醫(yī)院墊付醫(yī)療費用協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[患者姓名]（以下簡稱“患者”）突發(fā)疾病或遭遇意外事故，急需進行醫(yī)療救治，但暫時無法支付全部醫(yī)療費用，甲方出于人道主義和救死扶傷的精神，同意為乙方墊付部分醫(yī)療費用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、墊付醫(yī)療費用的范圍及金額（一）墊付范圍甲方同意為患者墊付因本次疾病或事故在甲方醫(yī)院進行治療所產(chǎn)生的以下醫(yī)療費用：1.檢查費用：包括但不限于各類實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、功能檢查（如心電圖、腦電圖等）的費用。2.治療費用：涵蓋藥物治療費用、手術(shù)治療費用、物理治療費用、康復(fù)治療費用等。3.護理費用：按照甲方醫(yī)院護理級別收取的護理服務(wù)費用。4.住院費用：包括病房床位費、住院期間的水電費等相關(guān)費用。（二）墊付金額甲方同意墊付的醫(yī)療費用最高限額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。若實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過該墊付限額，乙方應(yīng)自行承擔(dān)超出部分的費用，并在甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)支付給甲方。二、墊付期限甲方自本協(xié)議簽訂之日起開始為乙方墊付醫(yī)療費用，墊付期限至以下情形之一發(fā)生時終止：1.乙方按照本協(xié)議約定向甲方支付全部墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息。2.患者的治療結(jié)束，甲方確認(rèn)無需再為患者墊付醫(yī)療費用。3.出現(xiàn)本協(xié)議約定的甲方有權(quán)終止墊付的其他情形。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方提供真實、準(zhǔn)確的身份信息、聯(lián)系方式、家庭住址等相關(guān)資料。（2）在墊付期限內(nèi)，有權(quán)隨時了解患者的治療進展和費用使用情況。（3）若乙方未按照本協(xié)議約定支付墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息，甲方有權(quán)采取合法手段追討欠款，包括但不限于向乙方發(fā)送催款通知、通過法律途徑提起訴訟等。（4）如出現(xiàn)乙方提供虛假信息、惡意拖欠費用等嚴(yán)重違約行為，甲方有權(quán)立即終止墊付，并要求乙方立即償還全部墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的范圍和金額為乙方墊付醫(yī)療費用，并及時為患者提供必要的醫(yī)療救治服務(wù)。（2）在墊付醫(yī)療費用過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。（3）定期向乙方提供患者的費用清單和治療進展情況，接受乙方的合理查詢和監(jiān)督。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定為患者提供醫(yī)療救治服務(wù)，并合理使用墊付的醫(yī)療費用。（2）有權(quán)了解患者的治療方案、費用明細(xì)等相關(guān)信息。2.義務(wù)（1）如實向甲方提供本人及患者的真實身份信息、聯(lián)系方式、家庭住址等相關(guān)資料，并在信息發(fā)生變更時及時通知甲方。（2）積極配合甲方的醫(yī)療救治工作，按照醫(yī)囑要求協(xié)助患者進行治療。（3）在患者治療結(jié)束或甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付全部墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息。（4）不得將甲方墊付的醫(yī)療費用挪作他用，不得惡意拖欠費用或提供虛假信息。四、利息及還款方式（一）利息乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付墊付醫(yī)療費用的利息：自甲方實際墊付醫(yī)療費用之日起，按照中國人民銀行公布的同期同類貸款利率計算利息。利息計算至乙方實際償還全部墊付醫(yī)療費用之日止。（二）還款方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方償還墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息：1.一次性還款：乙方應(yīng)在患者治療結(jié)束或甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)，一次性向甲方支付全部墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息。2.分期還款：若乙方無法一次性償還全部欠款，可與甲方協(xié)商分期還款方式。雙方應(yīng)另行簽訂分期還款協(xié)議，明確分期還款的期限、金額、還款時間等具體事項。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方墊付醫(yī)療費用或提供醫(yī)療救治服務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]‰向甲方支付違約金。2.若乙方提供虛假信息或惡意拖欠費用，甲方有權(quán)立即終止墊付，并要求乙方立即償還全部墊付醫(yī)療費用及相關(guān)利息，同時乙方應(yīng)按照墊付金額的[X]%向甲方支付違約金。3.因乙方違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條款雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系方式為有效的通知送達地址。一方變更聯(lián)系方式的，