醫(yī)院感染管理檢查情況反饋及整改督查記錄表(1)一、檢查基本信息本次醫(yī)院感染管理檢查于[具體時(shí)間段]開展，檢查范圍覆蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、發(fā)熱門診等重點(diǎn)部門，檢查方式包括現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等。參與檢查的人員包括醫(yī)院感染管理科專職人員、各科室院感監(jiān)控醫(yī)生和護(hù)士。二、檢查情況反饋（一）消毒隔離方面1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況-大部分醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的重要性有一定認(rèn)識(shí)，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)能按照七步洗手法進(jìn)行洗手，但仍存在部分人員手衛(wèi)生依從性不足的問題。在隨機(jī)觀察的[X]次醫(yī)護(hù)操作中，發(fā)現(xiàn)有[X]次未執(zhí)行手衛(wèi)生，主要集中在病房護(hù)士進(jìn)行簡單護(hù)理操作時(shí)，如為患者整理衣物、測量生命體征等。-部分科室洗手液、速干手消毒劑配備不足或放置位置不合理，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員取用不便，影響手衛(wèi)生執(zhí)行。例如，某外科病房的洗手液在護(hù)士站放置較少，且病房內(nèi)未合理配備速干手消毒劑。2.物體表面和環(huán)境消毒-多數(shù)科室能按照規(guī)定對物體表面和環(huán)境進(jìn)行定期消毒，但存在消毒方法不當(dāng)和消毒記錄不規(guī)范的情況。如部分科室使用的消毒劑濃度不符合要求，對一些高頻接觸物體表面（如門把手、床旁桌等）消毒頻率不夠。-消毒記錄方面，部分科室記錄內(nèi)容不完整，只記錄了消毒日期，未記錄消毒人員、消毒劑名稱和濃度等關(guān)鍵信息。在檢查的[X]個(gè)科室中，有[X]個(gè)科室存在此類問題。3.醫(yī)療器械消毒滅菌-消毒供應(yīng)中心的醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌流程基本符合規(guī)范，但在追溯系統(tǒng)的使用上存在一些問題。部分器械追溯信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確，影響了對器械使用情況的全程跟蹤。-部分臨床科室對復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理不規(guī)范，未按照要求進(jìn)行初步清洗和保濕，增加了消毒供應(yīng)中心的工作難度。例如，在某口腔科，使用后的牙科器械未及時(shí)進(jìn)行清洗，導(dǎo)致器械上的污垢干結(jié)。（二）無菌技術(shù)操作1.手術(shù)室-手術(shù)室的無菌操作整體情況較好，但在手術(shù)過程中仍存在一些細(xì)節(jié)問題。部分手術(shù)人員在傳遞器械時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌原則，如器械掉落至手術(shù)臺(tái)邊緣以下未及時(shí)更換。-手術(shù)室的空氣凈化系統(tǒng)維護(hù)不到位，個(gè)別手術(shù)間的空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，是由于空氣過濾器未按時(shí)更換導(dǎo)致。2.注射與輸液操作-在各臨床科室的注射與輸液操作中，存在未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的現(xiàn)象。部分護(hù)士在配制藥液時(shí)未在潔凈區(qū)域進(jìn)行，且在穿刺部位消毒后未等待足夠時(shí)間就進(jìn)行穿刺。-輸液器、注射器等一次性使用醫(yī)療器械的使用和處置存在不規(guī)范情況。個(gè)別科室存在重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械的現(xiàn)象，且對使用后的廢棄物未按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行分類收集和處理。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集-部分科室對醫(yī)療廢物的分類收集認(rèn)識(shí)不足，存在將感染性廢物、損傷性廢物和生活垃圾混放的情況。例如，在某內(nèi)科病房，使用后的注射器、輸液器等損傷性廢物與感染性廢物一同放置在黃色垃圾袋中，未單獨(dú)使用利器盒。-醫(yī)療廢物收集容器的標(biāo)識(shí)不清晰，部分科室的垃圾袋和利器盒上未標(biāo)注醫(yī)療廢物類別和產(chǎn)生科室。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)-醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理存在漏洞，暫存點(diǎn)的環(huán)境臟亂差，未定期進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致暫存點(diǎn)堆積過多醫(yī)療廢物，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。-醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，未使用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，且未對轉(zhuǎn)運(yùn)工具進(jìn)行定期清潔和消毒。（四）重點(diǎn)部門管理1.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）-ICU的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)較好，但在患者安置和探視管理方面存在一些問題。部分ICU病房內(nèi)患者安置過于密集，未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行分區(qū)管理，增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。-探視制度執(zhí)行不嚴(yán)格，存在探視人員隨意進(jìn)出ICU的情況，且探視人員未按照要求進(jìn)行手衛(wèi)生和更換探視服。2.發(fā)熱門診-發(fā)熱門診的布局基本符合要求，但在防護(hù)用品的使用和管理上存在不足。部分醫(yī)護(hù)人員對防護(hù)用品的穿脫流程不熟練，存在防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r。-發(fā)熱門診的醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，未按照規(guī)定進(jìn)行雙層包裝和鵝頸結(jié)式封口，且未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。（五）人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容與頻率-醫(yī)院雖然定期組織了醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性和實(shí)用性，部分培訓(xùn)內(nèi)容過于理論化，與實(shí)際工作結(jié)合不緊密。-培訓(xùn)頻率較低，不能滿足醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染防控知識(shí)的需求。部分科室醫(yī)護(hù)人員反映，近半年來只參加了一次醫(yī)院感染管理培訓(xùn)。2.培訓(xùn)效果評估-對培訓(xùn)效果的評估方法單一，主要以理論考試為主，缺乏對實(shí)際操作技能的考核。導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員雖然理論知識(shí)掌握較好，但在實(shí)際工作中仍不能正確執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。三、整改要求（一）消毒隔離方面1.手衛(wèi)生-各科室要加強(qiáng)對手衛(wèi)生重要性的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。定期組織手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握七步洗手法。-合理配備洗手液、速干手消毒劑，并放置在方便取用的位置。每個(gè)病房至少配備[X]瓶速干手消毒劑，護(hù)士站、治療室等區(qū)域要保證洗手液的充足供應(yīng)。2.物體表面和環(huán)境消毒-各科室要嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行物體表面和環(huán)境消毒，確保消毒劑濃度準(zhǔn)確、消毒頻率符合要求。對高頻接觸物體表面要增加消毒次數(shù)。-規(guī)范消毒記錄，記錄內(nèi)容要完整，包括消毒日期、消毒人員、消毒劑名稱和濃度等信息。3.醫(yī)療器械消毒滅菌-消毒供應(yīng)中心要加強(qiáng)對追溯系統(tǒng)的管理，確保器械追溯信息及時(shí)、準(zhǔn)確錄入。定期對追溯系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。-各臨床科室要規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理操作，使用后及時(shí)進(jìn)行初步清洗和保濕，避免器械上的污垢干結(jié)。（二）無菌技術(shù)操作1.手術(shù)室-手術(shù)室人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在手術(shù)過程中注意器械傳遞的規(guī)范性，避免污染。對違反無菌操作原則的人員要進(jìn)行批評教育和培訓(xùn)。-加強(qiáng)手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)的維護(hù)管理，定期更換空氣過濾器，確保手術(shù)間空氣質(zhì)量符合要求。每月對手術(shù)間進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，并記錄結(jié)果。2.注射與輸液操作-護(hù)士在配制藥液和進(jìn)行穿刺操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，在潔凈區(qū)域進(jìn)行藥液配制，穿刺部位消毒后要等待足夠時(shí)間再進(jìn)行穿刺。-嚴(yán)格管理一次性使用醫(yī)療器械，嚴(yán)禁重復(fù)使用。使用后的一次性醫(yī)療器械要按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行分類收集和處理。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集-各科室要加強(qiáng)對醫(yī)療廢物分類收集的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物分類的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類收集，將感染性廢物、損傷性廢物和生活垃圾分開存放。-確保醫(yī)療廢物收集容器的標(biāo)識(shí)清晰，在垃圾袋和利器盒上標(biāo)注醫(yī)療廢物類別和產(chǎn)生科室。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)-定期對醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔和消毒，保持暫存點(diǎn)環(huán)境整潔。及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，避免暫存點(diǎn)堆積過多醫(yī)療廢物。-醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，并定期對轉(zhuǎn)運(yùn)工具進(jìn)行清潔和消毒。（四）重點(diǎn)部門管理1.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）-合理安排ICU病房內(nèi)患者的安置，嚴(yán)格按照分區(qū)管理要求進(jìn)行設(shè)置，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。-嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和時(shí)間，要求探視人員進(jìn)行手衛(wèi)生和更換探視服后才能進(jìn)入ICU。2.發(fā)熱門診-加強(qiáng)對發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品穿脫流程的培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，確保醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)用品。-規(guī)范發(fā)熱門診醫(yī)療廢物的處置，按照規(guī)定進(jìn)行雙層包裝和鵝頸結(jié)式封口，并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。（五）人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容與頻率-醫(yī)院感染管理科要根據(jù)不同科室的特點(diǎn)和需求，制定針對性強(qiáng)、實(shí)用性高的培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容要結(jié)合實(shí)際工作案例，提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)興趣和參與度。-增加培訓(xùn)頻率，各科室每月至少組織一次醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)院每季度組織一次全院性的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)效果評估-采用多元化的培訓(xùn)效果評估方法，除理論考試外，增加實(shí)際操作技能考核。定期對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式。四、整改督查記錄（一）第一次督查（[督查時(shí)間1]）1.督查情況-大部分科室對手衛(wèi)生的重視程度有所提高，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性有所改善，但仍有個(gè)別科室存在依從性不足的問題。例如，某婦產(chǎn)科病房在督查過程中發(fā)現(xiàn)有[X]名護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作后未及時(shí)洗手。-部分科室的物體表面和環(huán)境消毒記錄有所規(guī)范，但仍有[X]個(gè)科室的記錄內(nèi)容不完整。-消毒供應(yīng)中心的器械追溯系統(tǒng)信息錄入情況有所改善，但仍存在部分信息錄入不及時(shí)的問題。-醫(yī)療廢物分類收集方面，大部分科室能按照要求進(jìn)行分類，但仍有個(gè)別科室存在混放現(xiàn)象。2.整改建議-對依從性不足的科室進(jìn)行重點(diǎn)督促，加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育和監(jiān)督檢查。-對記錄不完整的科室進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保消毒記錄內(nèi)容完整。-消毒供應(yīng)中心要進(jìn)一步加強(qiáng)對追溯系統(tǒng)的管理，安排專人負(fù)責(zé)信息錄入，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確。-對仍存在醫(yī)療廢物混放問題的科室進(jìn)行嚴(yán)肅批評，并要求立即整改。（二）第二次督查（[督查時(shí)間2]）1.督查情況-各科室手衛(wèi)生依從性明顯提高，未發(fā)現(xiàn)明顯的手衛(wèi)生執(zhí)行不到位情況。洗手液和速干手消毒劑的配備和放置更加合理。-物體表面和環(huán)境消毒記錄基本規(guī)范，大部分科室能完整記錄消毒相關(guān)信息。-消毒供應(yīng)中心的器械追溯系統(tǒng)信息錄入及時(shí)、準(zhǔn)確，運(yùn)行正常。-醫(yī)療廢物分類收集和暫存轉(zhuǎn)運(yùn)情況有較大改善，暫存點(diǎn)環(huán)境整潔，醫(yī)療廢物能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。-部分重點(diǎn)部門如ICU和發(fā)熱門診的管理措施落實(shí)較好，但仍存在一些細(xì)節(jié)問題。例如，ICU的探視制度執(zhí)行仍不夠嚴(yán)格，發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品穿脫流程仍需進(jìn)一步規(guī)范。2.整改建議-繼續(xù)鞏固手衛(wèi)生工作成果，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，防止出現(xiàn)反彈。-對個(gè)別仍存在記錄問題的科室進(jìn)行再次指導(dǎo)和督促，確保消毒記錄質(zhì)量。-持續(xù)關(guān)注消毒供應(yīng)中心追溯系統(tǒng)的運(yùn)行情況，及時(shí)解決可能出現(xiàn)的問題。-加強(qiáng)對重點(diǎn)部門的管理，進(jìn)一步嚴(yán)格ICU探視制度，加強(qiáng)對發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品穿脫流程的培訓(xùn)和監(jiān)督。（三）第三次督查（[督查時(shí)間3]）1.督查情況-醫(yī)院感染管理各項(xiàng)整改措施基本落實(shí)到位，手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等方面均有明顯改善。-重點(diǎn)部門管