一、前言：當(dāng)“小傷口”變成“大問題”演講人04/護理診斷：抓住“關(guān)鍵矛盾”03/護理評估：從“局部”到“全身”的立體掃描02/病例介紹：王大爺?shù)摹袄蟼凇迸c“新挑戰(zhàn)”01/前言：當(dāng)“小傷口”變成“大問題”06/并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”05/護理目標與措施：“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”08/總結(jié)：慢性傷口康復(fù)，是“人”的康復(fù)07/健康教育：“把‘鑰匙’交給患者”目錄2025康復(fù)科康復(fù)慢性傷口康復(fù)查房課件01前言：當(dāng)“小傷口”變成“大問題”前言：當(dāng)“小傷口”變成“大問題”站在康復(fù)科的治療室里，我常常望著墻上那幅《人體皮膚結(jié)構(gòu)示意圖》出神。皮膚作為人體最大的器官，本是最堅韌的防御屏障，可當(dāng)糖尿病、靜脈高壓、壓瘡或腫瘤放療等慢性疾病纏上患者時，一塊硬幣大小的破潰可能變成“甩不掉的麻煩”——滲液不止、疼痛難忍、反復(fù)感染，甚至侵蝕肌腱骨骼，讓患者連翻身、下床都成了奢望。2025年，隨著老齡化加劇和糖尿病、血管性疾病發(fā)病率攀升，慢性傷口已成為康復(fù)科門診最常見的主訴之一。我們科近半年收治的42例慢性傷口患者中，糖尿病足占38%，靜脈性潰瘍占29%，壓瘡占21%，其余為腫瘤術(shù)后放療性損傷等。這些患者平均病程5.2個月，最長的一位李大爺，腳踝處的潰瘍已經(jīng)拖了2年，“一開始以為是腳氣，涂藥膏沒用，后來爛到能看見骨頭，才敢來醫(yī)院”——類似的故事，我在門診聽了太多次。前言：當(dāng)“小傷口”變成“大問題”今天的查房對象是58歲的王建國大爺，他的故事或許能讓我們更直觀地理解：慢性傷口不是“皮膚破了”這么簡單，它是全身狀態(tài)的“晴雨表”，更是康復(fù)團隊需要系統(tǒng)攻堅的“戰(zhàn)場”。02病例介紹：王大爺?shù)摹袄蟼凇迸c“新挑戰(zhàn)”病例介紹：王大爺?shù)摹袄蟼凇迸c“新挑戰(zhàn)”王大爺是上周三由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)來的。初見他時，他坐在輪椅上，左腿抬高搭在陪護椅上，褲腳卷到大腿根，腳踝處裹著滲液浸透的紗布，隔著兩米都能聞到腐臭味。他老伴攥著一沓外院病歷，聲音發(fā)顫：“大夫，他這腳爛了8個月，打了3次抗生素，每次好點又反復(fù)，現(xiàn)在血糖也不穩(wěn)，走兩步就腿疼……”基本信息：王建國，男，58歲，退休工人，2型糖尿病史12年（口服二甲雙胍+達格列凈，未規(guī)律監(jiān)測血糖），高血壓病史8年（偶爾服用氨氯地平），吸煙史30年（日均10支），否認冠心病史?，F(xiàn)病史：8月前無誘因出現(xiàn)左足內(nèi)踝處皮膚破潰，初始如“蚊蟲叮咬”大小，自行涂抹紅霉素軟膏無效，逐漸擴大至4cm×5cm，伴黃色滲液、異味；2月前因感染加重伴發(fā)熱（38.5℃）于外院住院，予頭孢哌酮抗感染、胰島素控制血糖（空腹血糖8-10mmol/L），創(chuàng)面縮小至2cm×3cm但未愈合；近1月滲液增多，疼痛加?。╒AS評分6分），夜間難以入睡，行走距離縮短至50米即感下肢酸脹。病例介紹：王大爺?shù)摹袄蟼凇迸c“新挑戰(zhàn)”?？撇轶w：左足內(nèi)踝可見不規(guī)則潰瘍面，大小約3.5cm×4.0cm，深度達皮下組織（未及肌腱），邊緣呈“蟲蝕樣”不規(guī)則增生，創(chuàng)面基底60%為黃色腐肉、30%為紅色肉芽、10%黑色壞死組織，滲液量中（每日約5ml），呈渾濁黃色，伴明顯異味；周圍皮膚紅腫（范圍約8cm×10cm），皮溫升高，觸痛（+）；左足背動脈搏動減弱（ABI=0.6），踝肱指數(shù)提示下肢動脈供血不足；雙下肢脛前可見散在色素沉著，皮膚彈性差。輔助檢查：空腹血糖9.2mmol/L（目標值＜7.0），糖化血紅蛋白8.5%（目標值＜7.0%）；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞78%；C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對頭孢唑林耐藥，對萬古霉素敏感）；下肢血管超聲：左側(cè)腘動脈斑塊形成（狹窄約30%），脛后動脈血流速度減慢。03護理評估：從“局部”到“全身”的立體掃描護理評估：從“局部”到“全身”的立體掃描面對王大爺?shù)膫?，我們護理團隊的第一步是“抽絲剝繭”——不僅要觀察創(chuàng)面本身，更要找到阻礙愈合的“幕后推手”。全身狀態(tài)評估代謝與循環(huán)：糖尿病控制不佳（HbA1c8.5%）直接影響膠原蛋白合成和白細胞功能；高血壓未規(guī)律用藥（入院時血壓158/96mmHg）可能加重血管內(nèi)皮損傷；下肢動脈供血不足（ABI0.6）導(dǎo)致創(chuàng)面缺氧，營養(yǎng)物質(zhì)難以送達。營養(yǎng)狀況：王大爺身高170cm，體重62kg（BMI21.5），看似正常，但血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）提示近期蛋白質(zhì)攝入不足；追問飲食史，他因“控制血糖”長期主食僅吃半拳米飯，肉類攝入極少，“怕血糖高，不敢多吃”——這是典型的“營養(yǎng)不良性糖尿病飲食”。心理與社會支持：王大爺反復(fù)說“拖累家人”，夜間因疼痛失眠時偷偷抹眼淚；老伴雖悉心照顧，但對傷口護理知識幾乎空白，曾用“鹽水沖洗后撒消炎粉”自行處理，導(dǎo)致創(chuàng)面感染加重。局部創(chuàng)面評估0504020301我們采用“TIME”原則（組織管理Tissue、感染控制Infection、濕度平衡Moisture、邊緣處理Edge）進行動態(tài)評估：T（組織）：創(chuàng)面存在壞死組織（黑色）、腐肉（黃色），僅少量新鮮肉芽（紅色），提示需要清創(chuàng)。I（感染）：滲液渾濁、異味，周圍皮膚紅腫熱痛，白細胞及CRP升高，分泌物培養(yǎng)陽性，符合“臨床感染”標準（非僅實驗室陽性）。M（濕度）：滲液量中等（每日5ml），當(dāng)前紗布敷料吸收后易干燥，可能與創(chuàng)面粘連，導(dǎo)致二次損傷。E（邊緣）：創(chuàng)面邊緣呈“卷邊”（上皮遷移受阻），周圍皮膚色素沉著、脫屑，提示慢性炎癥刺激。功能與生活質(zhì)量評估王大爺因疼痛和下肢無力，Barthel指數(shù)（日常生活活動能力）評分為65分（輕度依賴），主要受限項目為“行走”“上下樓梯”；SF-36生活質(zhì)量量表中“軀體疼痛”“社會功能”維度得分僅28分（滿分100），提示疼痛已嚴重影響生活。04護理診斷：抓住“關(guān)鍵矛盾”護理診斷：抓住“關(guān)鍵矛盾”基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：慢性傷口不愈合與糖尿病控制不佳、下肢動脈供血不足、創(chuàng)面感染有關(guān)（依據(jù)：HbA1c8.5%，ABI0.6，創(chuàng)面培養(yǎng)陽性，8個月未愈合）。急性疼痛（VAS6分）與創(chuàng)面感染、炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴夜間痛醒，觸痛（+），滲液渾濁）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病飲食認知偏差、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白180mg/L，飲食史調(diào)查）。焦慮與病程遷延、疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者自述“睡不好、吃不下”，家屬反映其情緒低落）。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）與活動減少、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（依據(jù)：年齡＞50歲，糖尿病，下肢血流緩慢）。32145605護理目標與措施：“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”護理目標與措施：“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”慢性傷口的康復(fù)從來不是“換藥”這么簡單，它需要代謝調(diào)控、創(chuàng)面管理、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)的“組合拳”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕?周-1月-3月”分階段目標，并明確了責(zé)任護士與協(xié)作科室。短期目標（1周內(nèi)）：控制創(chuàng)面感染，疼痛評分降至3分以下；空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L；教會家屬基礎(chǔ)傷口護理方法。中期目標（1月內(nèi)）：創(chuàng)面壞死組織清除，肉芽組織覆蓋＞80%；前白蛋白升至250mg/L以上；Barthel指數(shù)提高至80分（獨立完成室內(nèi)行走、如廁）。長期目標（3月內(nèi)）：創(chuàng)面完全愈合（上皮化）；HbA1c＜7.0%，ABI改善至0.8以上；建立規(guī)律的糖尿病飲食及運動習(xí)慣。具體措施：護理目標與措施：“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”代謝調(diào)控：與內(nèi)分泌科“聯(lián)合控糖”責(zé)任護士每日7次監(jiān)測血糖（空腹+三餐前后+睡前），繪制血糖波動圖，配合醫(yī)生調(diào)整胰島素用量（當(dāng)前予門冬胰島素早8u、午6u、晚8u，甘精胰島素睡前12u）。重點干預(yù)“晚餐后血糖”（王大爺常因饑餓夜間加餐，導(dǎo)致次晨空腹血糖升高），指導(dǎo)其將晚餐主食分為“主餐+21:00小份加餐”（如1片全麥面包+100ml無糖酸奶），既避免饑餓又減少血糖波動。創(chuàng)面管理：“精準清創(chuàng)+智能敷料”清創(chuàng)：首次換藥時，在無痛病房支持下（局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏），用無菌剪刀剪除黑色壞死組織（僅達皮下層，避免損傷血管），黃色腐肉予酶解清創(chuàng)（外用膠原酶軟膏），保留紅色肉芽組織。敷料選擇：因滲液中等、存在感染，首周使用銀離子泡沫敷料（含銀離子抗菌，泡沫層吸收滲液）；待滲液減少、感染控制后（約5-7天），更換為水膠體敷料（促進肉芽生長，維持濕性環(huán)境）。局部理療：每日予低功率氦氖激光照射（5mW/cm2，10分鐘/次）改善局部血運，聯(lián)合負壓吸引（VAC）治療（-125mmHg，持續(xù)24小時）促進滲液引流和肉芽增生。疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制創(chuàng)面管理：“精準清創(chuàng)+智能敷料”藥物：夜間疼痛明顯時，予加巴噴丁300mg口服（針對神經(jīng)病理性疼痛），配合布洛芬緩釋膠囊（餐后服用，避免胃黏膜損傷）。非藥物：指導(dǎo)王大爺進行“漸進式肌肉放松訓(xùn)練”（睡前平臥，從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），同時播放輕音樂（他偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力；調(diào)整體位時，協(xié)助其用枕頭墊高左下肢（高于心臟水平），減輕靜脈回流壓力，緩解脹痛。營養(yǎng)支持：“個性化飲食處方”聯(lián)合營養(yǎng)科制定方案：總熱量2000kcal/日（1.3×基礎(chǔ)代謝率），蛋白質(zhì)1.2g/kg（62kg×1.2=74.4g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）；碳水化合物占50%（以粗雜糧為主，如燕麥、蕎麥），脂肪占30%（限制飽和脂肪，增加深海魚、堅果）。創(chuàng)面管理：“精準清創(chuàng)+智能敷料”具體食譜舉例：早餐：無糖酸奶150ml+煮雞蛋1個+全麥面包1片+涼拌菠菜（芝麻油5g）；午餐：雜糧飯100g（大米:燕麥=2:1）+清蒸魚120g+清炒西蘭花200g；加餐：無糖豆?jié){200ml+杏仁10顆；晚餐：南瓜粥1小碗+雞胸肉80g（鹵煮，少鹽）+涼拌黃瓜150g。每日監(jiān)測體重（晨起空腹），每周復(fù)查前白蛋白，動態(tài)調(diào)整。心理干預(yù)：“讓他看到希望”責(zé)任護士每天晨間護理時與王大爺聊10分鐘：從他年輕時“修自行車”的手藝聊到孫子的照片，逐漸建立信任；用手機給他看本科室類似患者的愈合對比圖（經(jīng)患者同意），“您看張叔的傷口比您還大，現(xiàn)在已經(jīng)結(jié)痂了，咱們一步步來”。創(chuàng)面管理：“精準清創(chuàng)+智能敷料”組織“慢性傷口患者互助會”，邀請已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗（如“怎么控制血糖不饞嘴”“換藥時怎么分散注意力”），王大爺?shù)谝淮螀⒓訒r說：“原來不止我一個人這么難，心里舒坦多了。”06并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”慢性傷口患者就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能墜入并發(fā)癥的深淵。我們針對王大爺?shù)母呶Ｒ蛩?，制定了“三重點”觀察表：感染擴散觀察：每日記錄創(chuàng)面滲液量、顏色、氣味（正常應(yīng)為少量清亮或淡血性，無異味）；監(jiān)測體溫（＞37.5℃警惕全身感染）；觸診周圍皮膚紅腫范圍（若超過創(chuàng)面邊緣5cm以上，提示蜂窩織炎）。處理：若出現(xiàn)滲液突然增多、呈膿性，或體溫＞38℃，立即報告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)+CRP，必要時調(diào)整抗生素（當(dāng)前經(jīng)驗性使用萬古霉素0.5gq12h，待藥敏結(jié)果調(diào)整）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示腫脹；觸摸皮膚溫度（患側(cè)皮溫升高）；詢問有無“小腿抽痛”（Homan征）。處理：指導(dǎo)王大爺進行“踝泵運動”（每日3組，每組20次背伸-跖屈），臥床時雙下肢墊軟枕抬高；予低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測D-二聚體，目標＜0.5mg/L）。壓瘡（繼發(fā)）觀察：王大爺因行動不便，骶尾部、髖部是壓瘡高危部位，每日用Braden量表評估（當(dāng)前評分14分，中度風(fēng)險）。處理：使用氣墊床（每2小時自動充氣減壓），協(xié)助每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；保持床單干燥平整，每日用溫水清潔皮膚后涂抹賽膚潤（含維生素E，預(yù)防壓紅）。07健康教育：“把‘鑰匙’交給患者”健康教育：“把‘鑰匙’交給患者”查房時，王大爺老伴拉著我的手說：“大夫，我們回家后要是又爛了可咋辦？”這讓我意識到：傷口愈合的“最后一公里”，一定是患者和家屬的“自我管理能力”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”，分階段開展教育：創(chuàng)面護理“三不要”不要用酒精、碘酒直接沖洗（會破壞肉芽組織）；不要自行撒“消炎粉”“云南白藥”（可能導(dǎo)致異物反應(yīng)）；不要長時間下垂下肢（會加重充血，延緩愈合）。血糖監(jiān)測“三固定”固定時間（建議空腹、餐后2小時、睡前）；01固定部位（輪流使用手指兩側(cè)，避免同一部位反復(fù)采血）；02固定記錄（用專用手冊或手機APP記錄，復(fù)診時帶給醫(yī)生）。03飲食“三多三少”多吃：優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、粗雜糧、新鮮蔬菜（綠葉菜不限量，根莖類需限量）；少吃：精制糖（糕點、甜飲料）、飽和脂肪（肥肉、動物油）、高鹽食物（腌菜、醬菜）。運動“三原則”3241餐后1小時運動（避免空腹運動低血糖）；最后，我們給王大爺家留了“24小時護理咨詢電話”，并約定每周三上午由責(zé)任護士上門隨訪（前2周），確保他“回家不慌”。選擇低強度運動（散步、太極拳，每次20-30分鐘）；運動前檢查足部（穿寬松軟底鞋，避免磨破）。08總結(jié)：慢性傷口康復(fù)，是“人”的康復(fù)總結(jié)：慢性傷口康復(fù)，是“人”的康復(fù)查房結(jié)束時，王大爺?shù)膭?chuàng)面已經(jīng)清理干凈，露出了新鮮的粉紅色肉芽。他指著換藥盤里的銀離子敷料問：“護士，這個是不是比之前的紗布管用？”我笑著點頭：“管用，但更管用的是