醫(yī)美手術(shù)合同協(xié)議書模板合同編號：[具體編號]甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體許可證號]乙方（受術(shù)者）：姓名：[受術(shù)者姓名]性別：[受術(shù)者性別]身份證號：[受術(shù)者身份證號碼]地址：[受術(shù)者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[受術(shù)者聯(lián)系電話]鑒于乙方有進行醫(yī)美手術(shù)的需求，甲方具備開展相關(guān)醫(yī)美手術(shù)的資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進行醫(yī)美手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)項目及內(nèi)容（一）手術(shù)項目甲方為乙方提供的醫(yī)美手術(shù)項目為：[具體手術(shù)項目名稱]，以下簡稱“本手術(shù)”。（二）手術(shù)內(nèi)容本手術(shù)具體包括但不限于以下操作：1.[詳細描述手術(shù)的具體操作步驟和內(nèi)容，如對于眼部整形手術(shù)，可描述為“對上下眼瞼進行切開、去除多余脂肪和皮膚組織，調(diào)整眼輪匝肌，以達到眼部形態(tài)改善的效果”等]2.[如有其他相關(guān)操作，依次詳細列出]（三）手術(shù)目的通過本手術(shù)，預(yù)期達到的效果為：[明確描述手術(shù)預(yù)期達到的外觀、功能等方面的效果，如“使面部輪廓更加緊致、立體，減少皺紋，提升皮膚光澤度”等]。但需明確說明，手術(shù)效果會因個體差異、身體狀況等因素存在一定的不確定性，甲方不保證完全達到乙方期望的效果。二、手術(shù)時間和地點（一）手術(shù)時間雙方初步確定手術(shù)時間為[具體日期]，但如遇不可抗力、甲方醫(yī)療資源調(diào)配等特殊情況，甲方有權(quán)提前通知乙方調(diào)整手術(shù)時間。（二）手術(shù)地點手術(shù)在甲方的[具體手術(shù)科室及地址]進行。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)需求等，決定是否為乙方實施手術(shù)以及采用何種手術(shù)方案。有權(quán)要求乙方如實提供與手術(shù)相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料。在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)緊急情況或意外狀況，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的急救措施和變更手術(shù)方案，但應(yīng)在事后及時向乙方說明情況。2.義務(wù)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的手術(shù)服務(wù)。在手術(shù)前，向乙方詳細說明手術(shù)的過程、風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后注意事項等，并提供書面的告知書，由乙方簽字確認。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生、護士等醫(yī)療人員為乙方實施手術(shù)和術(shù)后護理。對乙方的個人信息、病歷資料等予以保密，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，解答乙方關(guān)于手術(shù)恢復(fù)的疑問。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方案、醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)費用等，并要求甲方作出明確解釋。有權(quán)要求甲方對手術(shù)過程進行必要的記錄和保存相關(guān)的病歷資料。在手術(shù)前，有權(quán)隨時決定是否繼續(xù)進行手術(shù)，但應(yīng)承擔(dān)因手術(shù)準(zhǔn)備已產(chǎn)生的合理費用。2.義務(wù)如實向甲方提供與手術(shù)相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，配合甲方做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。遵守甲方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排和指導(dǎo)。按照術(shù)后醫(yī)囑進行護理和康復(fù)，按時服藥、復(fù)診等。承擔(dān)手術(shù)費用及相關(guān)的檢查、藥品等費用。四、手術(shù)費用及支付方式（一）手術(shù)費用本手術(shù)的總費用為人民幣[具體金額]元，該費用包括手術(shù)費、麻醉費、材料費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用。但不包括可能因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、意外情況等需要額外治療產(chǎn)生的費用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[具體時間]內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的[具體比例]作為定金，即人民幣[具體金額]元。剩余費用在手術(shù)前[具體時間]內(nèi)付清。支付方式可選擇以下其中一種：1.現(xiàn)金支付；2.銀行轉(zhuǎn)賬，甲方收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[開戶名稱]3.其他支付方式：[如有其他支付方式，詳細說明]五、風(fēng)險告知及免責(zé)條款（一）風(fēng)險告知甲方已向乙方充分說明本手術(shù)可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括但不限于以下情況：1.麻醉風(fēng)險，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心腦血管意外等；2.手術(shù)部位出血、感染、血腫形成；3.手術(shù)效果不理想，與預(yù)期存在差異；4.術(shù)后疤痕形成、色素沉著；5.其他可能出現(xiàn)的罕見并發(fā)癥和意外情況。乙方確認已充分了解上述風(fēng)險，并愿意承擔(dān)因手術(shù)可能帶來的風(fēng)險和后果。（二）免責(zé)條款在符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和操作規(guī)程的前提下，如因不可抗力、乙方自身身體特殊狀況、無法預(yù)見或無法避免的因素導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或未能達到預(yù)期效果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)及時采取措施進行處理，并向乙方說明情況。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方實施手術(shù)，應(yīng)退還乙方已支付的定金，并承擔(dān)乙方因此遭受的合理損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息和病歷資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收乙方已支付的定金。2.若乙方隱瞞或虛報個人信息、病史、過敏史等資料，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或意外情況的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反術(shù)后醫(yī)囑，不配合護理和康復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。七、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效及其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份