市醫(yī)療保險培訓(xùn)考試試題(含參考答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪種醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.急診醫(yī)療費用B.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的費用C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用D.按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的費用2.我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是指（）。A.醫(yī)?；痖_始支付醫(yī)療費用的最低金額B.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呓痤~C.個人自付的最高金額D.醫(yī)療機構(gòu)收取的最低費用3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計超過（）元以上的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。A.100B.200C.300D.5004.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員應(yīng)先在參保地辦理（）手續(xù)。A.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院B.異地就醫(yī)備案C.門診統(tǒng)籌D.住院登記5.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類目錄”藥品（）。A.全部由個人自付B.先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定支付C.按醫(yī)保規(guī)定全額支付D.由醫(yī)療機構(gòu)自行決定支付方式6.參保人員住院期間，因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品，需（）。A.直接使用B.經(jīng)患者或其家屬簽字同意后使用C.由醫(yī)生自行決定使用D.報醫(yī)保部門批準(zhǔn)后使用7.我市職工基本醫(yī)療保險的繳費比例為（）。A.單位8%，個人2%B.單位6%，個人2%C.單位10%，個人2%D.單位8%，個人3%8.參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，（）。A.由生育保險基金支付B.由基本醫(yī)療保險基金支付C.由個人全額支付D.由用人單位支付9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用的方式不包括（）。A.按項目付費B.按病種付費C.按人頭付費D.按患者意愿付費10.參保人員在定點零售藥店購藥時，應(yīng)出示（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.病歷本D.診斷證明11.以下哪種行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人員正常就醫(yī)結(jié)算B.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)C.冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常審核報銷12.我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是（）。A.固定金額，每年不變B.根據(jù)不同年齡段確定不同標(biāo)準(zhǔn)C.由個人繳費和政府補助兩部分組成D.全部由政府承擔(dān)13.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可以在（）內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請。A.10個工作日B.15個工作日C.20個工作日D.30個工作日14.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于（）。A.支付住院醫(yī)療費用個人自付部分B.購買生活用品C.借給他人使用D.投資理財產(chǎn)品15.醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行（）。A.自行制定的收費標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)C.物價部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)D.患者與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商的收費標(biāo)準(zhǔn)二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險制度的基本原則包括（）。A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)2.下列屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件有（）。A.持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)C.有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度D.配備必要的管理人員和設(shè)備3.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪些費用可以通過異地就醫(yī)直接結(jié)算？（）A.住院醫(yī)療費用B.門診特殊病醫(yī)療費用C.普通門診醫(yī)療費用D.藥店購藥費用4.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.保障基本B.新舊平衡C.動態(tài)調(diào)整D.中西藥并重5.生育保險待遇包括（）。A.生育醫(yī)療費用B.生育津貼C.產(chǎn)假工資D.護(hù)理假津貼6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方式有（）。A.日常檢查B.專項檢查C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督7.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)遵守的規(guī)定有（）。A.持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)B.遵守醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范C.不得要求醫(yī)生開具不合理的藥品和檢查D.可以轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ńo他人使用8.下列哪些情況屬于醫(yī)保不予支付的范圍？（）A.酗酒、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.交通事故中應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用D.工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用9.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要內(nèi)容包括（）。A.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)B.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用C.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享D.加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)10.為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，可采取的措施有（）。A.完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度B.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理C.加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度D.提高參保人員的法律意識三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員可以在任何醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷待遇。（）2.醫(yī)保個人賬戶的資金可以隨意支取使用。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷政策按照參保地執(zhí)行。（）4.醫(yī)療機構(gòu)可以自行提高醫(yī)保服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。（）5.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，只要符合醫(yī)保規(guī)定，都可以全額報銷。（）6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算實行按月結(jié)算。（）7.生育保險只有女職工可以享受。（）8.醫(yī)保欺詐行為不僅損害了醫(yī)?；鸬陌踩?，也損害了廣大參保人員的利益。（）9.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員不需要繳費，全部由政府補助。（）10.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的處理結(jié)果不服的，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述基本醫(yī)療保險的報銷流程。2.請列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并說明其危害。參考答案一、單項選擇題1.C。根據(jù)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，所以選C。2.A?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；痖_始支付醫(yī)療費用的最低金額，答案為A。3.C。我市參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計超過300元以上的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，選C。4.B。異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員應(yīng)先在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，選B。5.C。醫(yī)保藥品目錄中的“甲類目錄”藥品按醫(yī)保規(guī)定全額支付，C正確。6.B。參保人員住院期間，因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品，需經(jīng)患者或其家屬簽字同意后使用，選B。7.A。我市職工基本醫(yī)療保險的繳費比例為單位8%，個人2%，答案是A。8.A。參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，由生育保險基金支付，選A。9.D。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用的方式有按項目付費、按病種付費、按人頭付費等，不包括按患者意愿付費，選D。10.B。參保人員在定點零售藥店購藥時，應(yīng)出示醫(yī)?？?，選B。11.C。冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥屬于醫(yī)保欺詐行為，選C。12.C。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是由個人繳費和政府補助兩部分組成，選C。13.B。參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可以在15個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請，選B。14.A。醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于支付住院醫(yī)療費用個人自付部分，選A。15.B。醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，選B。二、多項選擇題1.ABCD。基本醫(yī)療保險制度的基本原則包括廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，ABCD全選。2.ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備，ABCD都正確。3.ABC。參保人員在異地就醫(yī)時，住院醫(yī)療費用、門診特殊病醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用可以通過異地就醫(yī)直接結(jié)算，藥店購藥費用一般不能直接結(jié)算，選ABC。4.ABCD。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括保障基本、新舊平衡、動態(tài)調(diào)整、中西藥并重，ABCD全選。5.AB。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，產(chǎn)假工資和護(hù)理假津貼表述不準(zhǔn)確，選AB。6.ABCD。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方式有日常檢查、專項檢查、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督，ABCD全選。7.ABC。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)，遵守醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范，不得要求醫(yī)生開具不合理的藥品和檢查，不得轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ńo他人使用，選ABC。8.ABCD。酗酒、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在境外就醫(yī)的費用，交通事故中應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用，工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用都屬于醫(yī)保不予支付的范圍，ABCD全選。9.ABCD。醫(yī)保信息化建設(shè)的主要內(nèi)容包括建立醫(yī)保信息系統(tǒng)、推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用、實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，ABCD全選。10.ABCD。為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，可采取完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度、加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理、加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度、提高參保人員的法律意識等措施，ABCD全選。三、判斷題1.×。參保人員需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇，所以該說法錯誤。2.×。醫(yī)保個人賬戶的資金有規(guī)定的使用范圍，不可以隨意支取使用，該說法錯誤。3.√。異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷政策按照參保地執(zhí)行，該說法正確。4.×。醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不可以自行提高，該說法錯誤。5.×。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保規(guī)定的，也有起付線、報銷比例等限制，不是全額報銷，該說法錯誤。6.×。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算方式有多種，并非單純按月結(jié)算，該說法錯誤。7.×。生育保險男女職工都可以享受相關(guān)待遇，如男職工配偶未就業(yè)可享受一定的生育醫(yī)療費用待遇等，該說法錯誤。8.√。醫(yī)保欺詐行為不僅損害了醫(yī)?；鸬陌踩?，也損害了廣大參保人員的利益，該說法正確。9.×。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要參保人員繳費，同時政府給予補助，該說法錯誤。10.√。參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的處理結(jié)果不服的，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟，該說法正確。四、簡答題1.基本醫(yī)療保險的報銷流程如下：-參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需持本人醫(yī)?？ㄞk理掛號、就診等手續(xù)。-醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷、檢查和治療，并開具相應(yīng)的藥品和檢查項目。-參保人員在結(jié)算醫(yī)療費用時，醫(yī)療機構(gòu)會對費用進(jìn)行審核，屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，按照規(guī)定進(jìn)行實時結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分。-對于一些特殊情況，如異地就醫(yī)、門診特殊病等，參保人員需要先墊付醫(yī)療費用，然后持相關(guān)資料（如病歷、發(fā)票、費用清單等）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會對提交的資料進(jìn)行審核，審核通過后將報銷費用支付給參保人員。2.常見的醫(yī)保欺詐行為及危害如下：-虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)患者就醫(yī)記錄、偽造病歷等方式騙取醫(yī)?；稹Ｎ：υ谟谥苯域_取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保基金的大量流