主動(dòng)放棄保險(xiǎn)協(xié)議書模板甲方（保險(xiǎn)人）：名稱：[保險(xiǎn)公司全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（投保人/被保險(xiǎn)人）：姓名：[姓名]身份證號(hào)：[具體號(hào)碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在充分了解保險(xiǎn)相關(guān)信息及自身權(quán)益后，自愿放棄由甲方提供的特定保險(xiǎn)保障，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、保險(xiǎn)情況說(shuō)明（一）保險(xiǎn)合同基本信息1.保險(xiǎn)合同編號(hào)：[具體編號(hào)]2.保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱：[產(chǎn)品全稱]3.保險(xiǎn)期間：自[起始日期]零時(shí)起至[結(jié)束日期]二十四時(shí)止（二）保險(xiǎn)責(zé)任與保障范圍1.身故保險(xiǎn)金：若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)不幸身故，甲方將按照合同約定給付身故保險(xiǎn)金[具體金額]。2.傷殘保險(xiǎn)金：根據(jù)被保險(xiǎn)人的傷殘程度，按照合同約定的比例給付傷殘保險(xiǎn)金，最高給付金額為[具體金額]。3.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：對(duì)于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病產(chǎn)生的符合合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方在扣除免賠額后，按照約定的比例進(jìn)行報(bào)銷，最高報(bào)銷金額為[具體金額]。（三）保費(fèi)繳納情況乙方已按照保險(xiǎn)合同約定繳納保費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元，繳費(fèi)方式為[繳費(fèi)方式，如年繳、月繳等]。二、主動(dòng)放棄保險(xiǎn)的聲明乙方確認(rèn)在簽署本協(xié)議前，已經(jīng)充分了解上述保險(xiǎn)合同的各項(xiàng)條款、保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)范圍、退保規(guī)定等相關(guān)信息，且已就放棄保險(xiǎn)事宜與甲方進(jìn)行了充分溝通。乙方在此鄭重聲明，本次主動(dòng)放棄保險(xiǎn)的決定是其真實(shí)意愿的表達(dá)，不存在受到任何欺詐、脅迫或誤導(dǎo)的情形。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與放棄保險(xiǎn)相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的信息和資料。在乙方主動(dòng)放棄保險(xiǎn)后，有權(quán)按照合同約定處理相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括但不限于終止保險(xiǎn)合同、停止承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任等。2.義務(wù)在收到乙方完整、有效的放棄保險(xiǎn)申請(qǐng)及相關(guān)資料后，按照本協(xié)議及保險(xiǎn)合同約定的時(shí)間和方式，為乙方辦理保險(xiǎn)放棄手續(xù)。向乙方退還根據(jù)保險(xiǎn)合同約定應(yīng)退還的保費(fèi)（如有），退還金額按照保險(xiǎn)合同約定的退?，F(xiàn)金價(jià)值計(jì)算，具體金額為人民幣[X]元。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和資料予以保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定外，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在簽署本協(xié)議前，就保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款、放棄保險(xiǎn)的后果等問(wèn)題向甲方進(jìn)行咨詢，要求甲方作出明確、合理的解釋。在辦理完保險(xiǎn)放棄手續(xù)后，有權(quán)獲得甲方按照本協(xié)議約定退還的保費(fèi)（如有）。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與放棄保險(xiǎn)相關(guān)的信息和資料，不得隱瞞或提供虛假信息。在簽署本協(xié)議后，不得再就已放棄的保險(xiǎn)向甲方主張任何保險(xiǎn)權(quán)益。承擔(dān)因自身原因?qū)е路艞壉ｋU(xiǎn)手續(xù)無(wú)法順利辦理的責(zé)任和后果。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式為乙方辦理保險(xiǎn)放棄手續(xù)或退還保費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未退還保費(fèi)金額的[X%]向乙方支付違約金。若因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假信息或資料，導(dǎo)致甲方作出錯(cuò)誤的處理決定，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。若乙方在簽署本協(xié)議后又反悔，要求恢復(fù)保險(xiǎn)合同效力的，需經(jīng)甲方書面同意，并按照甲方要求補(bǔ)繳保費(fèi)及承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。若甲方不同意恢復(fù)保險(xiǎn)合同效力，乙方不得再就此事向甲方主張任何權(quán)利。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）通知與送達(dá)雙方同意以本協(xié)議中載明的地址和聯(lián)系方式作為雙方之間通知和文件送達(dá)的地址和方式。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)及時(shí)書面通知另一方；未及時(shí)通知的，仍以原地址和聯(lián)系方式作為送達(dá)地址和方式。任何通知或文件按照上述地址和方式送達(dá)的，視為有效送達(dá)。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方