一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025白內(nèi)障術(shù)后角膜散光控制查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里等待復(fù)查的老人們攥著病歷本，眼底泛著期待的光——這讓我總想起三年前那個(gè)拉著我問“護(hù)士，我做完手術(shù)能看清孫子照片嗎？”的張阿姨。如今，白內(nèi)障手術(shù)早已從“復(fù)明”走向“屈光性”時(shí)代，患者不再滿足于“看得見”，更追求“看得清、看得舒服”。而角膜散光，這個(gè)曾被視為“術(shù)后正?，F(xiàn)象”的問題，正成為影響患者視覺質(zhì)量的關(guān)鍵因素。2023年《中國白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展報(bào)告》顯示，我國白內(nèi)障手術(shù)量突破500萬例/年，但術(shù)后3個(gè)月仍有28.6%的患者存在≥1.00D的角膜散光，其中12%因散光未控制導(dǎo)致視力未達(dá)預(yù)期。作為手術(shù)室與病房的“銜接者”，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)深刻體會(huì)到：角膜散光控制不是單一的手術(shù)技術(shù)問題，而是涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理的全流程工程。今天的查房，我們就以1床王大爺?shù)牟±秊榍腥朦c(diǎn)，梳理角膜散光控制的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹1床王建國，男，72歲，主訴“右眼漸進(jìn)性視物模糊5年，加重1年”?；颊哂?0年高血壓病史（血壓控制130/80mmHg），無糖尿病、青光眼病史。術(shù)前檢查：右眼裸眼視力0.1，矯正視力0.3；角膜地形圖顯示角膜散光-1.75D（軸向170），前房深度3.2mm，晶狀體核硬度Ⅲ級（Emery分級）；IOLMaster測量眼軸23.5mm，計(jì)算需植入ToricIOL（散光矯正型人工晶體），目標(biāo)柱鏡-1.75D（軸向170）?；颊哂?025年3月10日在表面麻醉下行“右眼飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除+ToricIOL植入術(shù)”，手術(shù)切口選擇顳側(cè)2.2mm透明角膜切口（與散光軸向垂直），術(shù)中通過導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)人工晶體旋轉(zhuǎn)度＜5。術(shù)后第1天視力0.8，角膜地形圖顯示殘余散光-0.50D（軸向165）；術(shù)后1周視力1.0，散光-0.30D，角膜上皮完整，前房清。病例介紹但昨天查房時(shí)，患者自述“晨起右眼輕微異物感”，裂隙燈檢查見角膜切口邊緣輕度水腫，角膜地形圖提示散光較前增加0.25D（軸向170）。這正是我們今天要重點(diǎn)討論的——如何通過護(hù)理干預(yù)穩(wěn)定術(shù)后角膜散光。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者入院到術(shù)后2周，我們的評估始終圍繞“影響角膜散光的關(guān)鍵因素”展開，這就像給手術(shù)效果“上保險(xiǎn)”。術(shù)前評估：首先是角膜散光的精準(zhǔn)測量——我們會(huì)配合醫(yī)生核對3次角膜地形圖（晨起、午間、睡前），因?yàn)榻悄ば螒B(tài)會(huì)隨晝夜眼壓波動(dòng)變化；其次是患者依從性評估，王大爺平時(shí)愛看報(bào)紙，但總用手揉眼，這可能影響術(shù)后切口愈合；最后是心理狀態(tài)，他反復(fù)問“晶體轉(zhuǎn)了怎么辦”，說明對散光控制有顧慮。術(shù)中評估：作為巡回護(hù)士，我全程關(guān)注三件事：一是患者體位是否穩(wěn)定（頭位偏移會(huì)導(dǎo)致切口定位偏差），王大爺術(shù)中因緊張頭部輕微右偏，我們及時(shí)用軟枕固定；二是灌注液溫度（37℃恒溫可減少角膜熱損傷）；三是人工晶體植入后的旋轉(zhuǎn)度——主刀醫(yī)生用標(biāo)記筆在角膜緣做了定位，我用裂隙燈顯微鏡確認(rèn)旋轉(zhuǎn)＜5，這才放心。護(hù)理評估術(shù)后評估：重點(diǎn)在“動(dòng)態(tài)監(jiān)測”。術(shù)后1天查視力、角膜水腫程度（用角膜內(nèi)皮鏡觀察細(xì)胞密度）；術(shù)后3天關(guān)注切口愈合（熒光素鈉染色看是否有滲漏）；術(shù)后1周復(fù)查角膜地形圖，對比散光變化。王大爺術(shù)后1周散光穩(wěn)定，但昨天出現(xiàn)的異物感和散光小幅度波動(dòng)，提示可能存在早期愈合不良。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：角膜散光波動(dòng)（與切口愈合不良、人工晶體旋轉(zhuǎn)有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)后1周角膜切口邊緣水腫，散光較前增加0.25D。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后角膜保護(hù)及散光控制的自我管理知識(shí)——依據(jù)：患者術(shù)前有揉眼習(xí)慣，術(shù)后未完全掌握“避免眼部受壓”的具體方法。焦慮：與擔(dān)心散光控制不佳影響視力有關(guān)——依據(jù)：患者多次詢問“散光還能降嗎？”“晶體會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)”。這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能導(dǎo)致患者不遵醫(yī)囑（如揉眼），進(jìn)而影響切口愈合，最終引發(fā)散光波動(dòng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)角膜散光穩(wěn)定在≤0.50D，患者掌握3項(xiàng)以上散光控制的自我護(hù)理方法，焦慮評分（SAS）≤40分。針對“角膜散光波動(dòng)”的護(hù)理措施術(shù)前預(yù)干預(yù)：提前3天指導(dǎo)患者練習(xí)“眼球固視訓(xùn)練”（注視正上方亮點(diǎn)30秒），減少術(shù)中眼球轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致的切口偏差；術(shù)前1天用美多麗散瞳時(shí)，記錄瞳孔中心與角膜散光軸向的關(guān)系，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整切口位置。術(shù)中精準(zhǔn)配合：飛秒激光制瓣時(shí)，我會(huì)用棉簽輕壓患者顳部皮膚（減少皮膚松弛導(dǎo)致的眼球移位）；超聲乳化時(shí)控制能量（王大爺手術(shù)能量18%，時(shí)間25秒，避免熱損傷角膜）；植入ToricIOL后，用平衡鹽溶液沖洗前房，確認(rèn)晶體無旋轉(zhuǎn)（這一步我和主刀醫(yī)生核對了2次）。術(shù)后動(dòng)態(tài)管理：體位指導(dǎo)：術(shù)后前3天取半臥位（減少眼內(nèi)壓波動(dòng)），睡眠時(shí)用U型枕固定頭部（王大爺習(xí)慣右側(cè)睡，我們特別提醒他避免壓迫術(shù)眼）；針對“角膜散光波動(dòng)”的護(hù)理措施切口保護(hù)：每天用裂隙燈觀察切口（重點(diǎn)看是否有“房水閃輝”），王大爺昨天切口邊緣水腫，我們立即遵醫(yī)囑加用0.1%氟米龍滴眼液（4次/日），并暫停他一直用的人工淚液（避免過度沖洗切口）；藥物調(diào)整：術(shù)后常規(guī)用非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉）減輕炎癥，因?yàn)榻悄せ|(zhì)水腫會(huì)改變角膜曲率，而炎癥正是水腫的“導(dǎo)火索”。針對“知識(shí)缺乏”的護(hù)理措施我們做了張“散光控制小卡片”，用大字和圖示說明：“三不”：不揉眼（用指節(jié)輕壓內(nèi)眼角止癢）、不低頭取物（蹲下來撿東西）、不戴過緊的帽子（選寬松的漁夫帽）；“三要”：要按時(shí)滴藥（先滴抗生素，間隔5分鐘再滴激素）、要每天記錄眼感（異物感加重及時(shí)聯(lián)系護(hù)士）、要術(shù)后1周/1月/3月復(fù)查（重點(diǎn)查角膜地形圖）。昨天我陪王大爺一起讀卡片，他指著“不揉眼”說：“我以前總覺得揉兩下沒事，現(xiàn)在知道了，切口像剛縫的衣服線，一扯就松?！贬槍Α敖箲]”的護(hù)理措施我們請了術(shù)后3個(gè)月的老患者李阿姨來分享經(jīng)驗(yàn)——她術(shù)前散光2.00D，現(xiàn)在看手機(jī)字都清楚。王大爺拉著李阿姨的手問：“您當(dāng)時(shí)也擔(dān)心晶體轉(zhuǎn)嗎？”李阿姨笑：“護(hù)士教我每天照鏡子看黑眼珠上的標(biāo)記（醫(yī)生畫的定位線），沒動(dòng)過，慢慢就放心了。”我們還做了“散光控制進(jìn)度表”，把王大爺每次復(fù)查的散光數(shù)據(jù)畫成曲線，昨天看到曲線從1.75D降到0.30D又小幅度波動(dòng)，我跟他解釋：“就像種莊稼，剛發(fā)芽時(shí)有點(diǎn)歪，慢慢就直了，咱們現(xiàn)在用點(diǎn)藥，下周肯定更好?！彼犃?，眉頭明顯松了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理角膜散光控制的并發(fā)癥，往往“小癥狀藏大問題”。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)情況：角膜切口愈合延遲表現(xiàn)為術(shù)后1周仍有異物感、畏光，裂隙燈可見切口邊緣“羽毛狀”水腫。王大爺昨天的情況就屬于早期表現(xiàn)，我們的處理是：暫停角膜接觸鏡（他術(shù)前戴老花鏡，我們提醒換成框架）、增加人工淚液頻次（0.3%玻璃酸鈉6次/日）、避免長時(shí)間看手機(jī)（每次不超過20分鐘）。人工晶體旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)（切口未完全愈合時(shí)），患者會(huì)主訴“看東西重影”，角膜地形圖顯示散光軸向偏移＞10。預(yù)防關(guān)鍵在術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（王大爺愛打太極，我們特別叮囑他暫?！霸剖帧眲?dòng)作），如果發(fā)生旋轉(zhuǎn)，輕度（＜15）可觀察，中重度需手術(shù)調(diào)整。角膜內(nèi)皮失代償少見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為角膜霧狀水腫、視力驟降。我們每天觀察患者角膜透明度（用手電筒側(cè)照法），測量眼壓（王大爺術(shù)后眼壓15mmHg，正常），并提醒醫(yī)生控制術(shù)中超聲能量（這也是術(shù)前評估核硬度的意義——硬核需要更高能量，更易損傷內(nèi)皮）。這些并發(fā)癥就像“警報(bào)器”，早發(fā)現(xiàn)、早處理，才能把散光控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。07健康教育健康教育出院前，我們要確保患者帶走“三個(gè)錦囊”：錦囊一：居家護(hù)理清單用藥：激素滴眼液（氟米龍）需按周遞減（第1周4次/日，第2周3次/日），不能突然停藥（會(huì)反跳性炎癥）；用眼：看電視距離≥3米，每30分鐘閉眼休息5分鐘；環(huán)境：避免油煙（廚房戴護(hù)目鏡）、粉塵（外出戴防風(fēng)鏡）。錦囊二：緊急情況識(shí)別“紅、痛、糊”要立即就診——眼紅超過眼白1/3、眼痛持續(xù)30分鐘不緩解、視力突然下降（比如看燈圈變大）。王大爺記不住，我們就說：“就像您測血壓，高了要吃藥，眼睛‘高’了（指異常）也要趕緊來醫(yī)院?！卞\囊三：長期隨訪計(jì)劃錦囊一：居家護(hù)理清單術(shù)后1月查角膜地形圖+人工晶體位置，3月查角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（看長期穩(wěn)定性），6月評估最終屈光狀態(tài)。我們給王大爺?shù)氖謾C(jī)設(shè)了提醒，每周五下午他女兒會(huì)收到一條短信：“今天是王建國復(fù)查提醒日”。08總結(jié)總結(jié)站在王大爺?shù)牟〈睬?，看他舉著手機(jī)給孫子視頻，笑著說“爺爺現(xiàn)在能看清你臉上的小痘痘啦”，這就是我們護(hù)理工作的意義。角膜散光控制不是一個(gè)數(shù)字游戲，而是從“術(shù)前一張地形圖”到“術(shù)后一次眨眼”的全程守護(hù)——我們要像“角膜的管家”，關(guān)注每一個(gè)影響散光的