骨科護理個案護理范文一、病例介紹患者，男性，75歲，因“不慎滑倒致右髖部疼痛、活動受限2小時”入院。患者于入院前2小時在家中行走時不慎滑倒，右髖部著地，當即感右髖部劇烈疼痛，不能站立及行走。由家人急送我院就診，門診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，遂以“右股骨頸骨折”收住我科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認藥物及食物過敏史。入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，右下肢呈短縮、外旋畸形，右髖部壓痛明顯，軸向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能基本正常；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；肝腎功能、電解質(zhì)大致正常；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。二、護理評估（一）身體狀況評估1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）對患者疼痛進行評估，患者靜息時疼痛評分為4分，活動時疼痛評分為7分。2.肢體狀況評估：右下肢短縮、外旋畸形，右髖部腫脹，皮膚無破損，足背動脈搏動可觸及，肢體感覺及血運正常。3.基礎(chǔ)疾病評估：患者有高血壓、糖尿病病史，血壓、血糖控制情況一般，存在發(fā)生心腦血管并發(fā)癥及感染的風險。（二）心理社會評估患者因突發(fā)骨折，疼痛明顯，且擔心手術(shù)效果及預后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒?；颊呒覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，對護理工作配合度一般。（三）生活自理能力評估采用Barthel指數(shù)評定量表對患者生活自理能力進行評估，患者入院時Barthel指數(shù)為20分，生活完全依賴。三、護理診斷1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動障礙：與骨折、疼痛及醫(yī)囑限制活動有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等。5.知識缺乏：缺乏骨折治療、護理及康復相關(guān)知識。6.焦慮：與擔心手術(shù)效果及預后有關(guān)。四、護理目標1.患者疼痛減輕，NRS評分控制在3分以下。2.患者能在協(xié)助下進行適當?shù)闹w活動，逐漸恢復自理能力。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。5.患者及家屬了解骨折治療、護理及康復相關(guān)知識，能積極配合治療及護理。6.患者焦慮情緒緩解，能以積極的心態(tài)面對疾病。五、護理措施（一）疼痛護理1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，做好疼痛評估記錄。2.為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，患肢保持外展中立位，可在兩腿之間放置軟枕。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.采用非藥物止痛方法，如分散注意力、放松訓練、局部冷敷等。向患者講解分散注意力的方法，如聽音樂、看電影等；指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉松弛等放松訓練；傷后24小時內(nèi)給予局部冷敷，以減輕腫脹和疼痛。（二）軀體活動障礙護理1.向患者及家屬解釋限制活動的重要性，取得配合。2.協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，翻身時保持患肢外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。3.指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動，每小時10-15次，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。4.術(shù)后根據(jù)患者恢復情況，協(xié)助患者進行床上坐起、床邊站立、行走等活動?；顒訒r要注意安全，給予必要的扶持和保護。（三）皮膚護理1.保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?.使用氣墊床，減輕局部組織受壓。3.定期檢查受壓部位皮膚情況，每天至少2次。對骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，可使用減壓貼保護。4.加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強皮膚的抵抗力。（四）并發(fā)癥的預防及護理1.下肢深靜脈血栓形成-評估患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風險，給予患者穿防血栓襪，促進下肢血液回流。-鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度。-遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射，預防血栓形成。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色變化等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。2.肺部感染-指導患者進行深呼吸和有效咳嗽咳痰訓練，每2小時一次。-協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時要注意手法，從下向上、由外向內(nèi)，力度適中。-保持病室空氣清新，定時開窗通風，每天2-3次，每次30分鐘。-鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。3.泌尿系統(tǒng)感染-鼓勵患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道。-保持會陰部清潔，每天用溫水清洗會陰部2次。-如需留置導尿管，要嚴格遵守無菌操作原則，定期更換導尿管和尿袋。觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時處理。4.壓瘡-除上述皮膚護理措施外，還要根據(jù)患者情況調(diào)整翻身時間和方法。對于皮膚發(fā)紅但未破損的部位，可使用皮膚保護劑涂抹。-如發(fā)生壓瘡，要根據(jù)壓瘡的分期進行相應(yīng)的處理。Ⅰ期壓瘡要增加翻身次數(shù)，避免繼續(xù)受壓；Ⅱ期壓瘡要保護創(chuàng)面，防止感染；Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡要及時清創(chuàng)，促進愈合。（五）健康教育1.向患者及家屬講解骨折的治療方法、手術(shù)的必要性及注意事項，讓患者及家屬對治療有充分的了解。2.介紹康復訓練的重要性和方法，指導患者及家屬正確進行康復訓練?？祻陀柧氁驖u進，不可操之過急。3.講解高血壓、糖尿病的相關(guān)知識，指導患者合理飲食、按時服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖。4.告知患者出院后的注意事項，如休息、飲食、功能鍛煉、定期復查等。（六）心理護理1.主動與患者溝通，了解患者的心理需求和擔憂，給予關(guān)心和安慰。2.向患者介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.組織患者參加病友交流會，讓患者相互交流經(jīng)驗，緩解焦慮情緒。六、護理效果評價（一）疼痛緩解情況經(jīng)過有效的疼痛護理，患者疼痛逐漸減輕，靜息時疼痛評分為1分，活動時疼痛評分為3分，達到了護理目標。（二）肢體活動能力恢復情況患者在護理人員的協(xié)助下，能夠進行適當?shù)闹w活動。術(shù)后1周可在床邊站立，術(shù)后2周可借助助行器行走，生活自理能力逐漸提高，Barthel指數(shù)達到60分。（三）皮膚情況患者住院期間皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡，達到了護理目標。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況通過積極的預防措施，患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。（五）知識掌握情況患者及家屬對骨折治療、護理及康復相關(guān)知識有了較全面的了解，能夠積極配合治療及護理。（六）心理狀態(tài)患者焦慮情緒明顯緩解，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，主動參與康復訓練。七、出院指導1.休息與活動-保證充足的睡眠，休息時患肢可適當抬高，促進血液回流。-避免長時間站立或行走，活動量要逐漸增加，以不感到疲勞為宜。-3個月內(nèi)避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及過度屈曲，防止髖關(guān)節(jié)脫位。2.飲食指導-繼續(xù)加強營養(yǎng)，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。-控制鹽和糖的攝入，遵循高血壓、糖尿病飲食原則。3.康復訓練指導-繼續(xù)進行康復訓練，包括髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收等活動，以及下肢肌肉力量訓練。-按照康復計劃逐漸增加訓練強度和時間，定期到醫(yī)院復查，根據(jù)醫(yī)生的建議調(diào)整訓練方案。4.用藥指導-遵醫(yī)囑按時服用降壓、降糖藥物，不可自行增減藥量或停藥。-了解藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。5.定期復查-出院后1個月、3個月、6個月分別到醫(yī)院復查，了解骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。-如有疼痛、腫脹、活動受限等異常情況，隨時就診。八、總結(jié)通過對該股骨頸骨折患者的全面護理，我們針對患者的具體情況制定了個性化的護理計劃，并實施了有效的護理措施。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護理方案，