《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）》解讀匯報人：xxx引言DILI的定義與流行病學(xué)DILI的發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險因素DILI的診斷DILI的治療目

錄CATALOGUEDILI的管理指南的創(chuàng)新點(diǎn)與局限性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐要點(diǎn)總結(jié)與展望目

錄CATALOGUE01引言藥物性肝損傷發(fā)病率上升DILI發(fā)病率上升基層DILI挑戰(zhàn)隨著各類藥物及保健品、膳食補(bǔ)充劑等的廣泛應(yīng)用，藥物性肝損傷（DILI）的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)管理的患者中，老年患者居多，多病共存、多藥聯(lián)合治療增加DILI風(fēng)險；但受限于肝損傷機(jī)制、風(fēng)險因素等認(rèn)知，診斷難度大。2018年，中華醫(yī)學(xué)會受委托制定《藥物性肝損傷基層診療指南(2019年)》，首部全科醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)基層的DILI診療指南。基層DILI指南誕生歷經(jīng)5年，DILI診治領(lǐng)域積累了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為提升基層醫(yī)務(wù)人員對DILI的認(rèn)識，編寫《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南(2024年)》。DILI診治證據(jù)累積基層醫(yī)療DILI診療指南更新VS制定組專家依據(jù)最新研究進(jìn)展提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并以《中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)》和《藥物性肝損傷基層診療指南(2019年)》為指導(dǎo)。實(shí)用DILI診療指南指南為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科、消化內(nèi)科、感染科、肝病科等醫(yī)務(wù)人員提供全面、科學(xué)且實(shí)用的指導(dǎo)，助力規(guī)范DILI的診療行為，提高基層DILI的綜合管理水平。更新DILI診療指南指南助規(guī)范DILI診療管理02DILI的定義與流行病學(xué)DILI定義廣泛DILI涵蓋化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥材、保健品及膳食補(bǔ)充劑等，或其代謝產(chǎn)物、輔料、污染物、雜質(zhì)等導(dǎo)致的肝損傷。安全產(chǎn)品風(fēng)險指南強(qiáng)調(diào)，不僅常規(guī)藥品，人們?nèi)粘ＵJ(rèn)為安全的保健品、膳食補(bǔ)充劑等也可能引發(fā)肝損傷，提醒基層醫(yī)務(wù)人員需全面考慮患者用藥及產(chǎn)品使用情況。DILI定義廣泛涵蓋藥物性肝損DILI發(fā)病率差異大基層風(fēng)險高DILI發(fā)病率差異大DILI的真實(shí)發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計，不同研究報道的發(fā)病率差異較大，這反映了DILI發(fā)病率的復(fù)雜性和多樣性。高風(fēng)險因素基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，老年患者多、多病共存及多藥聯(lián)用普遍，顯著增加DILI風(fēng)險，需高度重視，加強(qiáng)監(jiān)測與管理。多藥聯(lián)用風(fēng)險慢性疾病老年患者需長期服用多種藥物，潛在肝毒性藥物及藥物相互作用增DILI風(fēng)險，需重視藥物安全。保健品與DILI隨著健康意識提升，保健品和膳食補(bǔ)充劑使用增多，不合理使用導(dǎo)致的DILI也增多，需加強(qiáng)公眾教育，引導(dǎo)合理使用保健品。03DILI的發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險因素DILI機(jī)制復(fù)雜DILI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確，涉及藥物及其代謝產(chǎn)物的直接肝毒性和特異質(zhì)反應(yīng)，包括免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)機(jī)制。直接肝毒性直接肝毒性通常與藥物劑量相關(guān)，可直接損傷肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致肝損傷，這是藥物副作用的一種常見表現(xiàn)。特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)與個體特殊體質(zhì)相關(guān)，如基因多態(tài)性影響藥物代謝，導(dǎo)致毒性代謝產(chǎn)物或免疫反應(yīng)，進(jìn)而造成肝細(xì)胞損傷。P450酶系基因患者P450酶系基因多態(tài)性影響藥物代謝，使得藥物蓄積，增加肝損傷風(fēng)險，這是特異質(zhì)反應(yīng)在DILI中的一個具體例子。DILI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜需警惕特異質(zhì)DILI風(fēng)險因素多需綜合評估01藥物因素抗感染、非甾體抗炎藥、中樞神經(jīng)及心血管藥物等，甚至新型抗腫瘤藥，均可能引發(fā)肝損傷，其風(fēng)險與用藥劑量、個體差異密切相關(guān)。02患者因素年齡、基礎(chǔ)疾病、遺傳易感性及多藥聯(lián)合治療等風(fēng)險因素增加DILI風(fēng)險，尤其影響老年人和多病共存患者，需綜合評估并密切監(jiān)測肝功能。04DILI的診斷DILI診斷需綜合多信息判斷診斷要點(diǎn)DILI診斷需滿足藥物暴露與肝損傷時序關(guān)系、臨床表現(xiàn)與藥物毒性相符、停藥改善等條件，并需全面排除其他肝損傷病因，確保診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。診斷挑戰(zhàn)藥物性肝損傷（DILI）診斷面臨挑戰(zhàn)，因缺乏特異性生物標(biāo)志物。需結(jié)合病史、癥狀、生化指標(biāo)、影像學(xué)及組織學(xué)等多維度信息，進(jìn)行綜合排他性診斷。DILI診斷流程分四步排查病史采集詳細(xì)采集病史，關(guān)注可疑藥物使用與疑似DILI事件的時序關(guān)系、既往反應(yīng)、合并用藥情況，并詢問停用可疑藥物后的反應(yīng)，為DILI診斷提供堅實(shí)基礎(chǔ)。01實(shí)驗(yàn)室檢查用藥前和服藥期間應(yīng)監(jiān)測ALT、AST等生化指標(biāo)，急性DILI診斷需滿足ALT≥5×ULN等標(biāo)準(zhǔn)。指標(biāo)變化助判斷肝損傷類型和程度，基層醫(yī)務(wù)應(yīng)熟知其意義。影像學(xué)檢查疑似DILI患者應(yīng)行腹部超聲初步排查，如結(jié)果不明確或懷疑膽道疾病，可選CT、MRI等進(jìn)一步檢查。影像學(xué)檢查在DILI診斷中起重要輔助作用。肝活組織檢查當(dāng)存在競爭性病因疑慮、停藥后門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等肝酶持續(xù)升高、伴隨基礎(chǔ)肝病時，建議進(jìn)行肝活組織檢查，以明確診斷和評估損傷程度。020304臨床分型與嚴(yán)重程度評估臨床分型基于R值計算，R≥5為肝細(xì)胞損傷型，R≤2為膽汁淤積型，2<R<5為混合型。準(zhǔn)確分型有助于個性化治療方案的制定及預(yù)后的評估。臨床分型DILI嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和急性肝衰竭?；鶎俞t(yī)務(wù)人員需準(zhǔn)確評估，對重度和急性肝衰竭患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院救治。嚴(yán)重程度評估05DILI的治療停用可疑藥物避免肝損加重警惕果斷停藥基層醫(yī)生面對DILI疑似，務(wù)必保持高度警覺，迅速評估，一旦確診，立即果斷停用可疑藥物，阻斷肝損，守護(hù)患者健康，體現(xiàn)專業(yè)與責(zé)任。停藥恢復(fù)實(shí)例停藥后，患者肝臟得以“喘息”，損傷漸緩。如抗生素致DILI案，停藥數(shù)周至數(shù)月，肝功能自然恢復(fù)。此例彰顯及時停藥在DILI治療中的關(guān)鍵作用。停藥關(guān)鍵止損DILI初現(xiàn)，即刻停用可疑藥物，阻損肝進(jìn)程。停藥標(biāo)準(zhǔn)遵循美國FDA細(xì)則，確保決策科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。及時行動，避免藥物對肝臟的持續(xù)傷害。保肝精準(zhǔn)選藥針對DILI臨床類型與嚴(yán)重程度，精選保肝藥物。異甘草酸鎂、雙環(huán)醇適用于ALT高的患者；甘草酸二銨等適用于ALT/AST升高的患者；熊去氧膽酸適用于膽汁淤積型。保肝治療選對藥避免聯(lián)用禁忌藥物聯(lián)用禁忌針對DILI，推薦單藥精準(zhǔn)治療，避免多藥聯(lián)合降A(chǔ)LT，以防藥物互作增風(fēng)險?；颊邞?yīng)遵醫(yī)囑，基層醫(yī)生需熟知藥物特性，合理選藥，確保治療安全有效。注意藥物互作保肝治療需?？梢伤帪榛?，防依賴。注意藥物不良反應(yīng)與互作，基層醫(yī)生在開具處方時，應(yīng)詳盡詢問患者用藥史，確保藥物間安全協(xié)同，避免不良反應(yīng)發(fā)生。特殊情況治療肝衰需速轉(zhuǎn)診藥物性肝衰竭激素治療需謹(jǐn)慎免疫介導(dǎo)DILI治藥物性肝衰竭病情重，建議速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。肝移植為救治利器，人工肝可輔助排毒。NAC靜脈注射助解毒，門冬氨酸鳥氨酸降血氨。基層醫(yī)生遇此癥，速啟轉(zhuǎn)診機(jī)制。免疫介導(dǎo)DILI可考慮糖皮質(zhì)激素治療，但非首選。此藥不良反應(yīng)多，如感染、血糖異常等。使用時需嚴(yán)格掌握指征與劑量，密切監(jiān)測患者反應(yīng)，確保治療安全有效。針對免疫檢查點(diǎn)抑制劑肝毒性，糖皮質(zhì)激素治療需權(quán)衡利弊?；鶎俞t(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免將其作為常規(guī)手段。治療時，需密切監(jiān)測患者情況，確保用藥安全。06DILI的管理全面篩查潛在DILI患者，涵蓋應(yīng)用肝毒性藥物、具風(fēng)險因素需用藥、多藥聯(lián)合、老年、免疫介導(dǎo)DILI史及伴基礎(chǔ)肝病患者，以早期識別風(fēng)險，保障患者安全。風(fēng)險篩查與監(jiān)測主動篩查防DILI篩查對象用藥前后常規(guī)監(jiān)測肝功能，包括ALT、AST等，及時發(fā)現(xiàn)異常。必要時加測INR，確?；颊甙踩?。通過定期監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)DILI，及時干預(yù)治療。監(jiān)測指標(biāo)基層醫(yī)務(wù)應(yīng)建患者監(jiān)測體系，重點(diǎn)監(jiān)測多藥聯(lián)用、老年及曾患免疫介導(dǎo)DILI患者。定期監(jiān)測肝功能，提DILI早發(fā)率，保障患者安全，促進(jìn)合理用藥?；鶎颖O(jiān)測合理用藥教育加強(qiáng)中藥、保健品肝損傷宣教，告誡公眾避免不合理使用，特別是非藥食同源中藥，通過社區(qū)講座、發(fā)放宣傳資料等方式，提升公眾用藥安全意識。中藥保健品宣教基層診療教育基層醫(yī)務(wù)人員在診療中應(yīng)強(qiáng)化患者健康教育，著重指出藥物性肝損傷的風(fēng)險與預(yù)防，從源頭降低DILI發(fā)生，提升患者自我保健能力，保障患者用藥安全。強(qiáng)化公眾健康與合理用藥教育，指導(dǎo)患者按說明書用藥，糾正錯誤習(xí)慣，特別警示肝損傷風(fēng)險藥物，強(qiáng)調(diào)癥狀觀察，確保安全用藥，降低DILI風(fēng)險?；颊呓逃踩盟幏栏螕p知識普及轉(zhuǎn)診與會診雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)化治療雙向轉(zhuǎn)診制度嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，針對基層診斷困難、病情嚴(yán)重或治療不佳者，及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。確?；颊攉@得專業(yè)治療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體療效?；鶎雍罄m(xù)管理強(qiáng)化基層對康復(fù)患者的隨訪管理，依據(jù)上級醫(yī)院診療建議，持續(xù)監(jiān)測肝功能，靈活調(diào)整治療方案，確?；颊卟∏榉€(wěn)定，促進(jìn)DILI患者全面康復(fù)。協(xié)作機(jī)制優(yōu)化優(yōu)化轉(zhuǎn)診與會診機(jī)制，強(qiáng)化基層與上級醫(yī)院協(xié)作，確保疑難病例及時獲專業(yè)指導(dǎo)，提升DILI診療水平，有效促進(jìn)醫(yī)療資源共享與整合，惠及更多患者。07指南的創(chuàng)新點(diǎn)與局限性基層適用性強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作理念風(fēng)險防控前移創(chuàng)新點(diǎn)基層適用多學(xué)科協(xié)作指南專注于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和需求，充分考慮了基層醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作情況和診療能力，內(nèi)容簡潔明了、實(shí)用性強(qiáng)，為基層DILI的診療和管理提供了切實(shí)可行的指導(dǎo)。指南倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的診療模式，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院、藥學(xué)部門等的協(xié)作，共同處理DILI患者，這有助于整合各學(xué)科的優(yōu)勢資源，提高DILI的診療水平。注重DILI的風(fēng)險篩查和預(yù)防，強(qiáng)調(diào)在用藥前評估患者的風(fēng)險因素，合理選擇藥物，避免不必要的肝損傷。加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的自我防范意識。部分推薦意見的證據(jù)級別較低，主要基于臨床經(jīng)驗(yàn)或小規(guī)模研究，缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)支持，這在一定程度上可能影響推薦意見的普適性和可靠性。證據(jù)質(zhì)量不一對于某些新型藥物導(dǎo)致的DILI，由于臨床數(shù)據(jù)積累有限，相關(guān)治療建議可能更多依賴于個案報道或小樣本研究，在實(shí)際應(yīng)用中需要謹(jǐn)慎評估。數(shù)據(jù)積累有限局限性證據(jù)質(zhì)量參差不齊局限性地域差異地域差異明顯指南主要基于我國的醫(yī)療實(shí)踐和研究數(shù)據(jù)制定，而不同地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療條件、藥物可及性等方面存在差異。01實(shí)施條件受限經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院可能缺乏某些先進(jìn)的檢查設(shè)備或特定的保肝藥物，導(dǎo)致指南中的部分推薦措施在當(dāng)?shù)仉y以完全實(shí)施。0208基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐要點(diǎn)強(qiáng)化早期識別警惕DILI風(fēng)險定期監(jiān)測肝功能長期服用抗結(jié)核藥物的患者，應(yīng)定期監(jiān)測肝功能，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的肝損傷。即使沒有明顯癥狀，也應(yīng)按照指南要求進(jìn)行檢測，確?；颊叩挠盟幇踩?。警惕DILI風(fēng)險基層醫(yī)務(wù)人員在診療中應(yīng)時刻警惕DILI，尤其是高?；颊?。需詳詢用藥史，了解癥狀與用藥時間關(guān)系。出現(xiàn)乏力、食欲減退等癥狀，及時檢查肝功能，避免漏診誤診。診斷DILI嚴(yán)謹(jǐn)診斷DILI需嚴(yán)格遵循指南，詳采病史、完善實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，全面排除其他肝損傷病因。確保診斷無誤，避免延誤治療。乙肝藥肝區(qū)分規(guī)范診斷流程排除其他病因?qū)τ谝腋位颊叻媒抵幒蟾喂δ墚惓?，需鑒別乙肝活動或藥物性肝損傷。檢測乙肝病毒載量、觀察停藥后肝功能變化等方式進(jìn)行區(qū)分。0102合理選擇治療方案確保安全有效治療DILI原則熊去氧膽酸治療治療DILI應(yīng)優(yōu)先遵循指南推薦的治療原則，及時停用可疑藥物，并根據(jù)患者的臨床分型和嚴(yán)重程度選擇合適的保肝藥物。避免盲目聯(lián)合用藥，減少藥物相互作用的風(fēng)險。對于膽汁淤積型DILI患者，選用熊去氧膽酸治療時，需注意觀察患者的黃疸消退情況和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹瀉等不適，應(yīng)及時調(diào)整劑量。確診DILI患者需建立健康檔案，詳細(xì)記錄用藥史、肝功能檢查結(jié)果、治療方案及病情變化等信息，以便進(jìn)行個性化管理和隨訪。DILI健康檔案制定個性化隨訪計劃，定期監(jiān)測肝功能，評估治療效果。病情穩(wěn)定患者仍需避免再次使用可疑藥物，并告知相關(guān)注意事項。DILI隨訪管理加強(qiáng)隨訪管理完善健康檔案09總結(jié)與展望指南助基層DILI診療水平提升全面實(shí)用指導(dǎo)針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)梳理DILI定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療與管理，提供全面實(shí)用指導(dǎo)，助力基層醫(yī)務(wù)人員提升DILI診療水平。早期識別與管理指南強(qiáng)調(diào)早期識別、規(guī)范診斷、合理治療和全程管理，突出風(fēng)險防控和多學(xué)科協(xié)作，對提高基層DILI診療水平、改善患者預(yù)后具有重要意義。指南需更新培訓(xùn)保精準(zhǔn)執(zhí)行持續(xù)完善指南隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，指南將不斷完善更新，確保內(nèi)容與時俱進(jìn)，適應(yīng)臨床需求變化，為基層醫(yī)務(wù)人員提供更為精準(zhǔn)、