最新重癥患者抗真菌感染文檔ppt第一頁，共49頁。ICU重癥患者抗真菌感染臨床決策關(guān)鍵步驟及時發(fā)現(xiàn)真菌感染患者1盡早啟動抗真菌治療2積極尋找真菌診斷依據(jù)3第二頁，共49頁。Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16ICU真菌感染的高危人群2中性粒細(xì)胞缺乏非中性粒細(xì)胞缺乏疾病種類COPD多器官功能衰竭膿毒血癥治療手段激素治療既往使用廣譜抗生素中心靜脈插管腹部外科手術(shù)機械通氣患者狀態(tài)血流動力學(xué)不穩(wěn)定ICU患者是念珠菌及曲霉菌感染的高危人群1,2多部位念珠菌定植長時間激素治療多器官功能衰竭COPD血液惡性腫瘤患者廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管曲霉感染的高危因素1曲霉/念珠菌感染的高危因素1念珠菌感染的高危因素1嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞減少免疫功能低下的患者移植患者入住ICU第三頁，共49頁。中國重癥患者IFI診斷與治療指南(2007)ICU患者IFI的高危因素：ICU患者病情危重且復(fù)雜侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用應(yīng)用廣譜抗菌藥物合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾病皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用器官移植廣泛開展腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長中華內(nèi)科雜志2007年11月第46卷第11期960-966IFI：侵襲性真菌感染第四頁，共49頁。嚴(yán)重?zé)齻渌麑嶓w器官移植受者激素治療<7天ICU停留>21天營養(yǎng)不良心臟外科手術(shù)免疫不全狀況下的多臟器功能不全A型流感感染中性粒細(xì)胞減少(<500mm3)惡性血液腫瘤異體干細(xì)胞移植未預(yù)防的肺移植較低風(fēng)險中度風(fēng)險高危風(fēng)險進入ICU前較長時間的激素治療自體干細(xì)胞移植COPD，尤其使用吸入性激素治療肝硬化實體器官惡性腫瘤HIV感染有預(yù)防的肺移植全身免疫抑制治療ICU患者侵襲性真菌感染的危險分層1.Garnacho-MonteroJ,etal.Epidemiology,diagnosisandtreatmentoffungalrespiratoryinfectionsinthecriticallyillpatient,RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88;第五頁，共49頁。多中心臨床研究報告的ICU患者IFI的危險因素BlackwellVerlagGmbHetal.Mycoses.2011;55:73–79M.T.Montagnaetal.Infection.2013;41:645–653研究二：2007.2-2008.8意大利16家醫(yī)院的18個ICU病房中IFI患者105例2白色念珠菌感染相關(guān)的危險因素糖尿病腹部手術(shù)研究三：2002年1月至2003年12月西班牙的一項以人口為基數(shù)、病例對照的近平滑念珠菌血病的流行病調(diào)查研究3近平滑念珠菌感染相關(guān)的危險因素血管插管抗生素治療胃腸外營養(yǎng)免疫抑制治療研究一：2006.5-2008.4對27所意大利醫(yī)院的38個ICU病房進行前瞻性順序研究，共384例真菌感染患者，其中念珠菌318例，隱球菌感染3例，霉菌感染63例（其中曲霉菌57例）1念珠菌感染的危險因素為廣譜抗生素的使用、機械通氣、中央靜脈導(dǎo)管的使用、并發(fā)癥（如糖尿病，胰腺炎，風(fēng)濕等）曲霉菌感染的危險因素：激素治療是最主要的因素JournalOfClinicalMicrobiology,May2006,p.1681–1685第六頁，共49頁。中國ICU患者合并念珠菌感染危險因素的情況a.激素治療：強的松>0.5mg/kg/day,使用一個月以上(n=8),癌癥化療(n=7),實體器官移植后免疫抑制(n=2),異基因骨髓移植或異體造血干細(xì)胞移植(n=1),或腫瘤壞死因子治療(n=3).b.出血，食物不耐受，穿孔，手術(shù)，非結(jié)石性膽囊炎或腹內(nèi)高壓c.包括在第一個標(biāo)本陽性前2周內(nèi)置管，但診斷前移除導(dǎo)管.China-SCAN：一項多中心，前瞻性，觀察性的研究，在中國67家ICU中，分析侵襲性念珠菌感染(ICI)的流行病學(xué)，微生物學(xué)和治療情況。共計納入306例ICI患者。圖示為306例ICI患者研究入組或診斷前兩周內(nèi)（免疫抑制劑3個月）的真菌感染的易感因素分析：導(dǎo)管插入、侵入性機械通氣、抗生素治療和胃腸道功能不全是主要威脅因素GuoFengmei,etal.InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy,JAntimicrobChemother

2013;68(7):1660-1668.危險因素n(%)免疫受損免疫抑制免疫抑制治療aHIV感染中性粒細(xì)胞減少胃腸道功能不全b侵入性操作

導(dǎo)管插入c中心靜脈尿道引流管留置導(dǎo)管

侵入性機械通氣全腸外營養(yǎng)外科手術(shù)腹部抗生素治療頭孢菌素碳青霉烯青霉素糖肽類喹諾酮類雙藥聯(lián)合單藥治療17(5.6)15(4.9)2(0.7)5(1.6)181(59.2)279(91.2)253(82.7)232(75.8)111(36.3)54(17.6)236(77.3)130(42.5)117(38.2)77(25.2)241(78.8)119(38.9)94(30.7)62(20.3)52(17.0)37(12.1)156(51.0)85(27.8)第七頁，共49頁。ICU患者念珠菌感染死亡的危險因素2002.10-2010.9巴黎地區(qū)24家大學(xué)附屬醫(yī)院參加的連續(xù)真菌血癥檢測項目，共2,507例念珠菌感染患者，其中48.1%來源于ICU中念珠菌感染卡泊芬凈暴露史是導(dǎo)致念珠菌感染患者高危，預(yù)后較差，提示醫(yī)院處方時應(yīng)該加強對棘白菌素類藥物的管理IFI：侵襲性真菌感染；Adj.OR對醫(yī)院和年份校正后的優(yōu)勢比；95%CI：95%置信區(qū)間；HSCT：造血干細(xì)胞移植；BMT：骨髓移植OlivierLortholaryetal.IntensiveCareMed.2014;40:1303–1312成人ICU中發(fā)生念珠菌感染死亡的危險因素第八頁，共49頁。重癥患者侵襲性曲霉感染的常見危險因素中性粒細(xì)胞減少是發(fā)生IPA的主要危險因素1粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間和幅度增加，IPA風(fēng)險隨之增加；惡性血液腫瘤患者的IPA發(fā)生率最高；COPD和長期激素治療患者的IPA風(fēng)險日益受到重視一項在西班牙73家ICU、1753名患者中進行的研究發(fā)現(xiàn)，兩個因素與分離到曲霉顯著相關(guān)：激素治療（OR:4.5,95%CI:1.73-11）、COPD（OR:2.9,95%CI:1.06-8.08）4實體器官移植患者的IPA風(fēng)險不容忽視肝移植和肺移植患者的IPA發(fā)生率分別可達到1-9%和5-20%11.Garnacho-MonteroJ,etal.Epidemiology,diagnosisandtreatmentoffungalrespiratoryinfectionsinthecriticallyillpatient,RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88;4.Garnacho-MonteroJ,etal.IsolationofAspergillusspp.fromtherespiratorytractincriticallyillpatients:riskfactors,clinicalpresentationandoutcome,CritCare2005;9(3):R191-9IPA,侵襲性肺曲霉病；COPD,慢性阻塞性肺病第九頁，共49頁。COPD、糖尿病患者以及吸煙酗酒人群是ICU危重病患者肺部抽吸物曲霉菌培養(yǎng)陽性的占比較高的人群AspICU研究是國際多中心（8個國家30個中心）、針對有曲霉定植或有IA確診或推斷證據(jù)的ICU患者的觀察性研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：在2000年1月-2011年1月研究期間符合培養(yǎng)和/或直接檢查和/或任何部位來源的組織標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性的ICU成年患者（>18歲），尸檢診斷IA的病例亦包括在內(nèi)CritCare.2015Jan12;19:7共計563例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者氣道抽吸物曲霉菌培養(yǎng)陽性的患者中，基礎(chǔ)疾病為COPD、糖尿病的患者占比最高，吸煙及酗酒患者占曲霉培養(yǎng)陽性患者的比例第十頁，共49頁。危重癥免疫抑制患者與非免疫抑制患者合并IPA的12周死亡率并無統(tǒng)計學(xué)差異CritCare.2015Jan12;19:7同一AspICU研究發(fā)現(xiàn)，對于ICU危重癥患者，侵襲性肺部曲霉病(IPA)的患者中免疫抑制患者與非免疫抑制患者的12周死亡率并無統(tǒng)計學(xué)差異，免疫抑制并非ICU重癥患者的主要危險因素第十一頁，共49頁。ICU重癥患者抗真菌感染臨床決策關(guān)鍵步驟及時發(fā)現(xiàn)真菌感染患者1盡早啟動抗真菌治療2積極尋找真菌診斷依據(jù)3第十二頁，共49頁。重癥患者真菌感染的診斷面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)5%80%VS.重癥患者粒缺患者由于重癥患者的臨床特點,某些侵襲性真菌感染（IFI）的常規(guī)診斷手段的臨床價值可能受限；舉例：CT有典型真菌感染征象（HaloSign和空氣新月征）的患者比例：1.Garnacho-MonteroJ,etal.Epidemiology,diagnosisandtreatmentoffungalrespiratoryinfectionsinthecriticallyillpatient,RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88;第十三頁，共49頁。5.SteinbachWJ,etal.Clinicalepidemiologyof960patientswithinvasiveaspergillosisfromthePATHAllianceregistry,JournalofInfection2012;65:453-464;6.PfallerM,etal.EpidemiologyandOutcomesofCandidemiain2019Patients:DatafromtheProspectiveAntifungalTherapyAllianceRegistry,DiagnMicrobiolInfectDis.2012;74(4):323-31感染部位患者百分比(%)注：多部位感染患者中81例有肺部感染，故全人群中肺部感染的發(fā)生率為84.4%

PATHAlliance?注冊研究（包括美國和加拿大25個中心的前瞻性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，2004-2008年）曲霉5感染部位患者百分比(%)念珠菌6①①不同的侵襲途徑和感染部位，

可能會導(dǎo)致不同真菌感染的診斷手段各有側(cè)重第十四頁，共49頁。危重癥患者感染部位不同常見感染菌株亦有差異念珠菌：以血流感染為主血流感染：86.8%其他無菌部位或異體*13.2%*包括：腹腔感染29例胸腔感染6例腦脊液1例異體：血液置管7例異體：血管內(nèi)假體2例曲霉：多數(shù)感染在呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)檢出曲霉：75.4%血清GM反復(fù)曲霉陽性24.6%曲霉感染57例，其中呼吸系統(tǒng)曲霉感染43例，占75.4%血清GM反復(fù)陽性14例，占24.6%5.TortoranoAMetal.Invasivefungalinfectionsintheintensivecareunit:amulticentre,prospective,observationalstudyinItaly(2006–2008),Mycoses.2011,55:73–79.第十五頁，共49頁。意大利多中心研究：共計6例患者為胸腔念珠菌感染43例患者呼吸道相關(guān)檢測為曲霉感染：7例來自肺部活檢或尸檢14例支氣管分泌物和/或支氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且直接鏡檢存在菌絲19例支氣管分泌物和/或支氣管肺泡灌洗液反復(fù)陽性17例支氣管分泌物和/或支氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且GM陽性：其中：3例來自支氣管肺泡灌洗液14例來自血清*原文未對木霉、毛霉、鐮刀菌感染部位進行描述聚焦呼吸系統(tǒng)，曲霉比例接近90%曲霉：5.TortoranoAMetal.Invasivefungalinfectionsintheintensivecareunit:amulticentre,prospective,observationalstudyinItaly(2006–2008),Mycoses.2011,55:73–79.第十六頁，共49頁。ICU重癥患者念珠菌感染的診斷方法及現(xiàn)狀第十七頁，共49頁。念珠菌感染的診斷方法及其特點診斷方法特點培養(yǎng)呼吸道分泌物中的念珠菌分離物不能作為治療啟動的依據(jù)血培養(yǎng)是診斷念珠菌血癥的基本手段，在嚴(yán)格操作規(guī)程（取血次數(shù)、取血量等）的情況下，敏感率可達50-75%之間，在粒缺患者中更低，敏感率依賴于具體種類和使用體系組織病理學(xué)直接鏡檢當(dāng)條件允許時，必須考慮的基本檢驗手段侵襲性念珠菌病敏感性有限，依賴于深部組織樣本獲取受患者狀況限制PCR檢測較高敏感性和特異性，但在被推薦前仍需第三方評價及共識G試驗可用于念珠菌感染監(jiān)測，但不能特異性辨認(rèn)念珠菌，是一種多真菌的檢測手段兒童中使用有效性未被證實7.Cuenca-EstrellaMetal.ESCMID*guidelineforthediagnosisandmanagementofCandidadiseases2012:diagnosticprocedures,ClinMicrobiolInfect.2012;18(Suppl7):9-18.第十八頁，共49頁。中國念珠菌感染診斷現(xiàn)狀China-SCAN研究：診斷主要來自外周血（100%）、腹腔滲出液（16.6%）和胸腔積液（6.6%）培養(yǎng)94.8%的患者僅根據(jù)至少1次血培養(yǎng)陽性確診念珠菌感染診斷的問題：除外血培養(yǎng)，ICU獲得其他侵入性樣本困難血培養(yǎng)從樣品采集到真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的中位時間為5天（China-SCAN研究）3.GuoFengmei,etal.InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy,JAntimicrobChemother

2013;68(7):1660-1668.第十九頁，共49頁。ICU重癥患者曲霉菌感染的診斷方法及現(xiàn)狀第二十頁，共49頁。曲霉感染的主要診斷手段8.MeerssemanW,etal.InvasiveAspergillosisintheIntensiveCareUnit,ClinInfectDis.2007;45(2):205-16曲霉的感染主要發(fā)生在肺部，針對其引起的IPA，主要診斷手段包括：CT檢查培養(yǎng)G試驗GM試驗細(xì)胞學(xué)/病理檢查PCR檢測第二十一頁，共49頁。IPA：CT的特征性表現(xiàn)（2008EORTC/MSGIFD診斷標(biāo)準(zhǔn)）胸部CT檢查至少存在以下三項之一：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征(halosign)空氣新月征

(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)10.PauwBD,etal.RevisedDefinitionsofInvasiveFungalDiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroup,ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–1821;ABCCT檢查第二十二頁，共49頁。重癥患者曲霉感染的胸部CT常為非特異性改變11.VandewoudeKH,etal.ClinicalrelevanceofAspergillusisolationfromrespiratorytractsamplesincriticallyillpatients,CritCare2006;10:R311997年1月至2003年12月，對于下呼吸道標(biāo)本曲霉陽性的重癥患者，運用調(diào)整的診斷流程，來區(qū)分臨床診斷/疑診IPA和曲霉定植。結(jié)果172例患者曲霉培養(yǎng)陽性，其中83例診為侵襲性曲霉病，其中只有5%的患者有典型的影像學(xué)改變（暈輪征和空氣新月征）第二十三頁，共49頁。國內(nèi)研究：ICU曲霉感染非特異性CT改變常見12.石巖,等，重癥患者氣道分泌物曲霉培養(yǎng)陽性的臨床意義，中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):4442007年1-12月在北京協(xié)和醫(yī)院ICU住院的、懷疑肺部真菌感染的患者，每周進行3次氣道分泌物培養(yǎng)。45例曲霉培養(yǎng)陽性的患者中20例進行了胸部CT檢查影像學(xué)改變患者數(shù)(n=20)符合典型曲霉肺炎影像空洞影*1胸膜下結(jié)節(jié)實變影#1非特異性改變彌漫性間質(zhì)滲出7大片實變3片狀滲出5大致正常3*為確診病例；#為臨床診斷病例第二十四頁，共49頁。血清GM試驗在ICU患者中的應(yīng)用14.HeH,etal.Clinicalfeaturesofinvasivebronchial-pulmonaryaspergillosisincriticallyillpatientswithchronicobstructiverespiratorydiseases:aprospectivestudy,CritCare2011;15:R5以0.5為折點北京朝陽醫(yī)院進行的前瞻性、單中心、隊列研究：包括呼吸ICU中55名COPD患者，其中13名被診斷為侵襲性支氣管肺曲霉菌病。第二十五頁，共49頁。血清GM試驗在重癥患者IPA分級診斷中的作用15.石巖，等，血清半乳甘露聚糖在重癥患者肺部曲霉菌感染分級診斷中的作用，中華內(nèi)科雜志2009;48(3):225前瞻性研究，入選2007年2月-2008年7月在北京協(xié)和醫(yī)院ICU中懷疑IPA的患者(N=94)。每周2次送檢痰真菌培養(yǎng)及血清GM，記錄培養(yǎng)及GM陽性的時間、GM的吸光度指數(shù)（ODI）按照診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性劃分為確診(N=4)、臨床診斷(N=29)、擬診(N=34)及非感染(N=27)。第二十六頁，共49頁。在應(yīng)用影響免疫功能的治療的宿主中，

血清GM試驗有更高的敏感性影響免疫功能的治療包括激素和化療15.石巖，等，血清半乳甘露聚糖在重癥患者肺部曲霉菌感染分級診斷中的作用，中華內(nèi)科雜志2009;48(3):225第二十七頁，共49頁。適用于其他科室的EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)是否同樣適用于ICU危重癥患者的IPA診斷？第二十八頁，共49頁。EORTC/MSG診斷系統(tǒng)中宿主因素尤其是免疫功能低下的患者成為診斷的主要依據(jù)AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012EORTC/MSG：歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組IPA確診無菌組織顯微鏡檢查:針吸或無菌活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢查可見菌絲,并有組織損害的相關(guān)證據(jù)無菌組織培養(yǎng)：肺活檢標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性IPA擬診（必須全部符合下述三項）宿主因素（其中之一）最近外周血中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計數(shù)<500/mm3，且持續(xù)>10天接受異基因干細(xì)胞移植延長使用皮質(zhì)激素，平均最小劑量0.3mg/kg/d，3周以上;T細(xì)胞免疫抑制劑治療遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷第二十九頁，共49頁。EORTC/MSG診斷系統(tǒng)中CT影像學(xué)特征為不可或缺的診斷依據(jù)AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012IPA擬診（必須全部符合下述三項）續(xù)臨床特征（以下三項CT特征之一）致密影,邊界清晰的損害,伴或不伴有光暈征空氣新月征空洞微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(以下之一）直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)):痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性間接檢查(檢測抗原或細(xì)胞壁組分)：血漿、血清或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本檢測出半乳甘露聚糖抗原(GM)IPA疑診有宿主因素和臨床特征（如IPA擬診）,但無微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)或陰性第三十頁，共49頁。因為危重癥患者發(fā)生凝血障礙和/或嚴(yán)重的呼吸衰竭，開放式肺活檢可能是禁忌癥,因此IA診斷罕見現(xiàn)行的IPA擬診或疑診只適用于免疫功能低下的患者，而ICU患者可能宿主因素并不典型大部分使用機械通氣的患者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)為非特異性非中性粒細(xì)胞缺乏的患者血清半乳甘露聚糖(GM)診斷幾乎沒有診斷價值A(chǔ)mJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012危重癥患者IPA診斷缺乏特異性vs及時給予抗真菌藥物挽救患者生命ICU危重癥患者的IPA診斷依然困難重重

第三十一頁，共49頁。AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,20122012年7月《美國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志》危重病患者侵襲性曲霉病的臨床診斷算法第三十二頁，共49頁。AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012確診IPA：同EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)推斷IPA（所有四項必須符合）下呼吸道抽吸物曲霉培養(yǎng)陽性(首要步驟)移動胸部X光片或CT肺部掃描發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)學(xué)影像相適的癥狀和體征(下列之一）恰當(dāng)?shù)目股刂委熤辽?天后的難治性發(fā)熱應(yīng)用抗生素且無其他明顯原因，退熱至少48小時候但發(fā)熱復(fù)發(fā)胸膜炎性胸痛胸膜摩擦音呼吸急促呼吸困難恰當(dāng)?shù)目股刂委熀屯庵С值粑ソ咭廊粣夯?a或4b4a.宿主危險因素(下列之一）入住ICU時或前，中性粒細(xì)胞減少(絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)<500/mm3)基礎(chǔ)為血液病或使用細(xì)胞毒性藥物治療的惡性腫瘤患者糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于強的松治療20毫克/天)先天性或獲得性免疫缺陷4b.半定量性BAL液曲霉培養(yǎng)陽性（+或++），無細(xì)菌生長及細(xì)胞學(xué)涂片顯示分支菌絲陽性呼吸道曲霉菌定植：≥一項不符合IPA推斷標(biāo)準(zhǔn)時為曲霉菌定植IPA診斷側(cè)重氣道抽吸物曲霉培養(yǎng)陽性及臨床特征第三十三頁，共49頁。IPA臨床算法研究設(shè)計：組織病理學(xué)對照組30家ICU研究中心，共計524例氣道內(nèi)抽吸物曲霉培養(yǎng)陽性的危重癥患者，其中115例組織病理學(xué)檢查的患者評估此推斷方法的準(zhǔn)確性。IPA確診率68.7%AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012IPA診斷算法病理診斷評估第三十四頁，共49頁。IPA臨床算法診斷價值：可明確EORTC/MSG診斷體系中近80%的不能診斷的曲霉培養(yǎng)陽性患者綜合EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)分類，計算出全部524例肺部感染患者推斷方法AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012第三十五頁，共49頁。該診斷工具的診斷價值高于EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)Figure2.應(yīng)用該臨床診斷流程和EORTC/MSg標(biāo)準(zhǔn)診斷115例組織病理學(xué)確認(rèn)的病例的受試者工作曲線曲線下面積:--該臨床診斷流程(實線):76%(95%CI67-85%)--EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)(虛線):57%(95%CI46-68%)敏感性1-特異性20.BlotSI,etal.AClinicalAlgorithmtoDiagnoseInvasivePulmonaryAspergillosisinCriticallyIllPatientsAmJRespirCritCareMed2012;186:56-64第三十六頁，共49頁。應(yīng)用此診斷算法的患者累計生存分布顯著優(yōu)于EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)(P<0.001)AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012第三十七頁，共49頁。呼吸道抽吸物檢查都有哪些手段？微生物學(xué)檢查直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)):痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性間接檢查(檢測抗原或細(xì)胞壁組分)：支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本檢測出半乳甘露聚糖抗原(GM)AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012第三十八頁，共49頁。與血清GM測定比較，

BAL的GM測定在ICU患者中有更好的臨床應(yīng)用價值16.MeerssemanW,etal.GalactomannaninBronchoalveolarLavageFluidAToolforDiagnosingAspergillosisinIntensiveCareUnitPatients,AmJRespirCritCareMed2008;177:27-34在比利時某醫(yī)院進行的前瞻性研究：110名重癥患者（22%為粒細(xì)胞減少）以0.5為折點BALGM敏感性：88%特異性：87%血清GM敏感性：42%且：26例IA確診患者中有11例，BAL培養(yǎng)和血清GM都是陰性，然而BALGM為陽性Figure3.BAL的GM測定VS.血清GM測定的陽性率比較，使用多個光密度指數(shù)截斷值以敏感率（真陽性率）對1-特異性（真陰性率）繪制受試者特征工作曲線（ROC）敏感性1-特異性第三十九頁，共49頁。另一項西班牙研究同樣顯示：

BAL的GM測定在ICU患者中敏感性和特異性均佳17.AcostaJ,etal.Aprospectivecomparisonofgalactomannaninbronchoalveolarlavagefluidforthediagnosisofpulmonaryinvasiveaspergillosisinmedicalpatientsunderintensivecare:comparisonwiththediagnosticperformanceofgalactomannanandof(1fi3)–b–D-glucanchromogenicassayinserumsamples,ClinMicrobiolInfect2011;17:1053-1060根據(jù)一項前瞻性隊列研究，評估伴真菌性肺炎危險因素的重癥患者中，對比BALGM和血清GM和G試驗的診斷水平進行評估。結(jié)果847例患者中，51例入選，其中9例侵襲性曲霉?。?例確診，5例臨床診斷）第四十頁，共49頁。ICU重癥患者真菌感染的診斷策略

---多種手段結(jié)合診斷，盡早啟動更有針對性的治療危險因素影像學(xué)檢查GM試驗PCR血或分泌物培養(yǎng)指向曲霉感染+在有危險因素的重癥患者中，如出現(xiàn)呼吸道癥狀，且影像學(xué)提示結(jié)節(jié)或肺部浸潤，要考慮IPAGM