《老年膿毒癥相關(guān)腦病診療急診專家共識(shí)》專業(yè)解讀目錄CATALOGUE引言共識(shí)制定背景膿毒癥相關(guān)腦病概述診斷要點(diǎn)治療策略目錄CATALOGUE預(yù)后評(píng)估老年SAE診療特殊性與難點(diǎn)共識(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值與展望結(jié)語(yǔ)01引言PART老年膿毒癥發(fā)病率高01老齡化與健康挑戰(zhàn)隨著全球人口老齡化加劇，老年群體健康問(wèn)題愈發(fā)凸顯，膿毒癥等嚴(yán)重感染性疾病發(fā)病率逐年攀升，成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。02膿毒癥與老年健康膿毒癥作為老年人群中的常見(jiàn)嚴(yán)重疾病，其高發(fā)病率對(duì)老年患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，亟需加強(qiáng)防控措施，以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的健康挑戰(zhàn)。膿毒癥相關(guān)腦?。⊿AE）是老年膿毒癥的重要并發(fā)癥，導(dǎo)致急性意識(shí)障礙和認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重影響老年患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。SAE與老年膿毒癥臨床上SAE的診療因缺乏統(tǒng)一規(guī)范而面臨挑戰(zhàn)，診療水平的差異導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害顯著，長(zhǎng)期預(yù)后堪憂。診療延誤與腦損害SAE影響老年預(yù)后統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)的重要性制定診療共識(shí)為應(yīng)對(duì)老年SAE診療的緊迫需求，制定統(tǒng)一、科學(xué)的診療共識(shí)勢(shì)在必行。這一舉措將有效規(guī)范臨床診療行為，推動(dòng)診療質(zhì)量的顯著提升。診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一當(dāng)前，老年SAE的診療過(guò)程因缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)而顯得尤為混亂，這不僅影響了治療效果的一致性，還增加了患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)。02共識(shí)制定背景PART老年膿毒癥的現(xiàn)狀老年膿毒癥患者數(shù)量持續(xù)增加，已成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的患者中，65歲以上老人占比達(dá)60%。老年膿毒癥患者增我國(guó)隨著老齡化社會(huì)的加劇，老年膿毒癥的發(fā)病情況也不容樂(lè)觀，老年膿毒癥患者往往病情復(fù)雜，常合并多種基礎(chǔ)疾病，使得治療難度增大，病死率居高不下。老年膿毒癥治療難SAE的危害與影響SAE發(fā)生率高是膿毒癥導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性功能障礙，在老年膿毒癥患者中的發(fā)生率可高達(dá)70%，老年SAE患者受臨床癥狀不典型、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥等不利因素的影響。SAE負(fù)擔(dān)重SAE的發(fā)生給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)于老年膿毒癥患者，提高對(duì)其并發(fā)SAE的警惕性和早期識(shí)別率至關(guān)重要，以改善患者的生存質(zhì)量和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。診療延誤影響大極易出現(xiàn)診療延誤，而且老年患者發(fā)生SAE后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙往往是不可逆的，多數(shù)會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期或永久性腦損害，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏專門針對(duì)老年SAE的診療規(guī)范，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法等方面存在較大差異，導(dǎo)致臨床診療效果參差不齊。缺乏診療規(guī)范制定一部統(tǒng)一、科學(xué)、實(shí)用的老年SAE診療共識(shí)迫在眉睫，以規(guī)范臨床診療行為，提高診療質(zhì)量，改善患者預(yù)后，推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。制定診療共識(shí)迫切缺乏統(tǒng)一診療規(guī)范03膿毒癥相關(guān)腦病概述PART膿毒癥相關(guān)腦病定義膿毒癥腦病定義腦病機(jī)制膿毒癥相關(guān)腦病是指由非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引發(fā)的膿毒癥導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性功能障礙。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)、腦灌注異常、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等。炎癥反應(yīng)與免疫失調(diào)、腦灌注異常、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，共同構(gòu)成了膿毒癥相關(guān)腦病復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)，導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞損傷、腦功能全面下降，形成了這一嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)與免疫失調(diào)膿毒癥時(shí)，病原體入侵機(jī)體引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)，激活腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)，損傷神經(jīng)細(xì)胞。腦灌注異常膿毒癥引發(fā)微循環(huán)障礙與血管內(nèi)皮損傷，影響腦血流灌注，致腦組織缺血缺氧，引發(fā)神經(jīng)功能障礙。血管活性物質(zhì)失衡、凝血異常等可加重腦灌注不足。神經(jīng)遞質(zhì)紊亂膿毒癥狀態(tài)下，多巴胺、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和代謝發(fā)生顯著變化，導(dǎo)致意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床特征是老年SAE的常見(jiàn)癥狀，包括嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)改變及譫妄，表現(xiàn)為急性精神狀態(tài)改變、注意力不集中、思維紊亂等。急性意識(shí)障礙包括記憶力減退、定向力障礙、計(jì)算力下降等，部分患者在病情恢復(fù)后仍可遺留長(zhǎng)期的認(rèn)知功能損害，影響生活質(zhì)量。部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、病理反射陽(yáng)性等，但相對(duì)較少見(jiàn)。此外，還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，尤其是在病情嚴(yán)重時(shí)。認(rèn)知功能障礙如焦慮、抑郁、躁狂、幻覺(jué)、妄想等，這些精神癥狀常被誤診為原發(fā)性精神疾病，導(dǎo)致延誤治療。需警惕誤診，及時(shí)采取有效治療策略。精神癥狀01020403神經(jīng)系統(tǒng)體征04診斷要點(diǎn)PART診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Sepsis3.0，膿毒癥診斷在于感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)致器官功能衰竭，qSOFA≥2或SOFA增≥2。qSOFA含血壓、呼吸、意識(shí)異常；SOFA評(píng)估六器官功能。膿毒癥判定標(biāo)準(zhǔn)需明確患者存在膿毒癥，隨后關(guān)注是否出現(xiàn)如意識(shí)障礙、認(rèn)知功能改變、精神癥狀等急性神經(jīng)功能障礙，且此類癥狀無(wú)法用其他醫(yī)療條件解釋時(shí)，才可考慮。神經(jīng)功能障礙診斷0102針對(duì)膿毒癥，qSOFA評(píng)分簡(jiǎn)便高效，急診評(píng)估顯價(jià)值。老年新發(fā)神經(jīng)功能障礙者，常規(guī)qSOFA≥2分，警示膿毒癥及SAE風(fēng)險(xiǎn)，助力早期識(shí)別高?；颊摺SOFA評(píng)分除了監(jiān)測(cè)生命體征，還考量了患者的意識(shí)狀態(tài),對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具一定價(jià)值。在篩查老年SAE時(shí)，MEWS可補(bǔ)充，助醫(yī)生全面了解病情。改良早期預(yù)警評(píng)分篩查工具輔助檢查影像學(xué)檢查顱腦CT排腦出血、梗死等，建議常規(guī)查因；MRI敏于腦病變，發(fā)現(xiàn)早期腦梗死、白質(zhì)病變等，可輔助診斷；EEG示SAE彌漫性慢波，輔助診斷并監(jiān)測(cè)病情及預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，但老年免疫低可能正?；蚪档?；CRP、PCT助診膿毒癥，升高明顯；生化查肝腎功能等，了解內(nèi)環(huán)境，排查代謝性腦病。鑒別診斷腦血管意外包括腦出血和腦梗死，患者多基礎(chǔ)病史，起病急，伴頭痛嘔吐偏癱等體征，顱腦CT或MRI可確診。需與SAE的急性意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙區(qū)分。01顱內(nèi)感染包括腦膜炎、腦炎等，常伴發(fā)熱頭痛頸強(qiáng)直，腦脊液檢查可見(jiàn)異常，病原學(xué)檢查助確診。需與SAE的急性意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙區(qū)分，以防誤診。代謝性腦病肝性腦病、腎性腦病、低血糖、高滲性昏迷等，據(jù)基礎(chǔ)病、檢查結(jié)果及表現(xiàn)鑒別。如肝性腦病肝功能異常血氨高，腎性腦病腎功能不全，低血糖血糖低等。藥物不良反應(yīng)老年人常服多藥，藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗生素等可能引起神經(jīng)精神癥狀，詳細(xì)詢問(wèn)用藥史有助于鑒別；停用可疑藥物后，癥狀可能逐漸緩解。02030405治療策略PART抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療膿毒癥確診后迅速啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療，依據(jù)感染部位及可能病原體選廣譜強(qiáng)效抗生素，如肺部感染用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素。目標(biāo)性抗感染治療獲取病原學(xué)結(jié)果后，依據(jù)藥敏選針對(duì)性抗生素進(jìn)行目標(biāo)性治療，實(shí)施降階梯策略，減少抗生素的不合理使用和耐藥菌的產(chǎn)生，療程為7-10天，重癥患者可延長(zhǎng)。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療膿毒癥休克患者應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療原則，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)達(dá)CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿≥0.5ml/(kg·h)、ScvO?≥70%或SvO?≥65%。液體選擇與管理首選晶體液復(fù)蘇，如生理鹽水、林格液，快速輸注1000-2000ml，據(jù)患者反應(yīng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整。需要大量補(bǔ)液的患者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，同時(shí)要監(jiān)測(cè)患者心肺功能。液體復(fù)蘇去甲腎上腺素小劑量擴(kuò)張腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈血管，增加尿量；中等劑量激動(dòng)β受體，增強(qiáng)心肌收縮力；大劑量激動(dòng)α受體，升高血壓。但多巴胺可能導(dǎo)致心律失常等不良反應(yīng)，需謹(jǐn)慎使用。多巴胺多巴酚丁胺主要激動(dòng)β?受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，適用于伴有心功能不全的膿毒癥患者。一般從2-5μg/（kg·min）開(kāi)始靜脈泵入，根據(jù)心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整劑量。膿毒癥休克的首選血管活性藥物，具有強(qiáng)大的α受體激動(dòng)作用，可升高血壓，改善組織灌注。一般從0.05-0.1μg/（kg·min）開(kāi)始靜脈泵入，最大劑量可達(dá)3μg/（kg·min）。血管活性藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦采用“淺鎮(zhèn)靜”和“間斷鎮(zhèn)靜”策略。淺鎮(zhèn)靜可減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；間斷鎮(zhèn)靜是指每天定時(shí)暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能。右美托咪定適用于老年SAE患者鎮(zhèn)靜治療，具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮作用，且對(duì)呼吸抑制作用輕微。環(huán)泊酚作為新型鎮(zhèn)靜藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，在老年患者中潛力大。血糖管理降糖方法對(duì)于輕度高血糖患者可通過(guò)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血糖，對(duì)于血糖明顯升高患者，可采用胰島素皮下注射或靜脈輸注進(jìn)行降糖治療。血糖控制目標(biāo)膿癥患者血糖控制目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般建議將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)較為合適，避免血糖過(guò)低或過(guò)高導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測(cè)2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常。06預(yù)后評(píng)估PART評(píng)估指標(biāo)臨床指標(biāo)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征恢復(fù)情況是評(píng)估預(yù)后的重要臨床指標(biāo)。如患者意識(shí)逐漸恢復(fù)清醒，體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征趨于穩(wěn)定，提示病情好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PCT、CRP等炎癥指標(biāo)的下降情況可反映感染的控制程度，若治療后這些指標(biāo)逐漸降低，說(shuō)明抗感染治療有效，預(yù)后較好；而持續(xù)升高則提示感染未得到有效控制。神經(jīng)功能評(píng)估采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具評(píng)估患者的認(rèn)知功能恢復(fù)情況，以及是否遺留神經(jīng)功能后遺癥。影像學(xué)與電生理指標(biāo)顱腦MRI檢查若顯示腦實(shí)質(zhì)病變（如腦水腫、腦白質(zhì)損傷）逐漸減輕，提示病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好；反之，病變進(jìn)展則預(yù)后不良。腦電圖（EEG）的恢復(fù)情況。影響預(yù)后的因素年齡越大，預(yù)后相對(duì)越差，因?yàn)槔夏昊颊咂鞴俟δ軆?chǔ)備下降，對(duì)疾病的耐受和恢復(fù)能力較弱。合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，預(yù)后也較差。膿毒癥的嚴(yán)重程度與SAE預(yù)后密切相關(guān)，膿毒癥休克患者并發(fā)SAE時(shí)，死亡率顯著高于非休克患者。此外，SAE患者意識(shí)障礙程度越重（如昏迷），預(yù)后越差。早期診斷和及時(shí)有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。若能在膿毒癥早期即識(shí)別SAE并采取規(guī)范的治療措施，可顯著降低死亡率和神經(jīng)功能后遺癥的發(fā)生率。SAE患者若并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，會(huì)進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后。例如，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的患者。年齡與基礎(chǔ)疾病病情嚴(yán)重程度治療時(shí)機(jī)與效果并發(fā)癥07老年SAE診療特殊性與難點(diǎn)PART老年SAE患者可能僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲下降、活動(dòng)減少等非特異性癥狀，而無(wú)明顯的意識(shí)障礙或譫妄。非特異性癥狀老年患者常合并認(rèn)知功能減退，其SAE引起的認(rèn)知功能障礙可能被誤認(rèn)為是老年癡呆等慢性疾病的進(jìn)展。認(rèn)知功能減退01020304老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，對(duì)疾病的反應(yīng)性降低，SAE的的臨床癥狀往往不典型，容易被忽視或誤診。神經(jīng)反應(yīng)遲鈍由于老年SAE癥狀不典型，常導(dǎo)致早期診斷困難，且易與老年癡呆等病混淆，增加誤診與漏診風(fēng)險(xiǎn)。誤診與漏診風(fēng)險(xiǎn)臨床癥狀不典型老年患者多合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)期服用多種藥物，這些基礎(chǔ)疾病和藥物可能影響SAE的診療。高血壓患者長(zhǎng)期服用降壓藥，可能掩蓋膿毒癥休克的血壓變化；糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，增加了血糖管理的難度。服用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥的患者，其意識(shí)狀態(tài)改變可能與藥物不良反應(yīng)混淆，干擾SAE的診斷?；A(chǔ)疾病與藥物因素使老年SAE患者的診療過(guò)程更為復(fù)雜和困難，對(duì)醫(yī)生提出更高要求，需綜合考慮多方因素?；A(chǔ)疾病與藥物影響基礎(chǔ)疾病影響藥物掩蓋意識(shí)狀態(tài)改變?cè)\療難度增加治療耐受性差器官功能減退老年患者器官功能減退，對(duì)治療的耐受性較差，容易出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥，需要謹(jǐn)慎選擇治療方案并密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)。抗生素代謝難老年患者在抗感染治療中，肝腎功能不全，抗生素的代謝和排泄能力下降，易發(fā)生藥物蓄積和不良反應(yīng)。補(bǔ)液需謹(jǐn)慎在液體復(fù)蘇時(shí)，老年患者心臟儲(chǔ)備功能降低，過(guò)量補(bǔ)液易導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，需嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度和量。血管活性藥物慎用使用血管活性藥物時(shí)，可能因血管彈性差而出現(xiàn)血壓波動(dòng)劇烈等情況，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化并隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。康復(fù)周期長(zhǎng)老年SAE患者神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，康復(fù)周期長(zhǎng)，且容易遺留長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙、肢體活動(dòng)障礙等后遺癥。神經(jīng)功能恢復(fù)慢老年患者由于體力下降、合并基礎(chǔ)疾病等原因，參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和耐受性較低，進(jìn)一步影響了康復(fù)效果?？祻?fù)訓(xùn)練受限遺留的長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙、肢體活動(dòng)障礙等后遺癥增加了患者的痛苦和家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，對(duì)康復(fù)治療提出了更高的要求。遺留后遺癥010302老年SAE患者神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，康復(fù)周期長(zhǎng)，且容易遺留長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙、肢體活動(dòng)障礙等后遺癥?？祻?fù)效果打折0408共識(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值與展望PART臨床應(yīng)用價(jià)值為老年SAE的急診診療提供統(tǒng)一、規(guī)范的流程和標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。通過(guò)明確要點(diǎn)，消除診療差異，確?；颊攉@得同質(zhì)化服務(wù)。01040302規(guī)范診療流程共識(shí)強(qiáng)調(diào)老年SAE臨床特征和篩查工具，助醫(yī)護(hù)人員提升警惕性，實(shí)現(xiàn)早識(shí)別早診斷。早期診斷是改善預(yù)后關(guān)鍵，可及時(shí)干預(yù)降低死亡致殘率。提高早期識(shí)別率共識(shí)考慮老年患者的特殊性，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，如根據(jù)基礎(chǔ)疾病、器官功能調(diào)整藥物劑量等，提高治療安全有效，減少不良反應(yīng)，為老年SAE患者定制方案。指導(dǎo)個(gè)體化治療老年SAE病情復(fù)雜，共識(shí)促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，整合專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供全方位診療服務(wù)。改善預(yù)后，為患者帶來(lái)福音，彰顯共識(shí)價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)療協(xié)作上新臺(tái)階。促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作未來(lái)需深入探究老年SAE發(fā)病機(jī)制，明確炎癥、免疫、腦灌注等具體作用，尋找生物標(biāo)志物，為早期診斷和靶向治療提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展。深入研究發(fā)病機(jī)制基于發(fā)病機(jī)制理解，探索新治療靶點(diǎn)如抗炎、神經(jīng)保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)等，為老年SAE提供新思路。炎癥介質(zhì)拮抗劑或成潛在藥物，值得進(jìn)一步研發(fā)。研發(fā)敏感特異診斷技術(shù)，如血液腦脊液標(biāo)志物檢測(cè)、功能影像學(xué)檢查等，提高老年SAE診斷準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，為精準(zhǔn)治療提供有力支持。010302未來(lái)展望未來(lái)需加強(qiáng)老年SAE長(zhǎng)期預(yù)后及康復(fù)研究，評(píng)估認(rèn)知功能、生活質(zhì)量等，探索有效康復(fù)措施，提升患者生存質(zhì)量，填補(bǔ)當(dāng)前知識(shí)空白。加強(qiáng)《老年膿毒癥相關(guān)腦病診療急診專家共識(shí)》推廣培訓(xùn)，提升急診醫(yī)護(hù)人員診療水平。開(kāi)展多中心研究驗(yàn)證共識(shí)