隱匿式化學(xué)物中毒

一、隱匿性中毒原因與診斷二、病因調(diào)查步驟三、病因確定的基本思路四、需要考慮的幾點(diǎn)五、病例分析一、隱匿性中毒原因與診斷隱匿式化學(xué)物中毒指患者在不覺察情況下吸收化學(xué)物所引起的中毒?；颊呶匆庾R(shí)到自己接觸到化學(xué)物，從吸收化學(xué)毒物到發(fā)生中毒都在不知不覺情況下進(jìn)行。發(fā)生中毒有三種情況1、患者完全不清楚已接觸毒物而中毒；2、患者知道自己接觸了某種非日常生活所用化學(xué)物，但不知道這種物質(zhì)有毒而中毒；3、患者知道化學(xué)物有毒但濫用，但不知道這種使用能讓自己中毒。三種情況的后果均造成中毒后患者不能及時(shí)提供毒物接觸史而診斷困難。隱匿式中毒按理，職業(yè)性接觸化學(xué)物者都應(yīng)了解生產(chǎn)中有毒有害物質(zhì)的品種、對人體的危害及防護(hù)知識(shí)等，不應(yīng)該有職業(yè)性隱匿性中毒的發(fā)生。但事實(shí)并不如此,有些企業(yè)負(fù)責(zé)人故意隱瞞或不了解生產(chǎn)工藝過程中有毒物，例如，工作過程中使用的粘膠只知代號(hào)，不知道其中含有劇毒溶劑，常見的如苯、正已烷、二氯乙烷等，皮鞋粘膠中含苯量達(dá)90%，而提供者謊稱甲苯，致短期內(nèi)接觸發(fā)生苯中毒，出現(xiàn)嚴(yán)重的再生障礙性貧血。病因–1職業(yè)中毒因接觸粘膠造成多人中毒，初誤診為傳染病、腦血管病，深入調(diào)查才知道粘膠中含二氯乙烷，在工作中無合格的防護(hù)，發(fā)生了急性二氯乙烷中毒引起中毒性腦病。原接觸的物質(zhì)不引起中毒，但在特殊情況下該物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生劇毒性化學(xué)物而引起中毒，如硅鐵礦石在倉庫或運(yùn)輸途中遇水潮解生成磷化氫;含砷礦石遇酸或含砷灼熱礦渣遇水產(chǎn)生砷化氫病因--1職業(yè)中毒化學(xué)毒物污染食物農(nóng)藥污染蔬菜、水果，而食用者不知;或食用農(nóng)藥浸泡的種子加工作為糧食引起中毒。毒物保存不當(dāng),當(dāng)作調(diào)味品、發(fā)酵粉或污染食物，如將亞硝酸鈉當(dāng)作食鹽，氟硅酸鈉當(dāng)作小蘇打，碳酸鋇當(dāng)作發(fā)酵粉，鼠藥(氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng))污染食物.病因--2食物污染或假冒偽劣偽劣產(chǎn)品中摻入毒物，如甲醇配飲用酒;飲用含鉛量高的劣質(zhì)錫壺月裝的酒;制花炮的殘余物制成的食鹽;裝過毒物的瓶或容器未清洗徹底用來裝食物或飲料。食用己中毒或大量吸收毒物的家禽、家畜或魚類而發(fā)生二次中毒。病因--2食物污染或假冒偽劣水源污染未凈化處理的廢水、廢渣排入江河，如紙漿廠廢水排入江河使多人發(fā)生亞急性苯酚中毒。毒物埋于地下容器破裂污染水源，如用三氧化二砷滅螺，工作完后將剩余的毒物裝入土罐內(nèi)埋于地下，破裂后污染水源引起砷中毒。病因--3水源污染空氣污染有毒物質(zhì)污染空氣，特別是無色、無味、無刺激性的氣態(tài)毒物污染空氣后。有工廠將副產(chǎn)品溴甲烷回收入鋼瓶內(nèi)，以后鋼瓶被當(dāng)作廢物賣掉，打開鋼瓶后溴甲烷逸出造成急性中毒。劣質(zhì)煤(含砷、鉛)作燃料，燃燒引起中毒。家具、建筑材料含有毒物質(zhì)(氨、苯系物、甲醛)日久分解后放出或燃燒后產(chǎn)生毒物也可引起中毒。汽車尾氣排入車廂或一氧化碳排入通風(fēng)不良的空間引起一氧化碳中毒病因--4空氣污染濫用毒物如用有機(jī)磷農(nóng)藥滅虱，治療疥瘡，消毒內(nèi)衣、被褥而皮膚吸收中毒。殺蟲脒治療皮癬投毒謀殺投毒常為隱匿，常在不知不覺中中毒，常見毒物有毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、砒霜、氯化汞、碳酸鋇、硫酸鉈、安眠藥等。病因--5濫用毒物及投毒謀殺醫(yī)源性因素把毒物當(dāng)藥物:如將亞硝酸鈉當(dāng)作氯化鈉灌腸，病人發(fā)生高鐵血紅蛋白癥當(dāng)作冠心病心肌梗塞將氯化鉀當(dāng)作葡萄糖液靜脈注射造成病人死亡。把毒物當(dāng)作治療藥物，如將二甲基甲酰胺誤作治療潰瘍性結(jié)腸炎引起急性重癥肝病。用偏方、土方治療癲癇、牛皮癬、哮喘、精神異常等造成內(nèi)含毒物引起中毒，特別是用含鉛、砷、汞的偏方治病引起在急性中毒多見。病因--6醫(yī)源性因素從病史及體征中獲得急性中毒的線索:(1)突然發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，特別是昏迷。(2)無過去史，無誘因，以精神癥狀就診者。(3)急性發(fā)作的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。(4)無過去史突然發(fā)生抽搐。(5)無心血管疾病突然發(fā)生猝死。(6)原身體健康，短期內(nèi)發(fā)生頭痛、頭暈、失眠等癥狀，并且有逐漸加重的傾向。(7)同一環(huán)境，同時(shí)或短期內(nèi)多人相繼發(fā)生類同的病情或綜合征而不能以常見的傳染病、地方病解釋。(8)發(fā)病及病情進(jìn)展不符合擬診疾病規(guī)律。(9)病情復(fù)雜而很難用常見病解釋者。(10)過去史中有癲癇、銀屑病、哮喘精神病等頑疾，曾接受過偏方、土方非正規(guī)醫(yī)生的治療。隱匿性中毒診斷病人出現(xiàn)下列體征需考慮：1.呼吸氣中有特殊氣味:蒜臭味:有機(jī)磷農(nóng)藥;臭蛋味:硫化氫;芳香味:有杌溶劑;酒味:甲醇、乙醇2.皮膚粘膜的異常色澤:粘膜及末端皮膚明顯紫紺，但缺氧癥狀較輕，應(yīng)考慮高鐵血紅蛋白癥;口唇、面頰呈櫻紅色見於部分一氧化碳中毒3.出汗程度:大汗見於五氯酚鈉、二硝基酚、有機(jī)磷等急性中毒,多汗見于擬除蟲菊酯類、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒，無汗見于阿托品4.瞳孔變化:縮小見于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡類中毒;瞳孔擴(kuò)大見于阿托品類、甲醇中毒;瞳孔雙側(cè)不等見于急性中毒性腦病.5.明顯的口腔粘膜及齒齦糜爛、潰瘍見于急性汞中毒，口服腐蝕性毒物，如氟硅酸鈉、氟化鈉、酸、堿等.6.四肢疼痛，呈手套襪子型感覺異常伴運(yùn)動(dòng)障礙,常見于某些毒物急性中毒所致多發(fā)性周圍神經(jīng)病(鉈、砷、有杌磷、丙烯酰胺、正已烷、氯丙烯等)7.脫發(fā):見于鉈中毒、氯丁二烯中毒。隱匿性中毒診斷確立診斷：(1)獲得的病因?qū)W依據(jù)。(2)完整的臨床資料，尤其是靶器官損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，全面掌握病變情況。(3)綜合分析，以得出病因(毒物)和疾病兩者有因果關(guān)系的結(jié)論。隱匿性中毒診斷流行病學(xué)調(diào)查：在群體發(fā)病的情況下對闡明病因、疾病發(fā)生規(guī)律、影響病情和預(yù)后的因素都能提供科學(xué)資料。模擬試驗(yàn)對診斷有一定幫助。尸體病理學(xué)檢查:生前未能明確診斷的可疑急性化學(xué)物中毒者，或死者生前急性化學(xué)物中毒診斷基本明確，但尚有某些重要問題不能解釋者也應(yīng)作尸解，尸解時(shí)盡可能測定各主要臟器中致病毒物含量。毒理學(xué)試驗(yàn)：經(jīng)調(diào)查得知毒物品種而無臨床中毒病例報(bào)道。隱匿性中毒診斷--其他診斷方法上述情況能排除其他疾病，提示有急性中毒的可能，則應(yīng)進(jìn)一步檢查，取得毒物品種證據(jù)(病因?qū)W依據(jù))。(1)取得接觸毒物的生物學(xué)標(biāo)志物或效應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物(如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)血膽鹼酯酶活性降低)。(2)從現(xiàn)場調(diào)查中(環(huán)境空氣、水源、可疑食物、嘔吐物、盛器、土方藥物材料)測定毒物的品種及其含量。(3)通過調(diào)查獲得患者吸收毒物的時(shí)間、原因、侵入途徑和可能吸收的劑量等。隱匿性中毒診斷精神疾病型神經(jīng)癥癔病精神分裂癥身心疾病型失眠、胃腸道不適、惡心、嘔吐、呼吸困難行為異常違背道德、違法突發(fā)事件中心因反應(yīng)--鑒別診斷癔病--鑒別診斷中毒接觸者發(fā)病，不接觸不發(fā)?。换颊邍?yán)重程度與接觸的量呈正比；毒物接觸總量與事件影響一致。相同接觸量下表現(xiàn)一致；發(fā)病快，以分鐘、小時(shí)為單位；一般不發(fā)熱癔病情景相關(guān)性嚴(yán)重程度與傳播的強(qiáng)度成正比可有多種表現(xiàn)。但在具體事件中，對所關(guān)注的癥狀群體表現(xiàn)高度一致性表現(xiàn)與所接觸的致病物種類和量不一致；表現(xiàn)具有可誘導(dǎo)性心理治療有效得到恰當(dāng)?shù)奶幚砗蠡謴?fù)快感染性因素--鑒別診斷感染性傳染源、途徑、易感人群周邊地區(qū)類似疾病發(fā)生食物積聚性二代病人易感人群化學(xué)性環(huán)境--毒物，化工工業(yè)，野生動(dòng)物、植物，食品來源，農(nóng)藥，社會(huì)關(guān)系、飲水病原體（Pathogen）傳染性流行性流行散發(fā)、暴發(fā)、大流行季節(jié)性地方性免疫性再感染—流感、細(xì)菌性痢疾重復(fù)感染—血吸蟲病、絲蟲病復(fù)發(fā)—瘧疾再燃—傷寒傳染病基本特征----鑒別診斷傳染源病人病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳播途徑空氣、水、食物接觸蟲媒土壤易感人群兒童、外來人口、人群分布改變、免疫接種流行的三個(gè)基本環(huán)節(jié)潛伏期—病原體侵入人體到癥狀出現(xiàn)。多數(shù)在數(shù)日內(nèi)；前驅(qū)期—特征表現(xiàn)出現(xiàn)前的一段時(shí)間；癥狀明期；恢復(fù)期；傳染病臨床特點(diǎn)發(fā)熱—某些病毒、立克次體所致的疾病發(fā)熱較短或不明顯；發(fā)疹其他全身表現(xiàn)—菌血癥、敗血癥、濃毒血癥等表現(xiàn)特點(diǎn)二、病因調(diào)查步驟1.組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查組應(yīng)明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)。現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成，一般應(yīng)該包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)組成，必要時(shí)還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員。現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作，調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé)?，F(xiàn)場調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品，一般可以包括：相關(guān)調(diào)查表和調(diào)查器材、現(xiàn)場預(yù)防控制器材、采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑、現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、電腦、照相機(jī)和個(gè)人防護(hù)用品等，適合的交通工具對于現(xiàn)場調(diào)查也必不可少。2.核實(shí)診斷排除誤診和實(shí)驗(yàn)室的差錯(cuò)對事件發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)核；對主要的證據(jù)和結(jié)論復(fù)核；了解前期工作及思路；根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進(jìn)行綜合分析作出判斷。3.確定暴發(fā)或流行的存在根據(jù)基線資料，將觀察到的事件數(shù)量與之相比較，確定流行的存在同時(shí)分析可能什么原因?qū)е聢?bào)告數(shù)量增多。如報(bào)告制度是否改變、監(jiān)測系統(tǒng)是否調(diào)整、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)是否改變。對接診病例的臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談?wù){(diào)查是非常必要的。在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果，更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征，這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。4.建立病例定義要素患病者的特征；地點(diǎn)/位置的信息；具體時(shí)間；臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息寬松的“定義”（1）確診病例（confirmedcase）（2）可能病例（probablecase）（3）疑似病例（possible/Suspectcase）5.核實(shí)并計(jì)算病例數(shù)量/病例搜索盡量采用診斷標(biāo)準(zhǔn);病例搜索--找到所有病例，同時(shí)排除非病例對象發(fā)現(xiàn)病例可以通過有系統(tǒng)的方法搜索，如加強(qiáng)已有的被動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，或者建立主動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況，查找疾病的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群。有時(shí)為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作，例如醫(yī)師詢問調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查、病原體分離和培養(yǎng)，血清學(xué)調(diào)查等。資料匯總，表達(dá)6.描述性分析—疾病分布時(shí)間分布：以適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸，一般為一個(gè)流行病學(xué)周期）描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，稱為“流行曲線”。通常從一個(gè)簡單的疾病發(fā)病時(shí)間圖（流行曲線）中可得到大量的信息。根據(jù)流行曲線的形狀可提出傳播途徑或暴露方式（點(diǎn)源暴露、持續(xù)暴露、間隔暴露或人-人傳播等）的病因假設(shè)，甚至可以推測致病因子的性質(zhì)（如傳染性與非傳染性，感染性與化學(xué)性等）。在“流行曲線”上，可以標(biāo)出各種異常情況或特殊事件出現(xiàn)的時(shí)間序列，如：①病例和接觸者出現(xiàn)的時(shí)間；②致病因子和危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)限；③給予治療的時(shí)間；④采取應(yīng)急措施及產(chǎn)生效果的時(shí)間；⑤有關(guān)特殊事件或異常情況出現(xiàn)時(shí)間疾病分布地區(qū)分布：可根據(jù)實(shí)際情況按居住地、工作地點(diǎn)、學(xué)校、娛樂場所、旅行地點(diǎn)等暴露特征進(jìn)行聚集性分析；也可用加點(diǎn)地圖和圖表表示疾病和暴露發(fā)生的地點(diǎn)，或按地理特征描繪成罹患率分布圖。有時(shí)疾病發(fā)生在某一獨(dú)特的地點(diǎn)，如果能觀察到這一特征，可對查明病原體提供重要的線索和證據(jù)，并有助于提出潛在暴露因素和傳播途徑的假設(shè)。疾病分布人群分布：按人群特征（如按年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、生活習(xí)慣、生活方式等)分別計(jì)算其發(fā)病率、，死亡率，進(jìn)行流行病學(xué)分布分析，全面描述疾病人群特征?，F(xiàn)場區(qū)域內(nèi)環(huán)境調(diào)查，（人口、地理、氣候、蟲媒，及歷史上疾病流行狀況、化學(xué)品使用情況等)：患者及事發(fā)地公眾的生活習(xí)慣：調(diào)查區(qū)域動(dòng)物發(fā)病情況調(diào)查：影響疾病發(fā)生、變化因素調(diào)查7.建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè)利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源。因果聯(lián)系方式：單因單果；單因多果；多因單果；多因多果；直接/間接病因；假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素：①危險(xiǎn)因素來源；②傳播的方式和載體；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。病因假設(shè)的驗(yàn)證觀察法主要是應(yīng)用病例對照研究和隊(duì)列研究（大多為回顧性隊(duì)列研究）等分析流行病學(xué)研究。對病因假設(shè)與事件的聯(lián)系強(qiáng)度進(jìn)行測量。選擇哪一種方法需要依據(jù)暴露因素和暴露人群是否容易被確定和是否能全部或絕大部分被調(diào)查到，若以上目標(biāo)較易實(shí)現(xiàn)應(yīng)首選回顧性隊(duì)列研究，否則推薦選擇病例對照研究。也可同時(shí)選用兩種方法，或根據(jù)實(shí)際情況選用其它研究方法，如干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究法。病因假設(shè)的驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)法根據(jù)病因線索，開展相關(guān)的特異性檢測或?qū)嶒?yàn)研究。在不明原因疾病的致病因子實(shí)驗(yàn)研究中，應(yīng)首先針對烈性的、后果嚴(yán)重的以及公眾非常關(guān)心的致病因子假設(shè)，盡早采取可靠的檢測手段予以排除或證實(shí)。選擇實(shí)驗(yàn)研究方法時(shí)，要根據(jù)事件處理的緊迫性，決定選擇試驗(yàn)室方法的種類。如在完全不清楚中毒類別的情況下，將污染的樣本直接進(jìn)行動(dòng)物急性毒性實(shí)驗(yàn)，陽性結(jié)果對肯定事件原因?yàn)槎疚锞哂兄匾饬x。每類試驗(yàn)方法都有其特點(diǎn)和不足，要了解這些方法在現(xiàn)場調(diào)查中能夠解決的問題，做出取舍?，F(xiàn)場調(diào)查中，還應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)方法是否能夠在現(xiàn)場環(huán)境下展開，確定其工作方式。現(xiàn)場試驗(yàn)研究多是定性或半定量研究，確診試驗(yàn)多數(shù)需要在實(shí)驗(yàn)室條件下開展。病因假設(shè)的驗(yàn)證干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)根據(jù)病原學(xué)病因假設(shè)，提出臨床試驗(yàn)性治療；根據(jù)流行病學(xué)病因假設(shè)，提出初步的干預(yù)或控制措施。主要措施包括消除傳染源/污染源、減少與暴露因素的接觸、防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感/高危人群。通過評(píng)價(jià)初步干預(yù)（控制）措施的效果來驗(yàn)證前期的病因假設(shè)，同時(shí)也為進(jìn)一步改進(jìn)和完善控制措施提供依據(jù)。8.采取控制措施根據(jù)突發(fā)事件的種類確定控制策略；應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和頂防措施。預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源、減少與暴露因素的接觸、防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感/高危人群，最終達(dá)到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群；人群上風(fēng)向疏散，避免接觸；緊急救治措施；9.完善現(xiàn)場調(diào)查必要時(shí)開展補(bǔ)充調(diào)查；嚴(yán)格掌握；為了完整、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)流行或爆發(fā)的流行特征，因?yàn)樾枰页龈嗟牟±玫卮_定流行強(qiáng)度或評(píng)價(jià)一個(gè)新的檢驗(yàn)方法或檢出病例的技術(shù)，因此可能需要一個(gè)更詳細(xì)的研究。10.書面報(bào)告初步報(bào)告是第一次現(xiàn)場調(diào)查后的報(bào)告，它應(yīng)包括進(jìn)行調(diào)查所用的方法，初步流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等。進(jìn)程報(bào)告隨著調(diào)查的深入和疫情的進(jìn)展，還需要及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)疫情發(fā)展的趨勢、疫情調(diào)查處理的進(jìn)展、調(diào)查處理中存在的問題等，這需要及時(shí)書寫進(jìn)程報(bào)告。終結(jié)報(bào)告在調(diào)查結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)，及時(shí)寫出本次調(diào)查的總結(jié)報(bào)告。內(nèi)容包括暴發(fā)或流行的總體情況描述，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評(píng)價(jià)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和對今后工作的建議三、病因確定的基本思路職業(yè)史中，作業(yè)者不了解接觸毒物情況，或有其他可能發(fā)生中毒的條件;同一環(huán)境中，多人同時(shí)或短期內(nèi)相繼發(fā)生類似綜合征，而不能以常見傳染病或地方病解釋;發(fā)病或(和)病情進(jìn)展情況不符合擬診疾病規(guī)律;過去史中有癲癇、銀屑病、精神病等頑疾，曾接受土方、偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史;生活史中有常用錫(鉛)壺飲酒史，或特別嗜好史如吸毒、吸溶劑等;患者的精神狀態(tài)、情緒、人際交往等情況，從中考慮有無被毒物謀殺、自殺的可能。1、病因查找的基本線索差異法：兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個(gè)因素外，其他因素相同，此因素即可假定為疾病的影響因素；求同法：所有患者都暴露于一個(gè)共同的因素，此因素即可假定為疾病的影響因素；共變法：暴露因素和疾病效應(yīng)成正相關(guān)關(guān)系，此因素即可假定為疾病的影響因素；剩余法：暴露因素消除或減弱，能使疾病顯著減少，此因素即可假定為疾病的影響因素；比較法：一種未知疾病的癥狀和流行方式和已知疾病相似，那么他們的影響因素也可以假設(shè)是相似的；2、病因判定準(zhǔn)則（Mill準(zhǔn)則）3、微生物病源判定：Henle-kock原則在相應(yīng)疾病患者中總能檢測出該病原體；在其他疾病患者中不能檢測出該病原體；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代后能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相似疾病；能從患該病動(dòng)物中分離到相同的病原體；基本思路患者臨床表現(xiàn)提供基本線索。根據(jù)發(fā)熱（熱度，熱型，熱程）、起病特點(diǎn)、病情進(jìn)展、臨床檢驗(yàn)結(jié)果，判定是感染性疾病可能性大、還是非感染性疾病可能性大。若感染性疾病可能性大，進(jìn)一步區(qū)分是細(xì)菌性感染、病毒性感染或是其它病原微生物感染的可能性大，同時(shí)，初步判定是否具有傳染性，并從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑。若考慮是非感染性疾病，則需要先判定是否為中毒。如果是中毒，則結(jié)合接觸史資料，并通過一些特殊體征尋找引起中毒的毒物類型線索。還需要考慮是否為心因性、過敏性，或其它原因等。對于致病因子的甄別可按下列順序進(jìn)行分析：首先考慮常見病、多發(fā)病，再考慮少見病、罕見病，最后考慮為新發(fā)疾病。其它難以判定的（如核輻射，亞急性中毒)可有發(fā)熱可不發(fā)熱，起病急緩不一等臨床表現(xiàn)多樣。急性非感染性疾病可能性大：1.多無發(fā)熱但某些毒物可引起高熱如五氯酚鈉2.起病急，以數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)計(jì)；3.血常規(guī)檢查血象多無改變。心因性反應(yīng)可能性大：1.可有多樣表現(xiàn),

具體事件中的具體表現(xiàn)與或者獲得的信息相一致;2.無器質(zhì)性病變;3.主觀癥狀與客觀體征不

符4.陣發(fā)性發(fā)作,間歇良性。

群體心因性反應(yīng)事件的確定：1.排除其它致病的病因2.心理干預(yù)效果好中毒和心因性反應(yīng)病例混合1.由中毒事件引發(fā)心因性反應(yīng)；2.病例需做體格檢查3.病例標(biāo)本的檢測。急性感染性疾病可能性大：1.多以發(fā)熱起病。(但有不發(fā)熱的感染性疾病，如霍亂等)

；2.起病急，多以天計(jì)，短的以小時(shí)計(jì)；3.病情進(jìn)展有一個(gè)過程，少有急性昏迷、死亡；4.血常規(guī)檢查血象多有變化。血常規(guī)--中性增高：病毒(支原體,衣原體,立克次體)可能性小(乙腦除外)多為細(xì)菌(結(jié)核桿菌,傷寒桿菌,布病桿菌等除外)--嗜酸增多：寄生蟲可能性大診斷性抗菌治療--無效：病毒可能性大--有效：細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體可能性大臨床特征：1.發(fā)熱（熱度熱程，熱型)2起病特點(diǎn)，病情進(jìn)展3血常規(guī)：血象表現(xiàn)急性中毒可能性大

:1.臨床表現(xiàn)一致，嚴(yán)重程度與接觸量正相關(guān)2.有靶器官受損的表現(xiàn)；3.病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者急性昏迷、死亡；可疑的致病毒物：進(jìn)食史、職業(yè)史、暴露史共同暴露因素體征甄別：參考群體性不

明原因中毒特殊體征與可

能毒物表?？赡艿母腥就緩剑簭闹饕Y狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑(呼吸道，消化道，接觸，蟲媒，性，等)?？赡艿母腥疽蜃樱赫骱蛉鸿b別：參考按臨床癥候群分組的相關(guān)疾病表。四、需要考慮的幾點(diǎn)（1）患者的生產(chǎn)、生活環(huán)境。（2）周圍工廠、倉庫的生產(chǎn)情況及釋放物。（3）患者地域分布。（4）當(dāng)?shù)貧夂?、水文資料。（5）患者之間的血緣關(guān)系。（6）當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣，社會(huì)關(guān)系等?，F(xiàn)場調(diào)查皮膚粘膜呈紫褐色，而全身缺氧癥狀較輕應(yīng)考慮高鐵血紅蛋白血癥（伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、次硝酸鉍、磺胺類、苯丙砜、硝基苯、苯胺等）；口唇面頰呈櫻桃紅色可見于部分一氧化碳中毒患者；脫發(fā)見于鉈、氯丁二烯中毒；大汗見于有機(jī)磷農(nóng)藥、五氯酚鈉、二硝基酚急性中毒；多汗見于擬除蟲菊酯、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；無汗見于阿托品中毒。瞳孔縮小見于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡、安眠藥中毒；瞳孔擴(kuò)大見于阿托品類、甲醇中毒；兩側(cè)大小不等、形態(tài)改變等見于急性中毒性腦病。有機(jī)磷中毒呼出氣為大蒜味、硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味、部分有機(jī)溶劑中毒呼出氣有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味。口腔潰瘍、糜爛可見于急性汞中毒、口服腐蝕性毒物。四肢疼痛，四肢呈手套襪子樣感覺異常，腳底觸痛覺敏感，常見于急性中毒所致的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，特別見于砷、鉈中毒的患者。體格檢查（1）根據(jù)臨床及現(xiàn)場的初步判斷取現(xiàn)場可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料。（2）根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的目的選用分析儀器及分析方法。（3）實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場資料綜合判斷。毒物檢測對少見或未有報(bào)道的毒物引起的中毒，在診斷時(shí)需慎重，必要時(shí)要有毒理試驗(yàn)在驗(yàn)證。毒理學(xué)試驗(yàn)

五、病例分析病例分析-2022荊門奧美四氯乙烷中毒奧美（某市）醫(yī)療用品有限公司化學(xué)中毒事件2022.7月底（？）奧美醫(yī)療荊門工廠發(fā)生四氯乙烷中毒事件該事件暴露人員230人，其中4