醫(yī)院免責(zé)聲明協(xié)議書范本甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方或乙方所代表的患者（以下簡稱“患者”）擬在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療過程中的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)聲明協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容描述（一）醫(yī)療服務(wù)項目甲方將根據(jù)患者的病情和身體狀況，為患者提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：運用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，對患者的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，包括但不限于問診、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，為患者制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。具體的治療方式和手段將根據(jù)患者的病情和身體狀況由甲方的專業(yè)醫(yī)療人員確定。3.護(hù)理服務(wù)：為患者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等，確保患者在治療期間得到妥善的照顧。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方將按照國家和地方相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為患者提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。甲方的醫(yī)療人員將具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和職業(yè)道德規(guī)范。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）按照國家和地方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費用。（2）在醫(yī)療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他特殊情況，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷調(diào)整治療方案。（3）有權(quán)要求乙方如實提供患者的病史、過敏史等相關(guān)信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。2.義務(wù)（1）遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，為患者提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。（2）對患者的病情、隱私等信息予以保密，未經(jīng)患者或其家屬同意，不得向第三方披露。（3）在醫(yī)療過程中，及時向乙方告知患者的病情、治療方案、治療效果、可能存在的風(fēng)險等情況，并解答乙方的疑問。（4）按照醫(yī)療操作規(guī)程和護(hù)理規(guī)范，對患者進(jìn)行認(rèn)真的治療和護(hù)理，確?；颊叩陌踩徒】?。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解患者的病情、治療方案、治療效果等信息，有權(quán)要求甲方提供相關(guān)的病歷資料。（2）對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。（3）在符合相關(guān)規(guī)定的情況下，有權(quán)選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)（1）如實向甲方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）按照甲方的要求，配合醫(yī)療人員進(jìn)行各項檢查、治療和護(hù)理工作。（3）按照約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用。（4）遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、免責(zé)條款（一）不可預(yù)見和不可抗力因素1.因不可抗力因素，如自然災(zāi)害（地震、洪水、臺風(fēng)等）、戰(zhàn)爭、政府行為等，導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或造成患者損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.對于醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不可預(yù)見的情況，如患者的特殊體質(zhì)、罕見疾病等，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)意外情況的，甲方在盡到合理的注意義務(wù)和診療規(guī)范的前提下，不承擔(dān)責(zé)任。（二）患者自身原因1.若患者或乙方未如實提供病史、過敏史等重要信息，或不配合甲方的治療和護(hù)理工作，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.患者在治療期間擅自離開醫(yī)院或不按照醫(yī)囑進(jìn)行治療、服藥等，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（三）醫(yī)療行業(yè)的局限性1.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展水平有限，目前仍存在一些疾病無法完全治愈或治療效果存在不確定性的情況。甲方在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，已盡到合理的診療義務(wù)，但仍無法達(dá)到預(yù)期的治療效果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.醫(yī)療過程中可能會出現(xiàn)一些難以避免的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，甲方在采取了必要的預(yù)防和處理措施后，仍無法避免其發(fā)生的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)、泄露患者隱私等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失，但不包括間接損失和精神損害賠償。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未如實提供患者信息、不配合治療、未按時支付醫(yī)療費用等，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如暫停治療、要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任等。乙方應(yīng)按照未支付費用的[X%]向甲方支付違約金，并承擔(dān)甲方因追討費用而產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費等。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者在甲方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。（二）協(xié)議變更和解除本協(xié)議的變更和解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（三）保密條款雙方應(yīng)對在簽訂和履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。（四）通知條款雙方在本協(xié)議中預(yù)留的聯(lián)系方式為有效的通知送