病人隱私協(xié)議編號(hào)：__________

本協(xié)議由以下雙方簽訂：

甲方：__________（患者姓名）

地址：__________

乙方：__________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）

地址：__________

鑒于甲方因疾病或健康問題需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為確保甲方隱私權(quán)的保護(hù)，雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，就甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的隱私保護(hù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的：本協(xié)議旨在明確甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)過程中，乙方對(duì)甲方隱私權(quán)的保護(hù)義務(wù)，確保甲方個(gè)人信息的安全與保密。

二、合同背景：甲方因疾病或健康問題需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，乙方在為甲方提供服務(wù)過程中，可能獲取甲方的個(gè)人信息、病歷資料等敏感信息。為保障甲方隱私權(quán)，雙方特訂立本協(xié)議。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人基本信息和健康狀況，以便乙方能夠?yàn)槠涮峁┻m宜的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方有權(quán)要求乙方對(duì)其個(gè)人信息進(jìn)行保密，并對(duì)乙方泄露其個(gè)人信息的行為提出抗議。

3.甲方在乙方提供醫(yī)療服務(wù)期間，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合醫(yī)療行為的實(shí)施。

4.甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)中斷，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

5.甲方在使用醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因造成不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)甲方個(gè)人信息進(jìn)行保密，不得泄露或用于其他目的。

2.乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，為甲方提供專業(yè)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3.乙方在為甲方提供服務(wù)過程中，應(yīng)充分尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，對(duì)甲方的病情、治療方案等信息進(jìn)行充分溝通。

4.乙方應(yīng)建立完善的病歷管理制度，確保甲方病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

5.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方病情進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療。

6.乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)期間，如發(fā)現(xiàn)甲方病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知甲方及其家屬，并采取相應(yīng)措施。

7.乙方在甲方治療結(jié)束后，應(yīng)向甲方提供完整的病歷資料，并對(duì)其病情恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤。

雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)要求乙方對(duì)其隱私權(quán)進(jìn)行保護(hù)。

2.甲方有權(quán)了解自己的病情、治療方案和醫(yī)療費(fèi)用等信息。

3.甲方有權(quán)選擇適合自己的治療方案和醫(yī)療服務(wù)。

雙方義務(wù)：

1.甲方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合醫(yī)療行為的實(shí)施。

2.乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，為甲方提供專業(yè)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)甲方個(gè)人信息進(jìn)行保密。

4.雙方應(yīng)本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。

合同金額與支付方式：

一、合同金額

1.本合同醫(yī)療服務(wù)總金額為人民幣_(tái)_________元整（大寫：__________元整）。

2.該金額包含但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等所有與甲方接受乙方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。

二、支付方式

1.甲方應(yīng)按照以下分期支付方式向乙方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：

-首付款：甲方應(yīng)在簽訂本合同之日起__________個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付合同金額的__________%，即人民幣_(tái)_________元整。

-中期付款：甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行至__________階段時(shí)，向乙方支付合同金額的__________%，即人民幣_(tái)_________元整。

-尾款：甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)完成后，且乙方提供的所有服務(wù)符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)后，向乙方支付合同金額的__________%，即人民幣_(tái)_________元整。

2.支付條件：

-甲方支付首付款前，乙方應(yīng)向甲方提供正式的收費(fèi)項(xiàng)目和金額明細(xì)。

-甲方支付中期付款前，乙方應(yīng)提供中期醫(yī)療服務(wù)完成證明和相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算單。

-甲方支付尾款前，乙方應(yīng)提供完整的醫(yī)療服務(wù)完成證明、費(fèi)用結(jié)算單以及甲方滿意度調(diào)查結(jié)果。

3.額外費(fèi)用：

-如在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生超出合同約定金額的額外費(fèi)用，乙方應(yīng)提前向甲方告知，并經(jīng)甲方同意后方可實(shí)施。

-額外費(fèi)用應(yīng)在發(fā)生后的__________個(gè)工作日內(nèi)，由甲方按照實(shí)際發(fā)生金額支付給乙方。

4.付款方式：

-甲方可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付或其他雙方約定的支付方式進(jìn)行付款。

-乙方應(yīng)在收到甲方支付款項(xiàng)后，向甲方提供相應(yīng)的收據(jù)或發(fā)票。

5.逾期支付：

-如甲方未按約定時(shí)間支付款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期利息，逾期利息按中國人民銀行同期貸款利率計(jì)算。

本合同金額與支付方式條款為雙方約定的核心財(cái)務(wù)條款，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。

違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制：

一、違約責(zé)任

1.甲方違約：

-若甲方未按時(shí)支付合同約定的款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付合同金額的__________%作為違約金。

-若甲方未如實(shí)提供個(gè)人信息或健康狀況，導(dǎo)致乙方無法提供準(zhǔn)確醫(yī)療服務(wù)的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方賠償由此產(chǎn)生的全部損失。

2.乙方違約：

-若乙方泄露甲方個(gè)人信息，乙方應(yīng)立即停止泄露行為，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于名譽(yù)損失、精神損害賠償?shù)取?/p>

-若乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)款項(xiàng)，并賠償甲方因此遭受的直接損失。

二、爭(zhēng)議解決

1.爭(zhēng)議解決方式：

-雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決合同履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議。

-若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

-雙方也可約定將爭(zhēng)議提交至__________仲裁委員會(huì)仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。

2.適用法律：

-本合同的訂立、效力、解釋、履行、終止及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國法律。

3.管轄法院：

-除非雙方另有約定，本合同產(chǎn)生的爭(zhēng)議，由合同簽訂地人民法院管轄。

4.爭(zhēng)議解決程序：

-發(fā)生爭(zhēng)議后，雙方應(yīng)自知道或應(yīng)當(dāng)知道爭(zhēng)議之日起__________個(gè)工作日內(nèi)，通過書面形式向?qū)Ψ教岢鰻?zhēng)議事項(xiàng)，并附上相關(guān)證據(jù)。

-雙方應(yīng)在接到爭(zhēng)議通知之日起__________個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行書面答復(fù)，并陳述自己的立場(chǎng)和理由。

-若雙方在接到爭(zhēng)議通知之日起__________個(gè)工作日內(nèi)未能達(dá)成一致，任何一方均可按照上述爭(zhēng)議解決方式尋求解決。

雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議中的違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制，確保合同的順利履行。如發(fā)生違約行為，雙方應(yīng)按照本條款的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)積極協(xié)商解決，如協(xié)商不成，應(yīng)按照約定的爭(zhēng)議解決方式進(jìn)行處理。

附則：

一、生效條件

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議生效前，雙方應(yīng)確保已履行完畢所有法律程序，包括但不限于審批、備案等。

3.本協(xié)議生效后，任何一方不得以任何理由拒絕履行本協(xié)議約定的義務(wù)。

二、有效期

1.本協(xié)議的有效期為自生效之日起__________年。

2.本協(xié)議到期后，如雙方同意繼續(xù)合作，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，以明確后續(xù)合作事宜。

三、變更

1.本協(xié)議的任何變更均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的條款。

四、終止

1.本協(xié)議可因以下原因終止：

-雙方協(xié)商一致，簽訂終止協(xié)議；

-一方違約，另一方在接到違約通知后__________個(gè)工作日內(nèi)未采取補(bǔ)救措施；

-不可抗力事件導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；

-法律法規(guī)、政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行。

2.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照以下方式處理：

-雙方應(yīng)結(jié)清所有未了事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、資料移交等；

-雙方應(yīng)立即停止履行本協(xié)議約定的權(quán)利和義務(wù)；

-本協(xié)議的終止不影響雙方在終止前已經(jīng)發(fā)生的權(quán)利和義務(wù)。

五、通知

1.本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)送，并按照以下地址送達(dá)：

-甲方：__________

-乙方：__________

2.任何一方變更通知地址，應(yīng)在變更后的__________個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方。

六、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自生效之日起，如任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

雙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解本附則的所有內(nèi)容，確保在協(xié)議履行過程中能夠遵循相關(guān)規(guī)定。

附件：

1.甲方病歷資料：包括但不限于病歷首頁、診斷證明、檢查報(bào)告、治療方案等，復(fù)印件一份。

2.甲方身份證復(fù)印件：用于證明甲方身份，復(fù)印件一份。

3.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件：用于證明乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資格，復(fù)印件一份。

4.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：詳細(xì)列出乙方提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，復(fù)印件一份。

5.乙方醫(yī)療服務(wù)協(xié)議：詳細(xì)規(guī)定乙方提供醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等，復(fù)印件一份。

6.乙方保密承諾書：乙方承諾對(duì)甲方個(gè)人信息、病歷資料等保密，復(fù)印件一份。

7.乙方服務(wù)承諾書：乙方承諾按照合同約定提供專業(yè)、高效的醫(yī)療服務(wù)，復(fù)印件一份。

8.乙方醫(yī)療糾紛處理流程：詳細(xì)規(guī)定乙方處理醫(yī)療糾紛的程序和責(zé)任，復(fù)印件一份。

9.乙方投訴處理機(jī)制：乙方接受甲方投訴的渠道和方式，復(fù)印件一份。

10.乙方應(yīng)急預(yù)案：乙方針對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施和流程，