關(guān)于成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組的通知范文各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療文書書寫水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，結(jié)合我院實(shí)際工作情況，經(jīng)醫(yī)院研究決定，成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、成立背景病歷作為醫(yī)療過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要依據(jù)。其質(zhì)量不僅反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，更直接關(guān)系到患者的合法權(quán)益和醫(yī)療安全。近年來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和患者法律意識(shí)的提高，對(duì)病歷質(zhì)量的要求也日益嚴(yán)格。然而，在實(shí)際工作中，我院病歷書寫仍存在一些問題，如病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰、審核不嚴(yán)格等，這些問題不僅影響了醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律糾紛的隱患。為了有效解決這些問題，提高病歷質(zhì)量，特成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組，全面加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理工作。二、工作目標(biāo)1.提高病歷書寫質(zhì)量：通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和考核，使病歷書寫達(dá)到規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的要求，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。2.保障醫(yī)療質(zhì)量與安全：規(guī)范的病歷記錄能夠?yàn)獒t(yī)療決策提供準(zhǔn)確依據(jù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全。3.促進(jìn)醫(yī)療管理水平提升：病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)，通過(guò)加強(qiáng)病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理中存在的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提升。4.適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展需求：隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展和醫(yī)療法規(guī)的不斷完善，對(duì)病歷質(zhì)量的要求越來(lái)越高。成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組，有助于我院適應(yīng)行業(yè)發(fā)展需求，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。三、組織架構(gòu)（一）組長(zhǎng)[組長(zhǎng)姓名]，擔(dān)任醫(yī)院[具體職務(wù)]。組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控小組的工作，制定病歷質(zhì)控工作的總體目標(biāo)和計(jì)劃，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，對(duì)病歷質(zhì)控工作中的重大問題進(jìn)行決策。組長(zhǎng)需要具備豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)和較高的專業(yè)素養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確把握病歷質(zhì)量管理的方向和重點(diǎn)。（二）副組長(zhǎng)[副組長(zhǎng)姓名1]，擔(dān)任醫(yī)院[具體職務(wù)1]；[副組長(zhǎng)姓名2]，擔(dān)任醫(yī)院[具體職務(wù)2]。副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)開展工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施病歷質(zhì)控工作計(jì)劃，對(duì)各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)工作進(jìn)展情況和存在的問題，并提出改進(jìn)建議。副組長(zhǎng)需要具備較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力和專業(yè)知識(shí)，能夠有效地推動(dòng)病歷質(zhì)控工作的開展。（三）成員由醫(yī)院各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門人員組成。具體成員名單如下：1.臨床科室代表[科室1]：[醫(yī)生姓名1]、[醫(yī)生姓名2][科室2]：[醫(yī)生姓名3]、[醫(yī)生姓名4]……臨床科室代表負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的自查和整改工作，配合質(zhì)控小組開展病歷檢查和評(píng)估，提供本科室病歷書寫中存在的問題和改進(jìn)建議。2.護(hù)理部門代表[護(hù)士長(zhǎng)姓名1]、[護(hù)士長(zhǎng)姓名2]……護(hù)理部門代表負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的質(zhì)量控制，檢查護(hù)理文書書寫的規(guī)范性和完整性，與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性。3.職能部門代表醫(yī)務(wù)科：[人員姓名1]質(zhì)控科：[人員姓名2]信息科：[人員姓名3]……醫(yī)務(wù)科代表負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，組織開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)和考核；質(zhì)控科代表負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估；信息科代表負(fù)責(zé)提供病歷信息化管理的技術(shù)支持，保障病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行。四、工作職責(zé)（一）組長(zhǎng)職責(zé)1.主持病歷質(zhì)控小組的全面工作，定期召開病歷質(zhì)控工作會(huì)議，研究解決病歷質(zhì)量管理中的重大問題。2.制定和完善病歷質(zhì)控工作的規(guī)章制度、工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)控工作有章可循。3.組織協(xié)調(diào)各科室和部門之間的工作，形成病歷質(zhì)量管理的合力，共同推進(jìn)病歷質(zhì)量的提升。4.對(duì)病歷質(zhì)控工作的效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，向醫(yī)院管理層匯報(bào)工作情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（二）副組長(zhǎng)職責(zé)1.協(xié)助組長(zhǎng)制定病歷質(zhì)控工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.定期組織病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理和分析，提出整改意見和建議。3.負(fù)責(zé)與各科室和部門的溝通協(xié)調(diào)，督促各科室落實(shí)病歷質(zhì)量整改措施，跟蹤整改效果。4.組織開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。（三）成員職責(zé)1.臨床科室成員職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室病歷書寫的日常管理工作，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)。（2）定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將自查情況上報(bào)質(zhì)控小組。（3）積極配合質(zhì)控小組的檢查和評(píng)估工作，提供真實(shí)、完整的病歷資料，對(duì)檢查中提出的問題認(rèn)真整改。（4）參與病歷質(zhì)量討論和分析活動(dòng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高本科室病歷書寫質(zhì)量。2.護(hù)理部門成員職責(zé)（1）負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的質(zhì)量控制，制定護(hù)理文書書寫規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并督促其整改。（3）加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)調(diào)，確保護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的一致性和連貫性。（4）參與病歷質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高護(hù)士的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。3.職能部門成員職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科成員①負(fù)責(zé)組織開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)和考核工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案。②協(xié)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，保障病歷書寫的及時(shí)性和完整性。③對(duì)病歷質(zhì)量糾紛進(jìn)行調(diào)查和處理，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（2）質(zhì)控科成員①制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。②定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)布病歷質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。③對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保質(zhì)控工作的有效開展。（3）信息科成員①提供病歷信息化管理的技術(shù)支持，保障病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行。②協(xié)助質(zhì)控小組開展病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作，為病歷質(zhì)量評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持。③對(duì)病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，不斷完善病歷系統(tǒng)的功能。五、工作制度（一）會(huì)議制度1.定期召開病歷質(zhì)控工作會(huì)議，原則上每月召開一次。會(huì)議由組長(zhǎng)主持，全體成員參加。2.會(huì)議主要內(nèi)容包括總結(jié)上一階段病歷質(zhì)控工作情況，分析存在的問題，討論制定整改措施和下一階段工作計(jì)劃。3.參會(huì)人員應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，積極發(fā)言，提出建設(shè)性意見和建議。會(huì)議要形成會(huì)議紀(jì)要，明確工作任務(wù)和責(zé)任分工。（二）檢查制度1.定期檢查：質(zhì)控小組每月對(duì)各科室的運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行抽查，抽查比例不低于科室病歷總數(shù)的[X]%。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。2.專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)和病歷質(zhì)量存在的突出問題，不定期開展專項(xiàng)檢查。如對(duì)手術(shù)科室病歷、急危重癥患者病歷、死亡病歷等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。3.實(shí)時(shí)監(jiān)控：利用病歷信息化管理系統(tǒng)，對(duì)病歷書寫過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。（三）反饋制度1.質(zhì)控小組對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。反饋方式包括書面反饋、當(dāng)面反饋等。2.相關(guān)科室和責(zé)任人收到反饋意見后，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，并將整改情況書面報(bào)告質(zhì)控小組。3.質(zhì)控小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。（四）考核制度1.建立病歷質(zhì)量考核機(jī)制，將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系?？己藘?nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病歷管理工作等方面。2.定期對(duì)各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行排名和獎(jiǎng)懲。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。3.考核結(jié)果與科室和個(gè)人的評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。六、工作流程（一）病歷質(zhì)量檢查1.制定檢查計(jì)劃：質(zhì)控小組根據(jù)工作安排和實(shí)際情況，制定每月的病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃，明確檢查的科室、病歷類型、檢查內(nèi)容和檢查人員。2.實(shí)施檢查：檢查人員按照檢查計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查，并做好記錄。檢查過(guò)程中要客觀、公正、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。3.匯總檢查結(jié)果：檢查結(jié)束后，檢查人員將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，填寫病歷質(zhì)量檢查表，統(tǒng)計(jì)存在的問題和扣分情況。（二）問題反饋與整改1.反饋問題：質(zhì)控小組將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，同時(shí)向醫(yī)院管理層匯報(bào)。反饋內(nèi)容包括病歷存在的問題、扣分情況、整改要求和整改期限。2.分析原因：相關(guān)科室和責(zé)任人收到反饋意見后，要組織人員對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，找出問題產(chǎn)生的原因。3.制定整改措施：根據(jù)問題原因，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)間。4.實(shí)施整改：相關(guān)科室和責(zé)任人按照整改措施進(jìn)行整改，確保問題得到有效解決。5.跟蹤復(fù)查：質(zhì)控小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況和整改效果。對(duì)整改不到位的科室和責(zé)任人，要進(jìn)行再次反饋和督促整改。（三）質(zhì)量評(píng)估與總結(jié)1.定期評(píng)估：質(zhì)控小組定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果和整改情況，計(jì)算各科室的病歷質(zhì)量得分，評(píng)價(jià)各科室的病歷質(zhì)量水平。2.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，分析工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，提出改進(jìn)措施和建議。3.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)總結(jié)結(jié)果，不斷完善病歷質(zhì)控工作制度、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)各科室要充分認(rèn)識(shí)病歷質(zhì)量控制工作的重要性，將其作為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措?？剖抑魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)要親自抓病歷質(zhì)量管理工作，明確專人負(fù)責(zé)，確保病歷質(zhì)量控制工作落到實(shí)處。（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高素質(zhì)各科室要組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，定期開展病歷書寫培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。質(zhì)控小組要定期組織病歷質(zhì)量專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，不斷更新醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能。（三）嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)懲分明各科室要嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查和整改，確保本科室病歷質(zhì)量符合要求。質(zhì)控小組要加強(qiáng)對(duì)各科室病歷質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。（四）加強(qiáng)溝