由他人代用。（）答案：錯誤解析：參保人員應使用本人的醫(yī)保憑證就醫(yī)，不得交由他人代用，否則可能構(gòu)成欺詐騙保行為。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查結(jié)果只需要告知定點醫(yī)藥機構(gòu)，無需向社會公布。（）答案：錯誤解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查結(jié)果除了告知定點醫(yī)藥機構(gòu)外，對于一些重大違規(guī)情況等應依法依規(guī)向社會公布，接受社會監(jiān)督。5.只要定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量好，就不會存在醫(yī)?；疬`規(guī)使用的問題。（）答案：錯誤解析：醫(yī)療服務質(zhì)量好并不意味著不會存在醫(yī)?；疬`規(guī)使用的問題，一些定點醫(yī)藥機構(gòu)可能為了追求經(jīng)濟利益等存在過度醫(yī)療、虛開費用等違規(guī)行為。6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工監(jiān)管。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以提高監(jiān)管效率和精準度，但不能完全替代人工監(jiān)管，對于一些復雜的情況還需要人工進行調(diào)查和判斷。7.參保人員發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，沒有義務向醫(yī)保部門舉報。（）答案：錯誤解析：參保人員發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為有義務向醫(yī)保部門舉報，這有助于維護醫(yī)?；鸬陌踩凸?。8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作只需要關(guān)注定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為，參保人員的行為無需過多監(jiān)管。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保基金監(jiān)管工作既要關(guān)注定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為，也要對參保人員的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M行監(jiān)管，參保人員也可能存在騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對欺詐騙保案件的處理結(jié)果應及時通知當事人，但無需告知處理依據(jù)。（）答案：錯誤解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對欺詐騙保案件的處理結(jié)果應及時通知當事人，并告知處理依據(jù)，保障當事人的知情權(quán)和申辯權(quán)。10.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設可以降低醫(yī)保基金監(jiān)管成本。（）答案：正確解析：通過加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設，利用大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控等技術(shù)，可以提高監(jiān)管效率，減少人工成本等，在一定程度上降低醫(yī)?；鸨O(jiān)管成本。四、案例分析題（每題20分，共20分）案例：某縣醫(yī)保部門在對轄區(qū)內(nèi)的一家民營醫(yī)院進行專項檢查時，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在以下問題：一是部分住院患者存在掛床住院的情況，醫(yī)院按正常住院標準向醫(yī)保部門申報費用；二是醫(yī)生在診療過程中存在過度檢查的現(xiàn)象，開具了大量不必要的檢查項目；三是醫(yī)院將一些低價藥品串換成高價藥品進行醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)統(tǒng)計，該醫(yī)院通過上述違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金共計20萬元。問題：1.請分析該醫(yī)院的上述行為分別違反了哪些醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定？2.醫(yī)保部門應如何對該醫(yī)院的違規(guī)行為進行處理？3.從該案例中，我們可以得到哪些關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的啟示？答案：1.該醫(yī)院的行為違反的醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定如下：掛床住院行為：違反了醫(yī)?；鹗褂玫恼鎸嵭院秃侠硇栽瓌t。醫(yī)?；饝Ц秾嶋H發(fā)生的、必要的醫(yī)療費用，掛床住院患者實際未住院接受治療，醫(yī)院卻按正常住院標準申報費用，屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務，騙取醫(yī)保基金。過度檢查行為：違反了醫(yī)?；鹗褂玫暮侠碓瓌t。醫(yī)生開具大量不必要的檢查項目，導致醫(yī)保基金不合理支出，增加了醫(yī)保基金的負擔。串換藥品行為：違反了醫(yī)保基金使用的準確性原則。醫(yī)院將低價藥品串換成高價藥品進行醫(yī)保結(jié)算，騙取了更多的醫(yī)?；鹬Ц?，損害了醫(yī)?；鸬陌踩?。2.醫(yī)保部門對該醫(yī)院違規(guī)行為的處理方式如下：追回違規(guī)費用：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保部門應責令