一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上患者術(shù)前術(shù)后的OCT對比圖——黃斑區(qū)那團被前膜牽拉成褶皺的神經(jīng)上皮層，術(shù)后已平整如鏡。這讓我想起上周門診，62歲的張阿姨攥著病歷說：“大夫，我現(xiàn)在看手機上的字都是歪的，做飯切菜總怕切到手……”黃斑前膜，這個常被忽視的“視力小偷”，正悄悄影響著越來越多中老年人的生活質(zhì)量。黃斑是視網(wǎng)膜上負責精細視覺的核心區(qū)域，前膜的形成多與年齡相關(guān)（特發(fā)性占比超80%），也可繼發(fā)于眼外傷、視網(wǎng)膜血管病等。當透明的纖維增殖膜像“塑料紙”般覆蓋黃斑，會牽拉視網(wǎng)膜變形、水腫，導致視物變形、中心暗點、視力下降。過去，這類患者常因“無特效藥”選擇觀望，但隨著微創(chuàng)玻璃體切割（23G/25G）聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)的成熟，越來越多患者重獲清晰視野。前言作為眼科護理團隊，我們深知：手術(shù)成功不僅依賴術(shù)者的“金手”，更需要圍術(shù)期護理的“巧心”。從術(shù)前焦慮的安撫到術(shù)后體位的精準指導，從并發(fā)癥的早期識別到出院后康復的延續(xù)，每一個環(huán)節(jié)都可能影響最終預(yù)后。今天，我們以本科室近期收治的一例典型病例為線索，系統(tǒng)梳理此類手術(shù)的護理要點。02病例介紹病例介紹先看我們科3床的王叔叔，65歲，退休教師，主因“右眼視物變形伴視力下降3個月”入院?；颊?月前無誘因出現(xiàn)右眼視物扭曲（如看門框變弧形），閱讀時需湊近書本，否認眼痛、眼紅、閃光感。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），糖尿病史2年（二甲雙胍+飲食控制，空腹血糖6-7mmol/L），無眼外傷及手術(shù)史。入院查體：右眼視力0.1（矯正無助），左眼1.0；眼壓右眼15mmHg，左眼16mmHg；右眼眼底：黃斑區(qū)可見半透明膜樣組織，中心凹反光消失，周圍視網(wǎng)膜輕度水腫；OCT（光學相干斷層掃描）提示：黃斑前膜牽拉，神經(jīng)上皮層增厚（厚度520μm），可見視網(wǎng)膜內(nèi)液；FFA（熒光素眼底血管造影）未見明顯滲漏。病例介紹結(jié)合病史及檢查，診斷為“右眼特發(fā)性黃斑前膜”，具備手術(shù)指征（視力＜0.5且視物變形影響生活）。經(jīng)術(shù)前討論，于入院第3日在局麻下行“右眼25G玻璃體切割+黃斑前膜剝除+氣液交換術(shù)”（術(shù)中注入C3F8氣體約0.5ml）。手術(shù)順利，耗時45分鐘，術(shù)中剝除前膜完整，無視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)后第1日視力0.2，OCT顯示黃斑前膜完全清除，神經(jīng)上皮層平復（厚度290μm），視網(wǎng)膜下液吸收。03護理評估護理評估從王叔叔入院到術(shù)后72小時，我們的評估始終貫穿“動態(tài)、多維度”原則。術(shù)前評估健康史與全身狀況：重點關(guān)注高血壓、糖尿病控制情況（血壓波動＞140/90mmHg或空腹血糖＞8mmol/L可能增加術(shù)中出血風險）；詢問有無長期服用抗凝藥（如阿司匹林需停用5-7天）；過敏史（尤其是局麻藥、碘劑）。王叔叔血壓、血糖控制達標，無藥物過敏，符合手術(shù)條件。眼部?？圃u估：除視力、眼壓外，特別注意患者對“視物變形”的主觀描述（如是否影響日?；顒樱?，這關(guān)系到術(shù)后效果的評價。王叔叔提到“現(xiàn)在不敢獨自下樓，怕臺階看錯摔著”，提示視功能損害已影響生活質(zhì)量。心理狀態(tài)：多數(shù)患者對“玻璃體切割”“黃斑手術(shù)”存在恐懼，擔心“失明”或“手術(shù)失敗”。王叔叔術(shù)前3天查房時反復問：“這手術(shù)風險大嗎？剝膜會不會傷到黃斑？”睡眠質(zhì)量下降（夜間醒2-3次），SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮）。術(shù)后評估生命體征與眼部癥狀：術(shù)后2小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測血壓、心率（局麻藥物可能引起輕微波動）；觀察術(shù)眼有無疼痛、畏光、流淚（王叔叔術(shù)后1小時訴“眼脹感”，VAS評分3分，屬正常反應(yīng)）；檢查敷料有無滲血、滲液（本例無異常）。體位依從性：因術(shù)中注入C3F8氣體（膨脹期約7-10天），需嚴格保持“面朝下體位”（俯臥位或低頭坐位），每日≥16小時，以頂壓黃斑區(qū)促進貼附。我們通過視頻演示、模型示范指導王叔叔：“下巴墊軟枕，額頭抵床頭桌，雙肘撐床，這樣既省力又能保持有效體位?！钡g(shù)后第1日晨間查房發(fā)現(xiàn)，他因“脖子酸”只趴了12小時，依從性需加強。并發(fā)癥預(yù)警信號：重點觀察眼壓（高眼壓是術(shù)后24-48小時常見問題）、視力變化（突然下降警惕視網(wǎng)膜脫離）、眼紅加重（提示感染可能）。王叔叔術(shù)后6小時測眼壓22mmHg（基線15mmHg），伴輕度頭痛，需警惕高眼壓。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：1感知覺紊亂：視力下降與黃斑前膜牽拉及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2依據(jù)：術(shù)前右眼視力0.1，術(shù)后早期因角膜水腫、氣體填充視物模糊（術(shù)后1日視力0.2）。3舒適的改變：眼痛/頭痛與手術(shù)創(chuàng)傷、眼壓波動有關(guān)4依據(jù)：術(shù)后訴眼脹感（VAS3分），眼壓22mmHg伴輕度頭痛。5有受傷的危險與視力下降、體位限制導致的活動能力降低有關(guān)6依據(jù)：患者視物變形未完全恢復，需長期俯臥位，易發(fā)生墜床、跌倒。7焦慮與擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：術(shù)后第1日體位依從性差（僅12小時/日），對“氣體吸收時間”“何時能正常用眼”認知不足。知識缺乏：缺乏術(shù)后體位、用藥及復診的相關(guān)知識依據(jù)：SAS評分52分，術(shù)前睡眠差，反復詢問手術(shù)風險。CBA05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“個體化+階段性”的護理方案，目標是：術(shù)后72小時內(nèi)眼壓≤21mmHg，疼痛VAS≤2分；住院期間無跌倒/墜床；出院前焦慮評分≤45分；掌握正確體位及用藥方法。改善感知覺紊亂術(shù)前：用模型講解黃斑前膜的“牽拉效應(yīng)”，告知術(shù)后視力恢復需時間（多數(shù)1-3個月逐漸提高），避免患者因“術(shù)后即刻視力未明顯改善”產(chǎn)生失望。術(shù)后：指導患者適應(yīng)氣體填充期的視物特點（如視野中出現(xiàn)“氣泡影”屬正常），避免揉眼、碰撞術(shù)眼；協(xié)助完成生活護理（如打飯、如廁），減少因視力模糊導致的不便。緩解疼痛與眼壓管理術(shù)后6小時內(nèi)取半臥位（氣體未膨脹時），避免氣體頂壓晶狀體導致瞳孔阻滯；王叔叔眼壓22mmHg時，遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液（派立明）1滴qid，30分鐘后復測18mmHg，頭痛緩解。疼痛護理：解釋“眼脹感”是氣體填充的正常反應(yīng)，分散注意力（聽音樂、與家屬聊天）；VAS＞4分時，可短期口服布洛芬（需排除消化道禁忌）。防范受傷風險病房環(huán)境改造：床欄拉起，地面防滑，常用物品放于床頭易取處；為王叔叔配備“俯臥位枕頭”（中間凹陷可容納面部，減少鼻部壓迫），夜間床旁加小夜燈。體位指導：制作“體位打卡表”，每2小時記錄一次體位時間（如7:00-9:00俯臥，9:00-10:00低頭坐位），家屬參與監(jiān)督；示范“安全起身法”（先側(cè)臥，再扶床沿坐起），避免突然直立性低血壓。心理支持術(shù)前：安排“手術(shù)成功患者”分享經(jīng)歷（如60歲的李阿姨術(shù)后3個月視力從0.1恢復到0.6），用OCT對比圖直觀展示前膜剝除效果；教會王叔叔“漸進式肌肉放松法”（睡前深呼吸+握拳-放松訓練），改善睡眠。術(shù)后：每日晨晚間查房時主動詢問感受，肯定他的配合（如“今天趴了14小時，比昨天進步了！”）；告知氣體吸收時間（C3F8約2-3周完全吸收），讓他“心中有數(shù)”。知識強化用“圖文手冊+視頻”講解體位要點（如“下頜與桌面保持10cm，避免壓迫眼球”）；演示滴眼液方法（洗手法→下拉下瞼→懸空滴入結(jié)膜囊→閉眼2分鐘）。重點強調(diào)“三個禁止”：禁止劇烈咳嗽（可用手按壓術(shù)眼）、禁止突然彎腰（改屈膝下蹲）、禁止揉眼；“三個及時”：眼痛加劇/視力驟降/眼紅流膿及時呼叫。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類手術(shù)雖微創(chuàng)，但仍需警惕以下并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”原則——早識別、早報告、早處理。高眼壓（最常見，發(fā)生率約15-30%）表現(xiàn)：眼脹、頭痛、惡心，眼壓＞21mmHg（氣體膨脹期可達30-40mmHg）。護理：術(shù)后6-24小時每4小時測眼壓；避免一次性大量飲水（＞300ml）；遵醫(yī)囑用降眼壓藥（如β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑）；若眼壓持續(xù)＞30mmHg伴角膜水腫，需及時聯(lián)系醫(yī)生行前房穿刺放液。眼內(nèi)炎（罕見但致命，發(fā)生率＜0.1%）表現(xiàn)：術(shù)后3-5天突然眼痛加劇、視力驟降、結(jié)膜充血水腫、前房積膿。護理：嚴格無菌操作（換藥、滴眼）；觀察分泌物性狀（膿性提示感染）；一旦懷疑，立即抽取房水送檢，啟動抗生素治療（萬古霉素+頭孢他啶眼內(nèi)注射）。視網(wǎng)膜再脫離（發(fā)生率約2-5%）表現(xiàn)：眼前閃光感、固定黑影（視野缺損）、視力突然下降。護理：告知患者避免劇烈運動；術(shù)后1周內(nèi)避免低頭取物（改蹲位）；發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即平臥，減少眼球活動，急查B超。黃斑水腫（約10-20%患者術(shù)后1-3個月發(fā)生）表現(xiàn)：視力提高后再次下降，OCT顯示黃斑區(qū)增厚伴液性暗區(qū)。護理：指導按時用激素滴眼液（如氟米龍qid）；告知需定期復查OCT（術(shù)后1月、3月、6月）；嚴重者需玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如康柏西普）。王叔叔術(shù)后3天眼壓穩(wěn)定在16-18mmHg，無眼痛、閃光感，順利度過并發(fā)癥高發(fā)期。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕叭壗逃保憾唐冢ㄐg(shù)后1-2周）體位：氣體未完全吸收前（約2-3周），仍需每日保持低頭位8-10小時（根據(jù)氣體量調(diào)整）；避免乘坐飛機（氣壓變化可能導致氣體膨脹）。用藥：抗生素滴眼液（左氧氟沙星）qid×2周，激素滴眼液（氟米龍）qid×4周（逐漸減量），降眼壓藥按需使用（監(jiān)測眼壓）。中期（術(shù)后1-3個月）活動：1個月內(nèi)避免重體力勞動（如提重物＞5kg）、游泳；3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩）。飲食：多吃富含葉黃素的食物（菠菜、玉米）、高蛋白（魚、蛋）促進修復；控糖控鹽（糖尿病患者空腹血糖＜7mmol/L）。長期（術(shù)后3個月以上）眼病預(yù)防：每年查眼底（尤其是糖尿病患者），控制高血壓/糖尿??；出現(xiàn)“飛蚊癥突然增多”“閃光感”及時就醫(yī)。復診：術(shù)后1月、3月、6月復查視力、眼壓、OCT；若視力下降或視物變形復發(fā)，及時就診（警惕前膜復發(fā)，發(fā)生率約3-5%）。王叔叔出院時，我們送了他一張“復診提醒卡”，背面手寫：“視物變形減輕了嗎？記得3周后來拆氣體！”他笑著說：“現(xiàn)在看窗戶框直多了，回家我一定好好趴！”01020308總結(jié)總結(jié)從王叔叔的護理過程中，我們深刻體會到：玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除