醫(yī)療費(fèi)墊付協(xié)議合同范本甲方（墊付方）：姓名：[甲方姓名]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話(huà)：[甲方聯(lián)系電話(huà)]乙方（受墊付方）：姓名：[乙方姓名]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話(huà)：[乙方聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方因[具體事由，如交通事故、工傷事故、意外受傷等]導(dǎo)致身體受傷，需要進(jìn)行醫(yī)療救治，但暫時(shí)無(wú)法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方出于人道主義或基于特定的法律關(guān)系（如甲方為侵權(quán)方、甲方與乙方存在雇傭關(guān)系等），愿意為乙方墊付部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付金額及方式（一）墊付金額甲方同意為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等與乙方此次受傷治療相關(guān)的一切合理費(fèi)用。（二）墊付方式甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付墊付費(fèi)用：1.轉(zhuǎn)賬支付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將墊付費(fèi)用一次性轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)名稱(chēng)]賬號(hào)：[賬號(hào)]2.現(xiàn)金支付：如雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金支付方式，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將墊付費(fèi)用以現(xiàn)金形式交付給乙方，并由乙方出具收款收據(jù)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)范圍乙方應(yīng)在符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，所接受的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與此次受傷的治療直接相關(guān)。具體包括但不限于以下方面：1.診斷檢查：包括各種影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等），以明確乙方的傷情和病情。2.治療措施：根據(jù)診斷結(jié)果，采取相應(yīng)的治療措施，如手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)治療等。3.護(hù)理服務(wù)：在住院期間，接受必要的護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)身體康復(fù)。（二）醫(yī)療費(fèi)用范圍甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)保政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。具體包括以下各項(xiàng)費(fèi)用：1.掛號(hào)費(fèi)：包括普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、專(zhuān)家門(mén)診掛號(hào)費(fèi)等。2.檢查費(fèi)：各種檢查項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用，如上述提到的影像學(xué)檢查費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)等。3.治療費(fèi)：包括手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、注射費(fèi)等。4.藥費(fèi)：治療所需的各種藥品費(fèi)用，包括西藥、中成藥、草藥等。5.住院費(fèi)：住院期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方提供與此次受傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，以便了解乙方的治療情況和費(fèi)用支出情況。（2）在乙方獲得第三方賠償或其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定償還墊付的醫(yī)療費(fèi)用。（3）如發(fā)現(xiàn)乙方存在故意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用支出、虛假治療等行為，有權(quán)停止墊付費(fèi)用，并要求乙方返還已墊付的不合理費(fèi)用。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的金額和方式及時(shí)為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用。（2）對(duì)乙方的個(gè)人隱私和治療情況予以保密，不得向無(wú)關(guān)第三方透露。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用，用于此次受傷的治療。（2）有權(quán)自主選擇符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，但應(yīng)在選擇后及時(shí)告知甲方。（3）在獲得第三方賠償或其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源后，有權(quán)在扣除應(yīng)償還甲方的墊付費(fèi)用后，享有剩余的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方告知此次受傷的經(jīng)過(guò)、傷情和治療情況，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議和要求積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，不得無(wú)故拖延或拒絕治療。（3）妥善保管與此次受傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，并在甲方要求時(shí)及時(shí)提供。（4）在獲得第三方賠償或其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)按照本協(xié)議的約定償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。四、費(fèi)用償還（一）償還條件乙方應(yīng)在以下情形發(fā)生后的[X]個(gè)工作日內(nèi)償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用：1.乙方獲得第三方（如侵權(quán)方、保險(xiǎn)公司等）的賠償款項(xiàng)。2.乙方通過(guò)其他途徑獲得足以?xún)斶€甲方墊付費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。（二）償還方式乙方應(yīng)按照以下方式償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用：1.轉(zhuǎn)賬償還：乙方應(yīng)將償還的費(fèi)用一次性轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)名稱(chēng)]賬號(hào)：[賬號(hào)]2.現(xiàn)金償還：如雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金償還方式，乙方應(yīng)將償還的費(fèi)用以現(xiàn)金形式交付給甲方，并由甲方出具收款收據(jù)。（三）償還金額乙方應(yīng)償還甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用，如有利息約定的，還應(yīng)按照約定支付利息。如乙方獲得的賠償款項(xiàng)不足以?xún)斶€全部墊付費(fèi)用，乙方應(yīng)在獲得賠償款項(xiàng)后及時(shí)與甲方協(xié)商剩余費(fèi)用的償還事宜，并制定還款計(jì)劃。五、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定的金額和方式及時(shí)為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方賠償因此造成的損失。2.如甲方違反本協(xié)議約定泄露乙方的個(gè)人隱私和治療情況，給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知受傷情況、治療情況或提供虛假資料，甲方有權(quán)停止墊付費(fèi)用，并要求乙方返還已墊付的全部費(fèi)用。2.如乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追討墊付費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)甲方因此支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.如乙方故意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用支出、虛假治療等，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)