一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025黃斑裂孔術(shù)后眼壓控制查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標(biāo)注著“黃斑裂孔術(shù)后眼壓管理”的PPT，想起上周三跟著主任查房時(shí)，5床的張阿姨攥著我的手說：“護(hù)士，我這眼睛脹得像要炸開，是不是手術(shù)沒做好？”她眼底OCT上清晰的裂孔閉合影像還在眼前，但眼壓計(jì)顯示的28mmHg數(shù)字卻讓我的心跟著揪起來——這正是我們今天要討論的核心：黃斑裂孔術(shù)后眼壓控制，看似是“數(shù)字管理”，實(shí)則是守護(hù)患者視力的“最后一公里”。黃斑裂孔作為黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層全層缺損的致盲性眼病，好發(fā)于50歲以上人群，近年因糖尿病、高度近視發(fā)病率上升，臨床接診量較十年前增長了37%（2024年《中國眼底病診療報(bào)告》數(shù)據(jù)）。目前主流術(shù)式是玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除+惰性氣體/硅油填充，閉合率已達(dá)90%以上。但術(shù)后眼壓波動(dòng)卻像“隱形的礁石”——據(jù)我們科室近3年120例手術(shù)統(tǒng)計(jì)，23%患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高眼壓（＞21mmHg），5%發(fā)生低眼壓（＜6mmHg），而每一次眼壓異常都可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、視神經(jīng)損傷，甚至前房出血、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。前言今天的查房，我們就以1床李叔叔的病例為切入點(diǎn)，從“為什么要控眼壓”到“怎么控眼壓”，抽絲剝繭，希望能為大家梳理出一套可復(fù)制的臨床護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹1床李叔叔，68歲，退休教師，主訴“右眼視物變形、中心暗點(diǎn)3月”入院。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在6-7mmol/L），高血壓史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右），無青光眼家族史。術(shù)前檢查：右眼矯正視力0.1（左眼1.0），眼壓右眼16mmHg（左眼15mmHg），OCT示右眼黃斑中心凹全層裂孔（直徑約420μm），玻璃體后脫離不完全；眼底彩照可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，無明顯出血。10月20日行“25G微創(chuàng)玻璃體切割+內(nèi)界膜剝除+惰性氣體（C3F8）填充術(shù)”，術(shù)中順利，氣液交換徹底，裂孔閉合良好。術(shù)后首日（10月21日）晨間查房：右眼視力光感（因氣體填充遮擋），眼壓28mmHg（非接觸眼壓計(jì)測量），患者訴“右眼脹痛，同側(cè)顳部隱痛，無惡心嘔吐”；裂隙燈檢查：角膜透明，前房深度正常（約3CT），瞳孔圓，對(duì)光反射存在；指測晶體位置正常，未觸及虹膜膨隆。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是精準(zhǔn)干預(yù)的起點(diǎn)?！睅Ы汤蠋煹脑捴两裨诙?。針對(duì)李叔叔的情況，我們從“主觀感受”到“客觀指標(biāo)”做了系統(tǒng)評(píng)估：主觀評(píng)估癥狀主訴：術(shù)后6小時(shí)開始出現(xiàn)眼脹，夜間加重（23:00自行使用冰敷后緩解不明顯），疼痛評(píng)分NRS4分（“像有塊石頭壓著眼眶”）；無頭痛、惡心等伴隨癥狀。01心理狀態(tài)：李叔叔是教師，平時(shí)愛讀書看報(bào)，術(shù)前反復(fù)問“做完手術(shù)能看清楚報(bào)紙標(biāo)題嗎”，術(shù)后因視力未恢復(fù)、眼脹不適，顯得焦慮（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮），多次詢問“眼壓高是不是要瞎了”。02認(rèn)知水平：對(duì)“氣體填充”的作用僅知“幫助裂孔閉合”，不了解“氣體膨脹會(huì)影響眼壓”；對(duì)降眼壓藥物（布林佐胺滴眼液）的使用方法、副作用（口周麻木）認(rèn)知不足。03客觀評(píng)估生命體征：血壓140/85mmHg（較基礎(chǔ)值升高10mmHg，可能與疼痛相關(guān)），心率88次/分（基礎(chǔ)心率75次/分），體溫36.8℃（正常）。眼部體征：眼壓（Goldmann壓平眼壓計(jì)復(fù)測）27mmHg（非接觸眼壓計(jì)可能因氣體影響存在誤差）；前房深度正常（UBM檢查示周邊前房深度＞1/4CT，排除瞳孔阻滯）；眼底可見氣體填充約80%容積（C3F8氣體在術(shù)后3-5天膨脹至最大體積），視網(wǎng)膜平伏，裂孔閉合良好，無出血或滲出。輔助檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%，無感染跡象）；血糖空腹6.5mmol/L（控制達(dá)標(biāo)）；視野檢查因氣體遮擋未完成，擬氣體吸收后復(fù)查。評(píng)估小結(jié)：李叔叔術(shù)后眼壓升高與氣體膨脹（C3F8術(shù)后3天體積增至2-3倍）、手術(shù)創(chuàng)傷引起的房水分泌增多（前列腺素釋放）相關(guān)，暫不考慮青光眼急性發(fā)作（無青光眼病史、前房深度正常）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷，環(huán)環(huán)相扣指向“眼壓控制”：眼壓升高的危險(xiǎn)（RiskforIncreasedIntraocularPressure）：與惰性氣體膨脹、手術(shù)創(chuàng)傷致房水生成增多有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)眼壓27mmHg，氣體填充狀態(tài)）。急性疼痛（AcutePain）：與眼壓升高刺激三叉神經(jīng)眼支末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4分，主訴眼脹、顳部隱痛）。焦慮（Anxiety）：與視力未恢復(fù)、擔(dān)心眼壓控制效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問病情）。知識(shí)缺乏（DeficientKnowledge）：缺乏術(shù)后眼壓自我監(jiān)測、體位配合及藥物使用的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：對(duì)氣體膨脹影響眼壓認(rèn)知不足，未掌握降眼壓藥正確用法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體可衡量，措施要精準(zhǔn)可操作?！边@是護(hù)士長常強(qiáng)調(diào)的。針對(duì)李叔叔的情況，我們制定了“72小時(shí)眼壓達(dá)標(biāo)、疼痛緩解、焦慮減輕、知識(shí)掌握”四大目標(biāo)，并匹配了分層護(hù)理措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)眼壓控制在10-21mmHg監(jiān)測措施：每4小時(shí)監(jiān)測眼壓（白天用Goldmann壓平眼壓計(jì)，夜間用指測法+非接觸眼壓計(jì)輔助），記錄波動(dòng)曲線；同時(shí)觀察前房深度（每日裂隙燈檢查）、瞳孔形態(tài)（有無散大或后粘連）、眼底（有無視盤水腫）。干預(yù)措施：體位管理：指導(dǎo)保持“裂孔高位”（李叔叔是黃斑裂孔，需面朝下俯臥位），避免氣體頂壓晶狀體-虹膜隔（若氣體過多頂壓可致瞳孔阻滯性青光眼）；每次俯臥30分鐘后可交替?zhèn)扰浚ń?cè)在下），減少頸部壓迫（預(yù)防血壓升高繼發(fā)眼壓波動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液（每日3次）抑制房水分泌，聯(lián)合鹽酸卡替洛爾滴眼液（每日2次）減少房水生成；觀察藥物副作用（如卡替洛爾的心率影響，監(jiān)測心率≥60次/分）；若眼壓＞30mmHg，臨時(shí)予20%甘露醇250ml快速靜滴（李叔叔腎功能正常，無禁忌）。物理輔助：指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、排便（腹壓升高會(huì)傳導(dǎo)至眼內(nèi)），予緩瀉劑（乳果糖）預(yù)防便秘；控制每日飲水量＜1500ml（單次飲水＜200ml），減少房水生成。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用熱毛巾（40℃）輕敷前額（避免直接壓眼），聽輕音樂分散注意力；解釋“眼脹是氣體膨脹的正常反應(yīng)，控制眼壓后會(huì)緩解”，降低疼痛預(yù)期。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：若NRS評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用前列腺素抑制劑如布洛芬，可能影響手術(shù)區(qū)愈合）。目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分＜50分心理疏導(dǎo)：用模型演示“氣體如何幫助裂孔閉合”（氣球膨脹模擬氣體填充，手指按壓模擬頂壓裂孔），解釋“視力模糊是氣體遮擋，2周左右氣體吸收后會(huì)逐步恢復(fù)”；分享同類患者成功案例（如3床王阿姨術(shù)后10天眼壓正常，1月視力0.5）。家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多聊日常話題（如孫輩趣事），避免反復(fù)詢問“眼睛還脹嗎”加重焦慮。目標(biāo)4：出院前掌握眼壓自我監(jiān)測及護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)與措施知識(shí)教育：用圖文手冊講解“哪些情況提示眼壓高”（眼脹、頭痛、虹視）；示范正確點(diǎn)眼藥方法（洗手法、扒下瞼、藥瓶距眼1-2cm）；強(qiáng)調(diào)“俯臥位每日至少16小時(shí)，持續(xù)2周”的重要性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼壓異常就像“多米諾骨牌”，處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合李叔叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：高眼壓危象（眼壓＞35mmHg）表現(xiàn)：劇烈眼痛伴頭痛、惡心嘔吐，角膜霧狀水腫（裂隙燈可見角膜上皮水腫），視盤充血（眼底鏡下邊界模糊）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助前房穿刺放液（用1ml注射器抽取房水0.1-0.2ml）；同時(shí)快速靜滴甘露醇，監(jiān)測心率、血壓（避免脫水導(dǎo)致低血壓）；安撫患者“我們正在處理，眼壓會(huì)很快降下來”。低眼壓（眼壓＜6mmHg）表現(xiàn)：多發(fā)生于術(shù)后5-7天（氣體吸收后），患者訴“眼脹減輕但視物更模糊”，裂隙燈可見前房變淺（＜2CT），眼底視網(wǎng)膜增厚（脈絡(luò)膜滲漏）。護(hù)理：指導(dǎo)絕對(duì)臥床（平臥位），減少活動(dòng)；監(jiān)測眼壓每6小時(shí)1次；若合并脈絡(luò)膜脫離，協(xié)助醫(yī)生行前房注氣（補(bǔ)充氣體支撐）。視神經(jīng)損傷表現(xiàn)：長期高眼壓（＞2周）可致視野缺損（患者可能說“看東西范圍變小了”），OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“即使眼脹緩解也需按時(shí)測眼壓”，配合醫(yī)生完成視野檢查；指導(dǎo)口服神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺、維生素B1）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)?！蔽覀?yōu)槔钍迨逯贫恕?階段教育計(jì)劃”：院內(nèi)階段（術(shù)后1-7天）重點(diǎn)：體位（面朝下/裂孔高位）、用藥（按時(shí)點(diǎn)眼，避免漏用）、癥狀監(jiān)測（眼脹/頭痛/惡心需立即報(bào)告）。小技巧：給李叔叔老伴一張“眼壓監(jiān)測表”，讓她幫忙記錄每日眼壓（護(hù)士測）、用藥時(shí)間、不適癥狀，查房時(shí)一起分析。出院階段（術(shù)后7-30天）重點(diǎn)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰提重物、跳繩）、保持大便通暢（每日晨起喝溫水，多吃芹菜、火龍果）、控制血糖血壓（隨身攜帶血糖儀、血壓計(jì)，記錄數(shù)值）。特別提醒：氣體未完全吸收前（約3-4周），禁止乘坐飛機(jī)（高空低壓會(huì)致氣體膨脹，眼壓驟升）。長期隨訪階段（術(shù)后1-6月）重點(diǎn)：按醫(yī)囑復(fù)查（術(shù)后1周、2周、1月、3月），復(fù)查項(xiàng)目包括眼壓、視力、OCT；若出現(xiàn)“突然眼痛+視力驟降”（警惕視網(wǎng)膜再脫離），立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)站在李叔叔床前，看他今天晨間眼壓18mmHg（術(shù)后第3天，氣體開始吸收），他笑著說：“護(hù)士，我昨晚趴著沒覺得那么脹了，老伴還說我打呼都輕了?！边@讓我更深切體會(huì)到：黃斑裂孔術(shù)后眼壓控制，不是簡單的“降眼壓”，而是一