口腔醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書鑒于患者_(dá)_____（患者姓名）就口腔醫(yī)療問(wèn)題尋求醫(yī)生______（醫(yī)生姓名）及其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）的服務(wù)，為明確各方權(quán)利與義務(wù)，減少潛在糾紛，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、患者確認(rèn)及聲明1.患者在接受口腔醫(yī)療服務(wù)前，已充分了解自身口腔狀況，并已向醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明個(gè)人病史、過(guò)敏史、用藥史及其他可能影響治療的因素。2.患者確認(rèn)其已被告知各項(xiàng)口腔治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及替代方案，并自愿選擇當(dāng)前治療方案。3.患者確認(rèn)其已完全理解本免責(zé)協(xié)議的內(nèi)容，并自愿簽署，同意將其作為醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與理解1.口腔醫(yī)療涉及復(fù)雜的人類組織和器官，治療過(guò)程中可能存在不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、神經(jīng)損傷、牙齒折斷、種植失敗等。2.醫(yī)生承諾在治療過(guò)程中將盡最大努力確?；颊甙踩?，并采用行業(yè)認(rèn)可的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。3.患者理解并同意，盡管醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取所有合理措施，但任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險(xiǎn)，且醫(yī)療結(jié)果受多種因素影響，包括患者自身身體狀況和治療配合度。三、免責(zé)范圍1.對(duì)于因患者個(gè)人健康狀況未充分告知、不配合治療或違反醫(yī)囑而導(dǎo)致的任何不良后果，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。2.對(duì)于藥物過(guò)敏、術(shù)后感染等不可預(yù)見且無(wú)法避免的事件，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在已盡到合理告知和預(yù)防義務(wù)的前提下，不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.患者理解并同意，對(duì)于非由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接操作或疏忽導(dǎo)致的不良后果，如第三方侵權(quán)行為、自行使用非處方藥物等，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決1.若因本協(xié)議內(nèi)容或口腔醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。2.患者同意將爭(zhēng)議解決方式限定為訴訟，并同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地為管轄法院。五、協(xié)議效力與簽署1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，具有法律約束力，直至相關(guān)醫(yī)療糾紛處理完畢或醫(yī)療服務(wù)完全終止后兩年內(nèi)持續(xù)有效。2.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)生各執(zhí)一份，具有同等法律效力?；颊撸ê炞郑篲___________________日期：____________________醫(yī)生（簽字）：____________________日期：____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：____________________日期：____________________患者手寫確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀并完全理解本免責(zé)協(xié)議的內(nèi)容