附件2河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估表機(jī)構(gòu)名稱：時(shí)間：年月日序號(hào)評(píng)估內(nèi)容分值得分1提供相關(guān)的資質(zhì)、證書要真實(shí)、齊全、有效52具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)53具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng),可與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接54執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥師均持有相關(guān)資格證書55藥品、醫(yī)用材料有進(jìn)貨正規(guī)發(fā)票56藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)、銷、存運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，電子臺(tái)賬賬冊(cè)清楚，賬物相符57核定及開放床位數(shù)均不得低于50張58面積：綜合性醫(yī)院1000㎡以上，專科醫(yī)院500㎡以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站500㎡以上39配備專職工傷保險(xiǎn)管理人員，且熟悉工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定510工傷保險(xiǎn)管理制度和醫(yī)療服務(wù)管理制度健全311營業(yè)場(chǎng)所服務(wù)環(huán)境良好，寬敞明亮、衛(wèi)生整潔，有消殺設(shè)備，布局合理，無衛(wèi)生死角512醫(yī)用物品歸類擺放，有專門的醫(yī)療廢物處理流程，在顯著位置公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品價(jià)格相關(guān)信息313藥房有藥品防塵、防潮、冷藏、無污染、防蟲、防鼠、無霉變等措施；毒麻精放類等特殊藥品符合相關(guān)管理規(guī)定。314有24小時(shí)為參保人員提供服務(wù)的標(biāo)志，在營業(yè)場(chǎng)所顯著位置公布投訴、舉報(bào)電話。提供相關(guān)咨詢服務(wù)，接受參保人和社會(huì)監(jiān)督。515營業(yè)區(qū)域、收銀柜臺(tái)等位置配備監(jiān)控設(shè)施。516一級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少具有給氧裝置、心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、呼吸球囊、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡離心機(jī)、X光機(jī)藥品柜、紫外線燈、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)備；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上至少增加有呼吸機(jī)、自動(dòng)洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、心臟除顫器、麻醉機(jī)、胃鏡、B超，有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上至少增加有高頻電刀、移動(dòng)式X光機(jī)、多普勒成像儀、動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、腦血流圖機(jī)、血液透析器、肺功能儀、支氣管鏡、消化內(nèi)鏡、直腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等基本設(shè)備，有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。517一級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有50張以上住院床位，至少有1名高級(jí)職稱的醫(yī)師，1名中級(jí)以上職稱的護(hù)師；臨床科室至少配備一名具有中級(jí)以上職稱醫(yī)師，醫(yī)師和護(hù)士配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有100張以上住院床位，至少有3名高級(jí)職稱的醫(yī)師；各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，醫(yī)師和護(hù)士配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有500張以上住院床位，各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有高級(jí)職稱；臨床科室獨(dú)立設(shè)置，醫(yī)師和護(hù)士配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。518一級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少設(shè)急診室、搶救室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、預(yù)防保健科等臨床科室，至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、X光室、病案室等醫(yī)技科室；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上需增加相應(yīng)臨床科室，醫(yī)技科室至少增設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、理療科等醫(yī)技科室；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上需增加相應(yīng)臨床科室，輸血科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液凈化室、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)技科室。519病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求（住院病歷記錄應(yīng)清晰、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存；化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析；具有住院資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單“六吻合”）。320具有住院資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方，應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治原則合理發(fā)放藥品。321法定代表