孩子醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（患者方）：患者姓名：[孩子姓名]性別：[孩子性別]年齡：[孩子年齡]法定代理人：[法定代理人姓名]與患者關(guān)系：[關(guān)系，如父母]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于患者[孩子姓名]（以下簡(jiǎn)稱“患兒”）于[就診時(shí)間]因[疾病或癥狀]到甲方處就診，在診療過(guò)程中，雙方就醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及責(zé)任承擔(dān)等問(wèn)題產(chǎn)生糾紛?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事實(shí)及原因說(shuō)明（一）診療經(jīng)過(guò)患兒于[具體日期]因[主要癥狀]前往甲方處就診，甲方初步診斷為[初步診斷結(jié)果]，并采取了[具體診療措施，如檢查項(xiàng)目、治療手段等]。在診療過(guò)程中，患兒出現(xiàn)了[不良后果或爭(zhēng)議情況，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等]。（二）爭(zhēng)議焦點(diǎn)雙方就甲方的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、該過(guò)錯(cuò)與患兒的不良后果之間是否存在因果關(guān)系以及責(zé)任的承擔(dān)比例等問(wèn)題存在爭(zhēng)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）甲方提供的醫(yī)療服務(wù)甲方為患兒提供了包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和設(shè)備，對(duì)患兒的病情進(jìn)行診斷，包括問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT等）。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，為患兒制定并實(shí)施了相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療（使用了[具體藥物名稱及劑量]）、手術(shù)治療（若有，詳細(xì)描述手術(shù)名稱、時(shí)間、過(guò)程等）、康復(fù)治療等。3.護(hù)理服務(wù)：在患兒住院期間，甲方為其提供了相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、用藥指導(dǎo)等。（二）乙方接受服務(wù)情況乙方接受了甲方提供的上述醫(yī)療服務(wù)，并按照甲方的要求支付了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在診療過(guò)程中，乙方積極配合甲方的治療，但對(duì)患兒出現(xiàn)的不良后果表示質(zhì)疑，認(rèn)為甲方的診療行為可能存在過(guò)錯(cuò)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）要求乙方如實(shí)提供患兒的病史、癥狀等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。（2）按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。（3）在發(fā)生糾紛時(shí)，有權(quán)要求乙方通過(guò)合法、合理的途徑解決糾紛，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。2.義務(wù)（1）遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為患兒提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。（2）對(duì)患兒的病情、治療方案等信息進(jìn)行保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。（3）積極配合乙方解決糾紛，提供與患兒診療相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等信息。（4）按照本協(xié)議的約定，向乙方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)（若有）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）要求甲方提供詳細(xì)的診療過(guò)程說(shuō)明和病歷資料。（2）對(duì)甲方的診療行為提出質(zhì)疑，并要求進(jìn)行調(diào)查和處理。（3）按照本協(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的賠償（若有）。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方提供患兒的病史、癥狀等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。（3）在解決糾紛過(guò)程中，遵守法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，不得采取過(guò)激行為干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。（4）保守甲方的商業(yè)秘密和患兒的隱私信息。四、責(zé)任認(rèn)定及賠償事宜（一）責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方協(xié)商一致，認(rèn)為甲方在診療過(guò)程中存在[具體過(guò)錯(cuò)情況，如誤診、漏診、治療不當(dāng)?shù)萞，該過(guò)錯(cuò)與患兒的[不良后果]之間存在[因果關(guān)系程度，如主要因果關(guān)系、次要因果關(guān)系等]。甲方承擔(dān)[責(zé)任比例]的責(zé)任，乙方承擔(dān)[責(zé)任比例]的責(zé)任。（二）賠償項(xiàng)目及金額基于上述責(zé)任認(rèn)定，甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方承擔(dān)患兒因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的[賠償比例]，具體金額以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)，但最高不超過(guò)[具體金額]元。2.誤工費(fèi)：考慮到乙方因照顧患兒而產(chǎn)生的誤工損失，甲方同意向乙方支付誤工費(fèi)[具體金額]元。3.護(hù)理費(fèi)：按照[護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算，甲方承擔(dān)患兒護(hù)理費(fèi)用的[賠償比例]，共計(jì)[具體金額]元。4.交通費(fèi)：甲方承擔(dān)乙方因患兒就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)的[賠償比例]，具體金額以實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)，但最高不超過(guò)[具體金額]元。5.精神損害撫慰金：鑒于患兒所遭受的痛苦和乙方的精神壓力，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金[具體金額]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)[具體金額]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[支付期限]內(nèi)一次性支付給乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)或履行其他義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。若甲方逾期超過(guò)[逾期期限]仍未支付的，乙方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究甲方的違約責(zé)任，并要求甲方承擔(dān)乙方因維權(quán)產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如隱瞞重要信息、干擾甲方正常醫(yī)療秩序等，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并有權(quán)解除本協(xié)議。若因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患兒隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)