頸、肩、上肢疼痛

第一節(jié)頸椎病

頸椎病(cervicalspondylosis)指因頸椎骨關節(jié)、韌帶或頸椎間盤的退行性變，壓迫或刺激鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管及軟組織，并因此產(chǎn)生頸、肩及上肢的一系列臨床癥狀，稱其為頸椎骨性關節(jié)病，簡稱頸椎病。多見于中老年人。

一、頸椎病的病因與病理

頸椎體積小、強度差、活動度大、活動頻率高，單位面積承重大，因此容易發(fā)生外傷勞損，逐漸導致髓核退變、椎間隙變窄、韌帶損傷、骨質(zhì)增生。

增生的骨贅與突出的頸椎間盤可能刺激或壓迫臨近的神經(jīng)、椎動脈或脊髓，從而導致了相應的臨床癥狀。此外，頸椎管先天性狹窄（前后徑＜12mm）與畸形也為其發(fā)病基礎。

頸椎病流行病學☆

DasGupta在10817例神經(jīng)科門診中確診頸椎病

398例占3.5%?！?/p>

國內(nèi)潘氏調(diào)查1037名30歲以上的工人和農(nóng)民，患病率分別為6.2%和17.6%?！?/p>

對490名運動員調(diào)查患病率14.69%。☆

國內(nèi)大部分專家認為國人患病率在10%左右。頸椎病的易患因素☆

性別各家報道不一：Irvine的結果男性明顯高于女性。胡嘉彥、曹英山報道男女無差別?！?/p>

年齡以50-70歲人群多見，但是目前有年輕化趨勢?！?/p>

職業(yè)長期低頭伏案工作人員、重體力勞動者較非重體力勞動者的人群患病率高。綜合國外資料，司機、會計、電腦工作人員、教師、縫紉工等患病率明顯較高?！?/p>

外傷

相當多的頸椎病患者曾有外傷史。

☆

解剖變異

如頸肋（頸肋是來自第7頸椎的畸形肋骨，可為雙側性，其遠端由纖維帶與第1肋骨相連。）、C7

橫突肥大、頸椎隱裂等?！?/p>

遺傳

孿生兄妹特別是一卵雙生者，頸椎退變的方式和結果很相似，因此提出頸椎病可能與遺傳有一定關系?！?/p>

生活習慣

習慣于高枕睡眠；用頭頂物頸椎病患病率明顯高于常人。

二、頸椎病分型與診斷（學習重點）

五種基本類型：☆頸型☆神經(jīng)根型☆脊髓型☆椎動脈型☆交感型

此外，尚有混合型、食管壓迫型等。

（一）頸型頸椎病

臨床上最常見，因頸椎或頸椎間盤退變使間盤纖維環(huán)、韌帶、關節(jié)囊及骨膜等處的末梢神經(jīng)受刺激導致頸肌痙攣，導致頸、肩、枕部的酸、脹、痛感。

1．癥狀青壯年多發(fā)，常表現(xiàn)為頸部疼痛、酸脹及沉重不適感，有時向枕部及肩背部放射，急性發(fā)作時常被稱為落枕。

2．體征頸部肌肉緊張，棘突、椎旁或胸鎖乳突肌、斜方肌查到明顯的局限性壓痛點。

3．X線平片頸椎生理曲度變直，有輕度或中度頸椎退變征象。

（二）神經(jīng)根型

發(fā)病率居頸型之后。其病因為髓核或骨贅刺激臂叢神經(jīng)根。其臨床特點為根性神經(jīng)痛、麻木和肌力減退，甚至肌肉萎縮。

1．癥狀一側頸、肩、上肢反復發(fā)作的疼痛、麻木，常因勞累、寒冷刺激等因素誘發(fā)。仰頭、咳嗽時癥狀加重，可有受累神經(jīng)支配區(qū)的肌肉萎縮。

2．體征檢查可見頸部肌肉緊張，活動受限，患椎棘間及椎旁有壓痛，并可向上肢放射。受累神經(jīng)支配區(qū)感覺減退、肌力下降。早期可能有肌腱反射活躍，而中、后期則減弱或消失。3.特殊試驗1）椎間孔擠壓試驗2）壓頂試驗4）引頸試驗3）臂叢神經(jīng)牽拉試驗

4．影像學檢查

頸椎生理彎曲變直或反弓、椎間隙變窄、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、椎間孔變形、椎體骨質(zhì)增生。以C5～7椎體多發(fā)，且與臨床表現(xiàn)在病變節(jié)段上一致。5．鑒別診斷（1）腫瘤。T1水平轉移瘤（2）胸廓出口綜合征是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在經(jīng)過胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。

分神經(jīng)受壓和血管受壓兩類。

1.神經(jīng)受壓癥狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶和同側肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，爪形手。

2.血管受壓癥狀

有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發(fā)涼和無力。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、酸痛、遠端腫脹和紫紺等。尺神經(jīng)傳導速度測定、多普勒超聲檢查確診。

（三）脊髓型

發(fā)病原因主要是突出的頸間盤或骨贅壓迫、刺激脊髓、支配脊髓的動脈或交感神經(jīng)反射性引起脊髓血管痙攣，使脊髓供血不足。

1.癥狀表現(xiàn)為自遠端至近端發(fā)展的四肢麻木、無力、步態(tài)笨拙、不穩(wěn)、踩棉花感、T1以下皮膚感覺減退、束帶感等癥狀。后期可出現(xiàn)大小便功能障礙。

2.體征肢體遠端常有不規(guī)則感覺障礙區(qū)、肌萎縮、肌力減弱、腱反射早期亢進，后期可減弱?？沙霈F(xiàn)病理反射（Hoffman、Babinskisign、踝陣攣、髕陣攣等)。

3.影像學檢查X線可見椎體后緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄。MRI檢查可見間盤后突壓迫脊髓，頸椎管矢狀徑縮小。

（四）椎動脈型

椎動脈受到刺激或壓迫，導致其痙攣、狹窄或扭曲。該型發(fā)病率約占頸椎病20％，又稱頸性眩暈等。

1.癥狀

有與頭頸活動相關的發(fā)作性椎-基底動脈供血不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視覺障礙、耳鳴等。頭痛多偏向一側，呈跳痛或刺痛，伴酸脹感。病人在突然轉動頭頸部時可能發(fā)生發(fā)作性猝倒，倒地后體位改變則立即清醒。

2.特殊試驗

(1)引頸試驗又稱椎間孔分離試驗。

(2)旋頸試驗病人頭略后仰，囑其自主左右旋頸，若出現(xiàn)頭暈、眼花等腦供血不足癥狀時為陽性。

3.影像學檢查表現(xiàn)為頸椎鉤突關節(jié)增生，頸椎間孔狹小(斜位片)等。椎動脈造影可見椎動脈狹小扭曲。腦血管超聲檢查顯示椎-基底動脈供血不足。MRI血管成像(MRA)可顯示病變部位。

5．鑒別診斷

☆

梅尼埃綜合征

是一種以發(fā)作性眩暈、耳鳴及漸進性耳聾為突出癥狀的發(fā)作性疾病。伴惡心、嘔吐、出冷汗、血壓下降等，多有眼球震顫；昂白氏試驗陽性，前庭功能試驗及電測聽檢查異常；多無椎-基底動脈供血不足；神經(jīng)系統(tǒng)檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。

昂白氏試驗：又稱閉目直立試驗。受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。

（五）交感型頸椎病

由于頸椎突出物或椎體不穩(wěn)，刺激了頸交感神經(jīng)，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。

1.癥狀頸肩部深在彌散的鈍痛，同時伴有眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、皮膚變薄、汗腺分泌異常等。有時伴心率不齊、心前區(qū)疼痛。

2.輔助檢查

X線表現(xiàn)為頸椎或上位胸椎退行性變征象。熱像圖檢查可見患區(qū)皮膚溫度明顯降低。

三、頸椎病的診斷

中年以上病人，有較典型的癥狀、體征，則頸椎病的診斷基本確立。可行X線、CT、MRI、肌電圖、熱像圖的檢查，明確診斷。應與頸椎腫瘤、胸廓出口綜合征、梅尼埃病等相鑒別。

四、頸椎病的治療

1.一般治療

☆

改變不良姿態(tài)及體位

☆

頸椎枕、頸圍

☆

功能鍛煉

2.藥物治療

☆

神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B1、B12、神經(jīng)妥樂平等；

☆

NSAIDs：如西樂葆、扶他林等；

☆肌肉松馳劑：妙納、氯唑沙棕、巴氯芬等；

☆

擴管藥：丹參、敏使朗、西比靈、前列地爾等；

☆

中藥：可減輕神經(jīng)根充血、水腫和無菌性炎癥。

3.頸椎牽引

其作用為頸部制動、增寬頸椎間隙以利于頸椎間盤還納、使頸肌松弛、椎間孔開大、緩解扭曲的頸動脈等，但較不適于脊髓型。

4.物理療法如離子透入療法、高頻電療、直線偏光近紅外線治療等多種物理療法，有促進血液循環(huán)、解痙、抗炎、消腫作用。針刺療法也經(jīng)常被選用。

5.按摩及體育療法

根據(jù)病情及術者經(jīng)驗、條件等酌情選用。

6.局部注射與神經(jīng)阻滯療法

（1）局部注射頸部壓痛點。每個壓痛點注入局麻藥與糖皮質(zhì)激素混合液2～3ml。應準確注入壓痛點，否則效果不佳?？擅?～7天注射1次。

（2）神經(jīng)阻滯

根據(jù)病情及疼痛部位，可選用頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯等?！钸x擇性神經(jīng)根阻滯（selectivenerverootblock,SNRB

）

診斷和治療雙重作用

頸段側隱窩注射☆

選定病變間隙的下1~2間隙的下位棘突為穿刺水平；☆旁開距離：小關節(jié)間距/2-2mm；☆穿刺針垂直進針碰到椎板后，退后2~3mm，稍向外并向頭端45°

~60°進針，經(jīng)黃韌帶進入側隱窩；☆回抽無血無液后，注入0.5%~1%利多卡因2ml，觀察20min以上無脊麻征像，患側頭痛消失，感覺減退，說明阻滯陽性，可進一步注入消炎鎮(zhèn)痛液或置管連續(xù)阻滯。7.微創(chuàng)療法

（1）小針刀（2）銀質(zhì)針療法（3）射頻治療SG射頻（4）等離子射頻消融（5）臭氧注射療法膠原酶溶盤術☆

氧化髓核蛋白☆

抗炎作用☆

鎮(zhèn)痛作用注入40~50μg/mlO3

0.5~5ml第二節(jié)頸椎間盤突出癥

一、病因與病理二、臨床分型

1.側方突出型

2.旁中央突出型

3.中央突出型三、治療第三節(jié)頸源性神經(jīng)痛一、枕大神經(jīng)痛枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)（后枕部）陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，也可在持痛上陣發(fā)性加劇。

1.病因（1）感冒（2）頸椎外傷、退變

2.癥狀枕、頸部針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛

3.體征頸肌緊張、上頸椎棘突、棘突旁、枕大神經(jīng)出口處壓痛和放射痛

4.特殊檢查（1）CSF基本正常（2）頭頸MRI可正常（3）肌電圖、腦電圖無明顯異常二、小關節(jié)源性頸肩背牽涉痛1.癥狀頸肩背酸痛、脹痛，有時麻木2.體征肩胛區(qū)、椎旁壓痛，可出現(xiàn)肌肉萎縮3.特殊檢查

X線、MRI頸椎退行性變?nèi)?、治?.藥物治療鎮(zhèn)痛藥：NSAIDs、曲馬多等2.理療3.神經(jīng)阻滯4.介入治療第四節(jié)肩周炎

由于肩關節(jié)退行性變及外傷、勞損等因素，引起肩關節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥，產(chǎn)生了以肩關節(jié)的疼痛與功能障礙為主要癥狀的一組臨床表現(xiàn)，稱肩關節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎(scapulohumeralperiarthritis/froznshoulder)。本病為引起肩部疼痛的較常見原因之一，多發(fā)生在50歲左右的人，故又稱其為五十肩，也稱凍結肩。女性多發(fā)，有自愈傾向。

一、病因與病理

該病的發(fā)生主要與肩部的急性外傷、慢性勞損、受涼、感染及活動減少等因素有關，近來也認為肩部軟組織的神經(jīng)營養(yǎng)障礙可能是一個較為重要的致病原因。

另外，肩關節(jié)的解剖結構也有其易受損的特點：肩關節(jié)為全身活動范圍最大的關節(jié)，球與窩的比例不對稱，使肩關節(jié)的穩(wěn)定性降低，而且關節(jié)的韌帶相對較薄弱。

二、臨床表現(xiàn)（學習重點）

(一)癥狀

1.疼痛

逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛，其特點是活動加重、夜間加重、影響睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向頸、背及上臂放射，但多數(shù)不超過肘關節(jié)，疼痛呈持續(xù)性鈍痛。

2.功能障礙

患側肩關節(jié)活動度逐漸減小。病人自覺肩部僵硬，以至于梳頭、穿衣、脫衣等日?；顒泳欣щy。

(二)體征

1.患肩外展、內(nèi)旋內(nèi)收及手臂上舉明顯受限，病史長者可出現(xiàn)三角肌萎縮。

2.肩關節(jié)周圍壓痛點：如喙突、結節(jié)間溝、肱骨頸、大小圓肌、岡下肌等。

(三)特殊試驗

肌肉抗阻力試驗、搭肩試驗

(四)X線檢查

肩部正側位片

三、診斷

有典型的肩周疼痛與肩關節(jié)活動明顯受限，抗阻力試驗時疼痛加劇，X線平片必要時CT或MRI排除其他疾病即可作出診斷。鑒別診斷：頸椎病、肩關節(jié)結核、惡性腫瘤、關節(jié)炎等。

四、治療

1.一般治療

口服各類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，外敷傷濕止痛膏、吊帶制動。

2.針刺療法

可用耳針、體針。

3.按摩及推拿療法

4.局部阻滯療法

在壓痛點注射0.5％利多卡因及糖皮質(zhì)激素混合液2～5ml，每周1～2次。炎癥波及關節(jié)腔者可行肩關節(jié)腔注射。

5.神經(jīng)阻滯療法常用的有肩胛上神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。

6.微創(chuàng)療法小針刀療法、銀質(zhì)針、臭氧、射頻療法。

7.物理療法急性期過后可選用超激光、超聲波、磁療等物理療法。

8.其他療法如大容量液體關節(jié)腔沖擊療法、自我鍛煉療法、手法松解法等。第五節(jié)肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎（externalhumeralepicondylitis）又稱網(wǎng)球肘或橈側腕伸肌肌腱損傷，是因急、慢性勞損造成肱骨外上髁處附著的前臂腕伸肌總腱的慢性損傷性肌筋膜炎，并造成該部位的疼痛。

一、肱骨外上髁炎的臨床表現(xiàn)

1.癥狀多數(shù)病人發(fā)病緩慢，自覺肘關節(jié)外上方活動時疼痛，可向上臂或向前臂外側放散，手握物無力，尤其是掃地、擰毛巾、擰螺絲等動作使疼痛加重。

2.體征肘關節(jié)活動不受限，于肱骨外上髁周圍有一局限而敏感的壓痛點。有時壓痛點位于伸肌腱上。

三、肱骨外上髁炎的診斷

肘關節(jié)外側疼痛，反復發(fā)作，局部壓痛明顯，抗阻力伸腕時疼痛加劇，X線無明顯陽性體征即可確診。

若肱骨內(nèi)上髁疼痛、壓痛明顯時稱肱骨內(nèi)上髁炎，又稱高爾夫球肘。尺骨鷹嘴處疼痛又稱礦工肘、學生肘，若有積液稱尺骨鷹嘴滑囊炎。

四、肱骨外上髁炎的治療

1.一般治療休息、制動1～2周。2.藥物治療3.物理療法4.局部阻滯療法5.微創(chuàng)療法小針刀、射頻、O3等6.手術療法第六節(jié)腕管綜合征

腕管綜合征又稱為遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹、鼠標手，是指人體的正中神經(jīng)進入手掌時受到壓迫后產(chǎn)生的示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無力感。

一、病因腕管為一骨性纖維管，其中有拇長屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)。凡是擠壓或縮小腕管容量的任何原因都可壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征。二、癥狀示指、中指、無名指麻木、刺痛或燒灼樣疼痛，夜間加劇，甚至痛醒。常放射到肘及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物時突然失手。

三、體征

壓迫或叩擊腕橫韌帶、背伸腕關節(jié)時疼痛加劇，病程長者可有大魚際肌萎縮。四、特殊檢查

肌電圖檢查正中神經(jīng)傳導速度變慢等。五、治療1.理療、局部固定2.藥物NSAID