肝癌主任醫(yī)生查房記錄范文今日查房時(shí)間為[具體日期]上午[具體時(shí)間]，查房醫(yī)生為我院肝癌治療領(lǐng)域的權(quán)威專家[主任醫(yī)生姓名]，參與人員包括管床醫(yī)生[管床醫(yī)生姓名]、責(zé)任護(hù)士[護(hù)士姓名]以及實(shí)習(xí)醫(yī)生若干。此次查房主要對(duì)本科室收治的多位肝癌患者進(jìn)行了詳細(xì)的病情評(píng)估和治療方案調(diào)整?；颊咭唬篬患者姓名]，男，58歲基本情況患者因“右上腹隱痛不適3月余”入院。既往有乙肝病史20余年，未規(guī)律抗病毒治療。有長(zhǎng)期吸煙史，每日約20支，飲酒史30余年，每日飲白酒約200ml。入院查體：神志清，精神可，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下可觸及約2cm，質(zhì)硬，表面不光滑。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml。乙肝病毒DNA定量5.2×10?拷貝/ml。-影像學(xué)檢查：肝臟增強(qiáng)CT提示肝右葉見一大小約5cm×4cm的占位性病變，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退，考慮肝癌可能性大。目前治療方案患者入院后完善相關(guān)檢查，目前診斷為原發(fā)性肝癌，乙肝后肝硬化失代償期。給予保肝、抗病毒（恩替卡韋）、對(duì)癥支持治療。管床醫(yī)生匯報(bào)患者目前自覺(jué)右上腹隱痛較前稍有緩解，但仍感乏力、食欲欠佳。主任醫(yī)生意見1.病情評(píng)估：患者有乙肝病史多年，未規(guī)范治療，此次因右上腹隱痛就診發(fā)現(xiàn)肝癌。目前肝功能處于失代償期，AFP顯著升高，肝臟占位影像學(xué)表現(xiàn)符合肝癌特征。但患者目前肝功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2.治療方案調(diào)整-保肝治療：目前使用的保肝藥物力度不夠，可加用多烯磷脂酰膽堿注射液加強(qiáng)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)凝血功能，因?yàn)楦喂δ軠p退可能導(dǎo)致凝血因子合成減少，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子。-抗病毒治療：繼續(xù)使用恩替卡韋抗病毒，但要密切監(jiān)測(cè)乙肝病毒DNA定量和肝功能變化，確保病毒得到有效控制。-抗腫瘤治療：鑒于患者目前肝功能狀況，暫不考慮手術(shù)切除?？煽紤]先行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療，通過(guò)向肝動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑，阻斷腫瘤的血供，使腫瘤缺血壞死，同時(shí)局部高濃度的化療藥物可以提高抗腫瘤效果。在TACE治療前，要充分評(píng)估患者的身體狀況，包括血常規(guī)、凝血功能、心肺功能等。-營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲欠佳、乏力，考慮與肝功能受損及腫瘤消耗有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力，保證患者每日足夠的熱量攝入。同時(shí)，注意補(bǔ)充維生素和微量元素。3.護(hù)理要點(diǎn)-密切觀察患者的生命體征、腹痛情況及有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。-指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止腫瘤破裂出血。-做好皮膚護(hù)理，由于患者有黃疸，皮膚瘙癢明顯，要避免搔抓，防止皮膚破損繼發(fā)感染?；颊叨篬患者姓名]，女，42歲基本情況患者因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周”入院。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，既往體健，無(wú)乙肝、丙肝等傳染病史，無(wú)煙酒嗜好。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，AFP正常，癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。-影像學(xué)檢查：肝臟磁共振成像（MRI）提示肝左葉見一大小約3cm×2cm的占位性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化向中心填充，考慮肝癌可能性大。目前治療方案患者入院后完善檢查，目前診斷考慮原發(fā)性肝癌。管床醫(yī)生計(jì)劃進(jìn)一步評(píng)估患者的手術(shù)耐受性，擬行手術(shù)切除治療。主任醫(yī)生意見1.病情評(píng)估：患者無(wú)明顯臨床癥狀，因偶然檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位。目前肝功能正常，腫瘤標(biāo)志物基本正常，但影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑肝癌。鑒于患者較年輕，身體狀況相對(duì)較好，手術(shù)切除是首選的治療方法。2.術(shù)前準(zhǔn)備-全面評(píng)估：除了常規(guī)的心肺功能、血常規(guī)、凝血功能等檢查外，還應(yīng)進(jìn)行肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估，如吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）測(cè)定，了解肝臟的儲(chǔ)備能力，以確定患者是否能夠耐受手術(shù)。-腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始給予腸道抗生素，如甲硝唑，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，術(shù)前1天給予清潔灌腸，以減少腸道內(nèi)的糞便和氣體，有利于手術(shù)操作。-心理護(hù)理：患者較年輕，對(duì)疾病和手術(shù)可能存在恐懼和焦慮心理。責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)與患者的溝通，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的過(guò)程、安全性和預(yù)期效果，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。3.手術(shù)方案：根據(jù)肝臟MRI結(jié)果，腫瘤位于肝左葉，可考慮行肝左外葉切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程中要注意精細(xì)操作，避免損傷周圍的血管和膽管，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，要對(duì)切除的標(biāo)本進(jìn)行快速病理檢查，以明確腫瘤的性質(zhì)和切緣是否陰性。4.術(shù)后處理-監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染等。-引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。如果引流液出現(xiàn)大量血性液體或渾濁液體，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。-肝功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后定期復(fù)查肝功能，了解肝臟的恢復(fù)情況。如果出現(xiàn)肝功能異常，要及時(shí)給予保肝治療。-營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者的康復(fù)?；颊呷篬患者姓名]，男，65歲基本情況患者因“肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)1月”入院。患者于1年前因肝癌行肝右葉切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，定期復(fù)查。1月前復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝左葉新出現(xiàn)一大小約2cm×1.5cm的占位性病變，考慮肝癌復(fù)發(fā)?；颊吣壳白杂X(jué)乏力、腹脹，食欲欠佳。入院查體：神志清，精神稍差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝脾肋下未觸及。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示白蛋白28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至16秒（正常對(duì)照11-13秒）。AFP350ng/ml。-影像學(xué)檢查：肝臟增強(qiáng)CT提示肝左葉占位，考慮肝癌復(fù)發(fā)；同時(shí)伴有少量腹腔積液。目前治療方案患者入院后給予保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿等對(duì)癥支持治療。管床醫(yī)生考慮患者肝癌復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)治療，但對(duì)患者目前的身體狀況能否耐受手術(shù)存在疑慮。主任醫(yī)生意見1.病情評(píng)估：患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，目前存在肝功能損害、低蛋白血癥和腹腔積液，提示肝臟儲(chǔ)備功能較差。雖然復(fù)發(fā)腫瘤較小，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。需要綜合評(píng)估患者的身體狀況，權(quán)衡手術(shù)的利弊。2.治療方案選擇-非手術(shù)治療：鑒于患者目前的身體狀況，不建議立即進(jìn)行手術(shù)治療?？煽紤]采用射頻消融治療，該方法是一種微創(chuàng)治療手段，通過(guò)射頻電流產(chǎn)生的熱量使腫瘤組織凝固壞死，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。在射頻消融治療前，要糾正患者的低蛋白血癥和凝血功能異常，提高患者對(duì)治療的耐受性。-綜合治療：在射頻消融治療的同時(shí)，繼續(xù)給予保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿等對(duì)癥支持治療，改善患者的肝功能和身體狀況。同時(shí)，可考慮聯(lián)合靶向治療，如索拉非尼，抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞的增殖，提高治療效果。3.腹腔積液的處理：患者存在少量腹腔積液，主要與低蛋白血癥和肝功能損害有關(guān)。除了補(bǔ)充白蛋白和利尿治療外，要注意控制水和鈉的攝入，每日鈉鹽攝入量不超過(guò)2g，液體攝入量控制在1000-1500ml。同時(shí)，定期復(fù)查腹部超聲，觀察腹腔積液的變化情況。4.隨訪和監(jiān)測(cè)：患者治療后要定期進(jìn)行復(fù)查，包括肝功能、AFP、肝臟影像學(xué)檢查等，及時(shí)了解治療效果和腫瘤的復(fù)發(fā)情況。同時(shí)，要關(guān)注患者的生活質(zhì)量，給予必要的心理支持和康復(fù)指導(dǎo)?；颊咚模篬患者姓名]，女，50歲基本情況患者因“肝癌晚期，多發(fā)轉(zhuǎn)移”入院?；颊哂?個(gè)月前確診為原發(fā)性肝癌，未行手術(shù)治療，在外院接受了2次TACE治療。此次入院前出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，伴惡心、嘔吐，食欲極差。入院查體：神志清，精神萎靡，消瘦，皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+）。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶250U/L，總膽紅素80μmol/L，直接膽紅素50μmol/L，白蛋白25g/L。AFP5000ng/ml。血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，血小板50×10?/L。-影像學(xué)檢查：肝臟增強(qiáng)CT提示肝臟多發(fā)占位，大小不等，最大者約7cm×6cm，同時(shí)伴有肺、骨等多處轉(zhuǎn)移。目前治療方案患者入院后給予保肝、退黃、補(bǔ)充白蛋白、輸血、對(duì)癥支持治療。管床醫(yī)生表示目前患者病情較重，治療效果不佳，預(yù)后較差。主任醫(yī)生意見1.病情評(píng)估：患者肝癌晚期，多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝功能嚴(yán)重受損，存在黃疸、低蛋白血癥、貧血和血小板減少等情況。目前患者身體狀況極差，治療難度大，預(yù)后不良。2.治療目標(biāo)：鑒于患者的病情，治療目標(biāo)應(yīng)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期為主，避免過(guò)度治療給患者帶來(lái)不必要的痛苦。3.治療方案調(diào)整-對(duì)癥治療：針對(duì)患者的腹脹、腹痛癥狀，可給予止痛藥物，如羥考酮緩釋片，根據(jù)患者的疼痛程度調(diào)整藥物劑量，以緩解患者的痛苦。對(duì)于惡心、嘔吐癥狀，可給予甲氧氯普胺等止吐藥物治療。-營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲極差，消瘦明顯，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持?？山o予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證患者每日足夠的熱量攝入。同時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。-姑息治療：考慮患者肝臟多發(fā)占位，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除和局部消融治療。可繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療的同時(shí)，嘗試給予姑息性放療，以緩解局部癥狀，如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。但在放療前要充分評(píng)估患者的身體狀況，避免放療不良反應(yīng)加重患者的病情。4.人文關(guān)懷：患者病情晚期，心理壓力較大，家屬也承受著巨大的精神負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)與患者及家屬