醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用減免協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者/患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體疾病名稱]在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因乙方經(jīng)濟(jì)困難，無力承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方出于人道主義關(guān)懷，同意對乙方的部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用情況（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方因[具體疾病名稱]于[入院日期]入住甲方[科室名稱]，甲方為乙方提供了以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷檢查：包括但不限于[列舉各項(xiàng)診斷檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、CT檢查、核磁共振等]，以明確乙方的病情和病因。2.治療措施：根據(jù)乙方的病情，甲方采取了[詳細(xì)說明治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等]。具體手術(shù)名稱為[若有手術(shù)，寫明手術(shù)名稱]，手術(shù)時間為[手術(shù)具體日期]。3.護(hù)理服務(wù)：甲方為乙方提供了[說明護(hù)理級別及護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，如特級護(hù)理、一級護(hù)理等，包括日常護(hù)理、病情觀察、生活照料等]。（二）醫(yī)療費(fèi)用情況截至[統(tǒng)計(jì)日期]，乙方在甲方處產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查費(fèi)用：人民幣[X]元，包括各項(xiàng)診斷檢查項(xiàng)目的費(fèi)用。2.治療費(fèi)用：人民幣[X]元，涵蓋藥物費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療耗材費(fèi)用等。3.護(hù)理費(fèi)用：人民幣[X]元，根據(jù)護(hù)理級別和護(hù)理天數(shù)計(jì)算。4.其他費(fèi)用：人民幣[X]元，如床位費(fèi)、膳食費(fèi)等。二、費(fèi)用減免情況（一）減免金額甲方同意對乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免，減免金額為人民幣[X]元。（二）減免范圍本次費(fèi)用減免范圍包括[明確減免的具體費(fèi)用項(xiàng)目，如檢查費(fèi)用中的部分項(xiàng)目、治療費(fèi)用中的藥物費(fèi)用等]。（三）減免方式甲方將在乙方辦理出院結(jié)算手續(xù)時，直接從乙方應(yīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用中扣除減免金額。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)對乙方的病情進(jìn)行全面檢查和診斷，根據(jù)乙方的病情制定合理的治療方案。（2）有權(quán)按照醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算和收取。（3）在乙方未按照本協(xié)議約定支付剩余醫(yī)療費(fèi)用時，有權(quán)采取合法的追討措施，包括但不限于發(fā)送催款通知、通過法律途徑解決等。2.義務(wù)（1）按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）向乙方詳細(xì)解釋醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成和減免情況，確保乙方清楚了解相關(guān)信息。（3）對乙方的個人信息和醫(yī)療記錄予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）在乙方符合出院條件時，及時為乙方辦理出院手續(xù)，并按照本協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用減免。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解自己的病情、治療方案和醫(yī)療費(fèi)用情況，對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理的意見和建議。（2）有權(quán)享受甲方提供的費(fèi)用減免政策，按照本協(xié)議約定減免相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。（3）在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過錯，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方提供自己的病史、癥狀等相關(guān)信息，配合甲方的檢查、治療和護(hù)理工作。（2）按照甲方的要求繳納剩余的醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。剩余醫(yī)療費(fèi)用為人民幣[X]元，乙方應(yīng)在[付款日期]前支付完畢。（3）遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（4）未經(jīng)甲方同意，不得擅自轉(zhuǎn)院或終止治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)或進(jìn)行費(fèi)用減免，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：1.繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)，為乙方提供符合約定的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用減免。2.如給乙方造成損失的，應(yīng)賠償乙方的實(shí)際損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付剩余醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：1.按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。2.甲方有權(quán)暫停為乙方提供進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部剩余醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.甲方有權(quán)通過法律途徑追討剩余醫(yī)療費(fèi)用及違約金，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）由乙方承擔(dān)。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更和解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一