慢性阻塞性肺病患者的臨床護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周”入院。患者20余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約10-20ml/d，以晨起及夜間為著，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。近5年來逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，休息后可緩解。1周前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，不易咳出，喘息明顯，活動(dòng)耐力下降，伴胸悶、氣促，夜間不能平臥。自服“阿莫西林、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。既往史：有吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，可見多發(fā)肺大皰形成。肺功能檢查：FEV?/FVC50%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比40%。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢問患者的發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及既往史、個(gè)人史等。了解患者吸煙史、職業(yè)接觸史、家族史等危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者本次發(fā)病的誘因，如受涼、感染等。（二）身體狀況1.生命體征：監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)及面色、口唇、甲床等有無發(fā)紺。2.呼吸狀況：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，有無三凹征等。聽診肺部呼吸音，注意有無哮鳴音、濕啰音等。3.咳嗽、咳痰情況：觀察咳嗽的性質(zhì)、頻率、時(shí)間及咳痰的量、顏色、性狀等。評(píng)估患者咳痰的難易程度，是否存在痰液黏稠不易咳出的情況。4.活動(dòng)耐力：評(píng)估患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，了解患者日常生活活動(dòng)的受限程度，如能否自行穿衣、洗漱、進(jìn)食等。5.營養(yǎng)狀況：評(píng)估患者的體重、身高、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)攝入情況，了解患者有無消瘦、貧血等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者是否存在焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。評(píng)估患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，了解患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度及對(duì)患者的關(guān)心、照顧情況。（四）輔助檢查結(jié)果了解患者的血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能等檢查結(jié)果，評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度及治療效果。三、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多等有關(guān)。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣等有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài)與氣道阻塞、膈肌疲勞等有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力與呼吸困難、氧供與氧耗失衡等有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消耗增加等有關(guān)。6.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥肺性腦病、心律失常、休克等。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率、節(jié)律、深度恢復(fù)正常，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少。3.患者呼吸型態(tài)得到改善，呼吸平穩(wěn)。4.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行日?；顒?dòng)。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重增加。6.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。五、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.休息與體位：讓患者絕對(duì)臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。2.吸氧護(hù)理：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，濃度25%-29%。密切觀察患者的吸氧效果，如呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇、甲床等發(fā)紺情況的改善。注意保持吸氧裝置的通暢，定期更換濕化瓶內(nèi)的蒸餾水。3.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化。如患者出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀，應(yīng)警惕肺性腦病的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如使用沙丁胺醇?xì)忪F劑時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者正確的吸入方法，注意觀察有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，方法為：患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，雙肩放松，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部深處咳出痰液。2.胸部叩擊：在患者咳嗽前，可進(jìn)行胸部叩擊，以促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出。方法為：護(hù)士將手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每個(gè)部位叩擊3-5分鐘。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物有氨溴索、布地奈德等。霧化吸入可稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。在霧化吸入過程中，應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如有無咳嗽、氣短等不適。4.吸痰護(hù)理：如患者痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒，以免引起缺氧。（三）低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理1.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸和腹式呼吸。縮唇呼吸的方法為：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸的方法為：患者取立位、坐位或平臥位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度。每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。2.呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸型態(tài)的異常變化。定期監(jiān)測患者的肺功能，了解呼吸功能的改善情況。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理1.制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，從床上活動(dòng)開始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。2.活動(dòng)指導(dǎo)：在患者活動(dòng)過程中，應(yīng)給予密切觀察和指導(dǎo)，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸、頭暈等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，讓患者休息。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持活動(dòng)，以提高活動(dòng)耐力。3.營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。必要時(shí)，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理1.飲食評(píng)估：評(píng)估患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)攝入情況，了解患者的食欲、食量及食物偏好。根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。2.飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。同時(shí)，應(yīng)注意飲食的色、香、味，以增加患者的食欲。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。如患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃或給予營養(yǎng)支持。（六）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者焦慮的原因和程度。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的心聲，給予患者關(guān)心和安慰。2.健康教育：向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺病的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。讓患者了解疾病的治療過程和康復(fù)情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，釋放內(nèi)心的壓力。可通過與患者聊天、聽音樂、看電影等方式，緩解患者的焦慮情緒。同時(shí)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.肺性腦病的護(hù)理：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化。如患者出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀，應(yīng)警惕肺性腦病的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、機(jī)械通氣等治療，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留。2.心律失常的護(hù)理：密切觀察患者的心率、心律變化，如患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，了解心律失常的類型和嚴(yán)重程度。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，同時(shí)應(yīng)注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.休克的護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等癥狀，應(yīng)警惕休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、升壓等治療，維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。六、護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善?；颊吆粑щy癥狀減輕，呼吸頻率、節(jié)律、深度恢復(fù)正常，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善；能有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少；呼吸型態(tài)得到改善，呼吸平穩(wěn)；活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行日常活動(dòng)；營養(yǎng)狀況得到改善，體重增加；焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理；未發(fā)生并發(fā)癥。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。讓患者了解疾病的誘發(fā)因素，如吸煙、空氣污染、感染等，指導(dǎo)患者避免接觸這些危險(xiǎn)因素。2.呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸和腹式呼吸，每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。讓患者掌握正確的呼吸方法，以提高呼吸功能。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。讓患者了解運(yùn)動(dòng)對(duì)提高身體抵抗力和呼吸功能的重要性。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。5.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等知識(shí)，指導(dǎo)患者正確用藥。讓患者了解按時(shí)服藥的重要性，避免自行增減藥物劑量或停藥。6.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如觀察咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的變化，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。如患者出現(xiàn)病情