一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復科急重癥患者床邊查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的話：“康復科不是‘慢科室’，急重癥患者的早期介入，能改寫很多家庭的命運?！苯陙?，隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，急危重癥患者存活率顯著提升，但后續(xù)康復需求激增——呼吸衰竭脫機后呼吸功能重建、腦卒中急性期吞咽障礙干預、多發(fā)傷術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮預防……這些問題都需要康復科在“床邊”與時間賽跑。床邊查房，是我們最?！皩崙?zhàn)”的場景。不同于普通病房的常規(guī)查房，急重癥患者生命體征波動大、多系統(tǒng)功能受損、并發(fā)癥風險高，每一次床頭的俯身查看、每一句與患者的輕聲交流、每一次與醫(yī)生護士的快速討論，都是在為患者搭建“從ICU到生活”的橋梁。今天，我們以本科室剛收治的一位急重癥患者為例，展開這場床邊查房，希望能為大家呈現(xiàn)康復科急重癥護理的“全鏈條思維”。02病例介紹病例介紹先從我們的“重點患者”張叔說起。68歲男性，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清48小時”收入院，外院診斷為“左側(cè)大腦中動脈區(qū)腦梗死（急性期）”，轉(zhuǎn)入時合并肺部感染（白細胞14.2×10?/L，C反應蛋白58mg/L）、吞咽障礙（洼田飲水試驗3級）、中度營養(yǎng)不良（血清前白蛋白180mg/L）。記得上周三晨間交班時，王護士長特意強調(diào)：“這位患者發(fā)病前是社區(qū)象棋隊隊長，性格要強，現(xiàn)在連水都咽不下去，家屬說他總偷偷抹眼淚?！蹦壳吧w征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分（吸氧2L/min下SpO?95%），BP145/85mmHg；意識清楚，混合性失語（能理解簡單指令，表達困難）；右側(cè)肢體肌力2級（上肢近端3級），Brunnstrom分期Ⅱ期；雙側(cè)巴氏征陽性；留置鼻胃管（入院前因誤吸風險由急診科置入）。病例介紹“張叔，今天感覺痰還多嗎？”查房時我輕拍他后背，他用左手比劃“多”，喉間能聽到痰鳴音。家屬補充：“昨晚咳醒了3次，每次得拍背10多分鐘才能睡?！边@正是急重癥康復患者的典型狀態(tài)——生命體征相對平穩(wěn)，但功能障礙與并發(fā)癥風險并存，護理的每一步都要“治未病”與“促功能”并重。03護理評估護理評估要制定精準的護理方案，首先得“把準脈”。我們從“生命-功能-心理”三維度對張叔進行了系統(tǒng)評估：生命體征與器官功能評估呼吸功能：聽診雙肺底濕啰音，咳嗽反射弱（刺激咽后壁僅能產(chǎn)生弱咳嗽），痰液為黃色黏痰（量約20ml/日），提示肺部感染控制不佳，存在排痰障礙。循環(huán)功能：心率偏快（基礎(chǔ)心率70次/分），可能與感染及缺氧相關(guān)；血壓波動在130-150/75-90mmHg，需警惕腦卒中后血壓管理不當導致的再灌注損傷。神經(jīng)功能：NIHSS評分8分（意識1分，凝視1分，面癱1分，上肢運動3分，下肢運動2分），提示中度神經(jīng)功能缺損；改良Rankin量表（mRS）4分，日常生活完全依賴。010203功能障礙專項評估吞咽功能：經(jīng)口進食試驗（脫管狀態(tài)下）：給予5ml稀粥，患者出現(xiàn)喉結(jié)上抬延遲（約2秒），吞咽后咳嗽1次，聽診有氣過水聲，結(jié)合洼田試驗結(jié)果，判斷為“口咽期吞咽障礙（中度）”，誤吸風險高。運動功能：右側(cè)肢體BrunnstromⅡ期（無隨意運動，可見聯(lián)合反應），上肢屈肌痙攣（改良Ashworth量表1級），下肢伸肌肌張力正常；坐位平衡1級（不能維持，需支撐）。營養(yǎng)狀態(tài)：體重指數(shù)（BMI）19.2kg/m2（偏瘦），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足；經(jīng)鼻胃管每日攝入能全素500ml（約500kcal），僅達目標量（1800kcal）的28%。心理與社會支持評估患者情緒低落，對治療配合度一般（如拒絕做吞咽訓練時會搖頭）；家屬（老伴及兒子）護理知識欠缺，如喂食時仍保持平臥位，未掌握拍背排痰手法。社會支持系統(tǒng)：兒子是外賣員，白天工作忙，主要由65歲老伴照顧，存在照護壓力?！霸u估不是填表格，是‘翻譯’患者的需求?！睅Ы虝r李老師的話總在耳邊——張叔喉間的痰鳴、吞咽時的皺眉、拒絕訓練時的眼神，都是在“說”：“我難受，我害怕，我需要幫助?！?4護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：11.有誤吸的危險與吞咽反射延遲、咳嗽無力、進食體位不當有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）22.低效性呼吸型態(tài)與肺部感染、痰液黏稠、咳嗽排痰無力有關(guān)（影響氧合，可能加重腦缺氧）33.軀體活動障礙與腦卒中后肢體肌力下降、肌張力異常有關(guān)（影響功能恢復進程）44.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽障礙導致經(jīng)口攝入不足、鼻胃管喂養(yǎng)量不足有關(guān)（影響免疫力及神經(jīng)修復）5護理診斷5.焦慮與功能障礙、生活自理能力喪失、疾病預后不確定有關(guān)（影響治療依從性）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：誤吸可能加重肺部感染（呼吸問題），呼吸問題導致缺氧影響腦功能（加重運動障礙），運動障礙和吞咽問題共同導致營養(yǎng)不足，而所有生理不適都會加劇心理焦慮——這正是急重癥患者“生理-心理”交互影響的典型鏈條。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時短期目標+2周長期目標”，并細化為可操作的護理措施：目標1：72小時內(nèi)降低誤吸風險，2周內(nèi)建立安全經(jīng)口進食模式措施：體位管理：進食/訓練時取30半臥位（頭部前屈），喂食后保持該體位30分鐘（用枕頭固定）；鼻胃管喂養(yǎng)時抬高床頭45，喂養(yǎng)后夾管30分鐘再恢復平臥位。食物質(zhì)地調(diào)整：經(jīng)康復治療師評估后，選擇“蜂蜜狀”稠厚流質(zhì)（如增稠劑調(diào)制的米湯），避免稀液體；訓練時先給予1ml冰鹽水刺激咽反射（觀察3秒無嗆咳再增加量）。吞咽訓練：每日3次“門德爾松手法”訓練（指導患者做吞咽動作時上提喉結(jié)并保持5秒），配合冰棉簽刺激軟腭-咽后壁（每次5下，間隔30秒），提升吞咽反射靈敏度。護理目標與措施目標2：3天內(nèi)痰液變稀、量減少，5天內(nèi)SpO?穩(wěn)定在96%以上（不吸氧狀態(tài)）措施：氣道管理：每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱），拍背時囑患者深吸氣后咳嗽（必要時手法輔助按壓上腹部增加咳嗽力度）；霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸3ml）每日3次，稀釋痰液。感染監(jiān)測：動態(tài)觀察體溫（每4小時測量）、痰液性狀（記錄顏色、量、黏稠度），配合醫(yī)生復查血常規(guī)及C反應蛋白，及時調(diào)整抗生素。目標3：1周內(nèi)右側(cè)上肢能完成“手摸對側(cè)肩部”動作（BrunnstromⅢ期），2周內(nèi)坐位平衡達2級（可獨立維持1分鐘）措施：護理目標與措施良肢位擺放：患側(cè)上肢下墊軟枕（肩前伸、肘伸直、腕背伸），下肢膝關(guān)節(jié)下墊小枕（避免過伸），每2小時翻身調(diào)整；主動性訓練：利用健側(cè)手帶動患側(cè)做“Bobath握手”上舉（每日3組，每組10次），配合氣壓治療（每日2次，預防深靜脈血栓）；平衡訓練：從輔助坐位（家屬雙手扶肩）過渡到獨立坐位（床邊綁安全帶保護），每次5分鐘，逐漸延長至10分鐘。目標4：3天內(nèi)鼻胃管喂養(yǎng)量增至1200kcal/日，1周內(nèi)血清前白蛋白升至220mg/L以上措施：護理目標與措施營養(yǎng)計算：按25kcal/kg/d計算（患者60kg，需1500kcal），選擇高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代，1.5kcal/ml），分6次泵入（每次250ml，間隔3小時）；經(jīng)口嘗試：每日訓練后給予5ml稠厚流質(zhì)（如增稠果汁），觀察2小時無嗆咳后次日增加至10ml，逐步過渡到“管飼+經(jīng)口”混合喂養(yǎng)。目標5：3天內(nèi)患者能配合完成1項康復訓練（如吞咽刺激），1周內(nèi)主動用手勢表達需求措施：心理支持：查房時主動握患者左手（患側(cè)肢體感知存在），用簡單語句溝通（“張叔，我們今天練5次吞咽，練完獎勵您聽段象棋廣播”）；護理目標與措施家屬教育：指導老伴用“圖片溝通板”（畫有“喝水”“痰堵”“疼”等圖）幫助患者表達，減少因溝通不暢導致的煩躁。這些措施不是“紙上談兵”。昨天給張叔做吞咽訓練時，他第一次在冰刺激后主動做了喉結(jié)上抬動作，老伴紅著眼說：“他已經(jīng)半個月沒這么‘使勁’過了?！边@就是護理的意義——讓患者看到“希望的縫隙”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急重癥患者就像“走鋼絲”，稍有疏忽就可能滑向并發(fā)癥深淵。結(jié)合張叔的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：吸入性肺炎（最緊急）觀察要點：進食/喂餐后30分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促（R＞24次/分）、SpO?下降（＜93%）；每日聽診肺部啰音變化，監(jiān)測體溫（＞38.5℃需警惕）。護理關(guān)鍵：喂食時全程守護，準備吸引器（調(diào)節(jié)負壓100-150mmHg）；一旦發(fā)生誤吸，立即取側(cè)臥位，用吸痰管清理口咽部分泌物，必要時通知醫(yī)生行纖維支氣管鏡吸痰。下肢深靜脈血栓（DVT，最隱匿）觀察要點：雙下肢周徑差（髕骨上15cm、下10cm測量，差＞2cm警惕）、皮膚溫度（患側(cè)升高）、有無疼痛（Homan征陽性）；D-二聚體動態(tài)監(jiān)測（＞1.0μg/ml需加強預防）。護理關(guān)鍵：除氣壓治療外，指導家屬每日被動活動踝關(guān)節(jié)（背屈-跖屈，每組10次，每日3組）；避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）。壓瘡（最可預防）觀察要點：骶尾部、髖部、足跟皮膚（有無發(fā)紅、破損），用Braden量表動態(tài)評估（目前評分14分，中度風險）。01護理關(guān)鍵：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時翻身并記錄；每日用溫水清潔皮膚（避免用力擦拭），骨隆突處涂抹賽膚潤保護。02“并發(fā)癥預防是‘先手棋’?！鄙现芪覀兛朴形活愃苹颊咭蚣覍傥故硶r疏忽發(fā)生誤吸，雖搶救成功但肺部感染加重了2周——這讓我們更明白：護理的“細致”，有時就是生命的“防線”。0307健康教育健康教育急重癥患者的康復，從來不是“醫(yī)院的事”。我們分三階段對張叔一家進行了教育：急性期（入院1-3天）家屬核心任務：“學會觀察，避免錯誤操作”。重點培訓：①喂食體位（必須半臥位）；②拍背手法（“空心掌，從下往上”）；③異常信號識別（如突然呼吸變快、嘴唇發(fā)紫立即按鈴）?；颊邷贤ǎ河谩包c頭/搖頭”確認簡單指令（如“您現(xiàn)在喉嚨癢嗎？”），建立基礎(chǔ)信任。2.恢復期（入院4-14天）康復參與：教會家屬“輔助訓練”：①被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕關(guān)節(jié)各方向活動至最大范圍，避免暴力）；②坐位平衡輔助（雙手扶患者肩部，向左右輕推2cm，鼓勵患者自己調(diào)整）。營養(yǎng)管理：示范鼻胃管喂養(yǎng)流程（先回抽胃液，確認無殘留再緩慢推注），指導記錄24小時出入量（目標尿量＞1500ml）。出院前（預計2周后）居家環(huán)境改造：建議將臥室移至一樓（避免爬樓梯），衛(wèi)生間安裝扶手，座椅選擇高背硬椅（便于起坐）；應急處理：發(fā)放“急救卡”（標注：吞咽嗆咳時立即側(cè)臥位拍背；肢體突然無力加重時撥打120）；隨訪計劃：預約社區(qū)康復師每周上門2次，建立微信隨訪群（每日匯報痰液、進食情況）。昨天老伴拿著筆記本跟我學拍背，邊記邊說：“以前總覺得護理是你們的事，現(xiàn)在才知道，我們多學一點，他就少遭一點罪?！边@種“從依賴到協(xié)作”的轉(zhuǎn)變，正是健康教育的核心。08總結(jié)總結(jié)站在張叔床邊，看他今天第一次用左手拿起調(diào)羹（雖然沒夠到嘴邊），我突然想起護理教科書里的一句話：“康復護理的本質(zhì)，是在疾病的‘廢墟’上，幫患者重建生活的‘腳手架’?！边@場查房讓我們更深刻體會到：