2025年病案信息技術(shù)中級考試考點精講一、單選題（共20題，每題1分）1.病案首頁信息錄入的優(yōu)先級順序正確的是？A.系統(tǒng)默認錄入→醫(yī)生錄入→病案編碼員核對B.醫(yī)生錄入→系統(tǒng)默認錄入→病案編碼員核對C.病案編碼員核對→醫(yī)生錄入→系統(tǒng)默認錄入D.系統(tǒng)默認錄入→病案編碼員核對→醫(yī)生錄入2.ICD-10編碼中，"R01"表示？A.呼吸系統(tǒng)癥狀B.消化系統(tǒng)癥狀C.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀D.心血管系統(tǒng)癥狀3.病案首頁質(zhì)控的核心指標不包括？A.診斷符合率B.療效評價完整性C.手術(shù)操作準確性D.病案編碼一致性4.電子病歷系統(tǒng)安全等級保護中，三級系統(tǒng)要求的主要功能是？A.用戶提供口令驗證B.具備數(shù)據(jù)加密存儲C.實現(xiàn)本地數(shù)據(jù)備份D.禁止遠程訪問5.病案編碼員進行臨床路徑審核時，重點關(guān)注的內(nèi)容是？A.診斷編碼準確性B.治療方案符合度C.手術(shù)操作記錄完整性D.費用項目合理性6.HL7標準中，用于傳輸醫(yī)囑信息的消息類型是？A.ADTB.ORUC.CDAD.MDM7.病案首頁填寫中，主訴的規(guī)范要求是？A.主觀癥狀+持續(xù)時間B.診斷+治療方案C.病史+體征D.診斷+治療結(jié)果8.RIM模型中，代表醫(yī)療事件實體的類是？A.PRB.PEC.PCD.PL9.電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移時，最容易丟失的信息是？A.醫(yī)囑記錄B.檢驗結(jié)果C.診斷記錄D.病案首頁信息10.病案編碼員進行臨床路徑偏離分析時，主要使用的工具是？A.ETL工具B.BI工具C.OCR工具D.NLP工具11.病案首頁填寫中，現(xiàn)病史的規(guī)范要求是？A.發(fā)病時間+癥狀演變+診療經(jīng)過B.診斷+治療方案C.病理檢查結(jié)果D.影像學檢查結(jié)果12.ICD-10編碼中，"J45"表示？A.呼吸系統(tǒng)癥狀B.消化系統(tǒng)癥狀C.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀D.心血管系統(tǒng)癥狀13.病案首頁質(zhì)控中，診斷編碼與手術(shù)操作編碼的一致性檢查屬于？A.基本邏輯校驗B.專項邏輯校驗C.模糊匹配校驗D.全文檢索校驗14.電子病歷系統(tǒng)用戶權(quán)限管理中，"最小權(quán)限原則"要求？A.用戶只能訪問必要數(shù)據(jù)B.用戶可以訪問所有數(shù)據(jù)C.管理員決定訪問范圍D.系統(tǒng)自動分配權(quán)限15.病案編碼員進行疾病分類審核時，主要依據(jù)的規(guī)范是？A.臨床路徑指南B.疾病分類與代碼C.醫(yī)保支付標準D.醫(yī)療糾紛案例16.HL7標準中，用于傳輸患者信息的消息類型是？A.ADTB.ORUC.CDAD.MDM17.病案首頁填寫中，出院小結(jié)的規(guī)范要求是？A.診斷+治療方案+治療結(jié)果B.病理檢查結(jié)果+影像學檢查結(jié)果C.主觀癥狀+持續(xù)時間D.診斷+治療結(jié)果18.RIM模型中，代表醫(yī)療服務(wù)的類是？A.PRB.PEC.PCD.PL19.病案首頁質(zhì)控中，診斷編碼與手術(shù)操作編碼的一致性檢查屬于？A.基本邏輯校驗B.專項邏輯校驗C.模糊匹配校驗D.全文檢索校驗20.病案編碼員進行臨床路徑偏離分析時，主要使用的工具是？A.ETL工具B.BI工具C.OCR工具D.NLP工具二、多選題（共10題，每題2分）1.病案首頁填寫中，必須包含的信息要素有？A.主訴B.診斷C.手術(shù)操作D.治療方法E.出院小結(jié)2.ICD-10編碼中，呼吸系統(tǒng)疾病編碼范圍包括？A.J00-J99B.J00-J04C.J05-J09D.J10-J19E.J20-J473.電子病歷系統(tǒng)安全等級保護中，三級系統(tǒng)要求的主要技術(shù)指標有？A.數(shù)據(jù)加密存儲B.雙因素認證C.安全審計日志D.數(shù)據(jù)定期備份E.遠程訪問控制4.病案編碼員進行疾病分類審核時，需要參考的資料有？A.臨床路徑指南B.疾病分類與代碼C.醫(yī)保支付標準D.醫(yī)療糾紛案例E.檢驗報告5.HL7標準中，常用的消息類型包括？A.ADTB.ORUC.CDAD.MDME.FHIR6.病案首頁填寫中，現(xiàn)病史的規(guī)范要求包括？A.發(fā)病時間B.癥狀描述C.診療經(jīng)過D.治療結(jié)果E.伴隨癥狀7.RIM模型中，代表醫(yī)療事件實體的類有？A.PRB.PEC.PCD.PLE.PD8.病案首頁質(zhì)控中，診斷編碼準確性的檢查方法有？A.診斷符合率統(tǒng)計B.邏輯校驗C.模糊匹配D.專家評審E.全文檢索9.電子病歷系統(tǒng)用戶權(quán)限管理中，常見的權(quán)限類型有？A.數(shù)據(jù)訪問權(quán)限B.功能操作權(quán)限C.系統(tǒng)配置權(quán)限D(zhuǎn).審計監(jiān)督權(quán)限E.數(shù)據(jù)導出權(quán)限10.病案編碼員進行臨床路徑偏離分析時，需要關(guān)注的內(nèi)容有？A.診斷編碼偏離B.手術(shù)操作偏離C.治療方案偏離D.費用項目偏離E.療效評價缺失三、判斷題（共10題，每題1分）1.病案首頁填寫中，主訴必須包含主觀癥狀和持續(xù)時間。（√）2.ICD-10編碼中，"J45"表示慢性阻塞性肺疾病。（√）3.電子病歷系統(tǒng)安全等級保護中，三級系統(tǒng)不需要具備數(shù)據(jù)加密存儲功能。（×）4.病案編碼員進行臨床路徑審核時，只需要關(guān)注診斷編碼準確性。（×）5.HL7標準中，ADT消息用于傳輸醫(yī)囑信息。（×）6.病案首頁填寫中，現(xiàn)病史不需要包含發(fā)病時間。（×）7.RIM模型中，PR代表患者實體。（×）8.病案首頁質(zhì)控中，診斷編碼與手術(shù)操作編碼的一致性檢查屬于基本邏輯校驗。（×）9.電子病歷系統(tǒng)用戶權(quán)限管理中，"最小權(quán)限原則"要求用戶可以訪問所有數(shù)據(jù)。（×）10.病案編碼員進行臨床路徑偏離分析時，只需要關(guān)注費用項目偏離。（×）四、簡答題（共5題，每題5分）1.簡述病案首頁填寫的基本原則和規(guī)范要求。2.說明電子病歷系統(tǒng)安全等級保護三級系統(tǒng)的基本要求。3.闡述病案編碼員進行臨床路徑審核的主要內(nèi)容和流程。4.解釋HL7標準中CDA消息的主要結(jié)構(gòu)和用途。5.描述RIM模型中各主要類別的含義和關(guān)系。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合實際案例，論述病案首頁質(zhì)控對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)保支付的影響。答案一、單選題答案1.A2.A3.B4.B5.B6.B7.A8.B9.D10.B11.A12.A13.A14.A15.B16.A17.A18.D19.A20.B二、多選題答案1.ABC2.ABCDE3.ABCD4.ABC5.ABCDE6.ABC7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCD三、判斷題答案1.√2.√3.×4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.×四、簡答題答案1.病案首頁填寫的基本原則和規(guī)范要求：-主訴必須包含主觀癥狀和持續(xù)時間-診斷應(yīng)按照ICD-10標準編碼-手術(shù)操作應(yīng)準確記錄-治療方法應(yīng)明確記錄-出院小結(jié)應(yīng)完整反映診療過程-信息要素齊全、格式規(guī)范、邏輯合理2.電子病歷系統(tǒng)安全等級保護三級系統(tǒng)的基本要求：-具備數(shù)據(jù)加密存儲功能-實現(xiàn)雙因素認證-記錄安全審計日志-定期進行數(shù)據(jù)備份-嚴格控制遠程訪問-具備入侵檢測和防御能力3.病案編碼員進行臨床路徑審核的主要內(nèi)容和流程：-收集臨床路徑指南和標準-對照臨床路徑檢查診療過程-重點關(guān)注診斷編碼準確性-核對手術(shù)操作記錄完整性-分析治療方案符合度-提交審核報告和改進建議4.HL7標準中CDA消息的主要結(jié)構(gòu)和用途：-CDA（ClinicalDocumentArchitecture）用于傳輸醫(yī)療文檔-主要結(jié)構(gòu)包括文檔頭、正文和簽名-包含患者信息、診療過程和診斷結(jié)果-用于實現(xiàn)醫(yī)療文檔的標準化交換-支持電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通5.RIM模型中各主要類別的含義和關(guān)系：-PR（Patient）：患者實體-PE（Encounter）：醫(yī)療事件實體-PC（Provider）：醫(yī)療服務(wù)提供者-PL（Place）：醫(yī)療場所-PD（Document）：醫(yī)療文檔-各類別之間通過關(guān)系連接，形成完整的醫(yī)療事件描述五、論述題答案結(jié)合實際案例，論述病案首頁質(zhì)控對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)保支付的影響：病案首頁質(zhì)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量和醫(yī)療資源的合理使用。以某三甲醫(yī)院為例，2023年通過加強病案首頁質(zhì)控，實現(xiàn)了以下顯著效果：首先，診斷編碼準確性提升。通過建立專業(yè)病案編碼團隊，實施嚴格編碼審核制度，該院診斷編碼準確率從85%提升至95%。例如，在心臟瓣膜置換手術(shù)病例中，準確編碼可確保醫(yī)保按項目付費而非按病種付費，避免因編碼錯誤導致的支付爭議。其次，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。通過臨床路徑偏離分析，發(fā)現(xiàn)某類骨折手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與診療路徑執(zhí)行度顯著相關(guān)。優(yōu)化后的路徑指南使并發(fā)癥率下降30%，同時縮短住院日5天，顯著提高醫(yī)療效率。再次，醫(yī)保支付風險降低。某季度該院因病案首頁填寫不完整導致的醫(yī)保拒付金額減少42%，主要原因是加強了主訴、現(xiàn)病史等關(guān)鍵要素的填寫規(guī)范。例如，某糖尿病患者因主訴未明確記錄"多飲多尿持續(xù)2月"被拒付胰島素費用，規(guī)范填寫后順