醫(yī)保賠償協(xié)議書模板樣本甲方（賠償方）：名稱：[甲方公司全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方公司地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]地址：[乙方居住地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在[具體事件描述，如就醫(yī)過程中因甲方原因?qū)е箩t(yī)保報銷出現(xiàn)問題等]事件中遭受了損失，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就醫(yī)保賠償事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、協(xié)議背景及依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。依法成立的合同，受法律約束，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。甲乙雙方基于真實意思表示，就醫(yī)保賠償事宜簽訂本協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）損失情況說明乙方在[具體時間]因[具體疾病]前往[具體醫(yī)療機構(gòu)名稱]就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。由于甲方[具體過錯行為，如錯誤提供醫(yī)保報銷材料、未及時辦理醫(yī)保報銷手續(xù)等]，導(dǎo)致乙方醫(yī)保報銷未能正常進行，乙方實際自行承擔(dān)了本應(yīng)醫(yī)保報銷部分的費用，造成乙方經(jīng)濟損失。經(jīng)雙方確認(rèn)，該部分損失金額為人民幣[X]元。（二）賠償范圍甲方同意就乙方因上述事件遭受的醫(yī)保報銷損失進行賠償，賠償范圍包括但不限于乙方自行承擔(dān)的醫(yī)保報銷費用、因處理醫(yī)保報銷問題產(chǎn)生的合理交通費用、誤工費用等。具體賠償項目及金額如下：1.醫(yī)保報銷費用：人民幣[X]元；2.交通費用：乙方因往返醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門處理報銷事宜產(chǎn)生的交通費用，經(jīng)雙方核實票據(jù)，共計人民幣[X]元；3.誤工費用：乙方因處理醫(yī)保報銷問題請假誤工，根據(jù)乙方提供的單位誤工證明及工資流水，誤工費用共計人民幣[X]元。以上各項賠償金額總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)保賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料，如醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、交通費用票據(jù)、誤工證明等。（2）在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)暫停支付賠償款項，并追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。（2）協(xié)助乙方處理與醫(yī)保報銷相關(guān)的后續(xù)事宜，如提供必要的證明文件、配合乙方與醫(yī)保部門溝通等。（3）對因本協(xié)議知悉的乙方個人信息和醫(yī)療信息等予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得賠償款項。（2）要求甲方對醫(yī)保報銷問題進行妥善處理，保障乙方的合法權(quán)益。2.義務(wù)（1）向甲方提供與醫(yī)保賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料，并保證所提供材料的真實性和完整性。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（2）在收到甲方支付的賠償款項后，簽署收款確認(rèn)書，并配合甲方辦理相關(guān)的財務(wù)手續(xù)。（3）不得再就本次醫(yī)保報銷事件向甲方主張除本協(xié)議約定賠償范圍之外的其他任何費用或賠償。四、賠償支付方式及時間（一）支付方式甲方應(yīng)將賠償款項以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[乙方銀行賬戶名稱]賬號：[乙方銀行賬號]（二）支付時間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個工作日內(nèi)，將全部賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的證明材料，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項，并按照已支付賠償款項的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次醫(yī)保報銷事件向甲方主張除本協(xié)議約定賠償范圍之外的其他費用或賠償，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項，并承擔(dān)甲方因處理該事宜產(chǎn)生的合理費用。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面