2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試模擬題及答案一、病史采集簡要病史男性，35歲。反復(fù)上腹痛1年，再發(fā)3天急診就診。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。問診內(nèi)容現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（如暴飲暴食、進(jìn)食刺激性食物）、飲酒、精神緊張、服用藥物（如非甾體抗炎藥）等。（2）腹痛：①具體部位，如劍突下、左上腹等，有無放射，放射至何處。②疼痛性質(zhì)，如隱痛、脹痛、刺痛、絞痛等。③疼痛程度，能否忍受，是否影響睡眠和日?；顒?dòng)。④發(fā)作頻率，此次發(fā)作與既往發(fā)作有無不同。⑤緩解因素，如進(jìn)食、服用抗酸劑后是否緩解。（3）伴隨癥狀：①有無惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)（如胃內(nèi)容物、膽汁等）及量。②有無反酸、噯氣、燒心。③有無腹瀉、便秘，大便的性狀及顏色。④有無發(fā)熱、乏力、頭暈等全身癥狀。2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、上消化道鋇餐等，檢查結(jié)果如何。（2）治療情況：是否用過藥物治療，藥物名稱、劑量及療效。3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況。相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無消化性潰瘍、胃炎、膽囊炎、膽石癥等病史，有無手術(shù)、外傷史，家族中有無類似疾病患者。答案解析現(xiàn)病史部分詳細(xì)詢問發(fā)病誘因、腹痛的具體特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、頻率、緩解因素）及伴隨癥狀，有助于判斷疾病的可能病因。診療經(jīng)過的詢問可以了解患者之前的檢查和治療情況，為進(jìn)一步診斷和治療提供參考。一般情況的詢問能了解疾病對患者整體健康狀況的影響。相關(guān)病史的詢問對于排除其他可能的疾病以及考慮遺傳因素對疾病的影響有重要意義。二、病例分析病歷摘要男性，56歲。反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱、氣短3天?；颊?5年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上，使用抗生素及止咳、祛痰藥物治療有效。近2年來逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后可緩解。3天前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴發(fā)熱、氣短，體溫最高達(dá)38.5℃，自行口服“感冒藥”癥狀無緩解，遂來就診。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史。吸煙30年，20支/日。查體：T38.2℃，P102次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在干、濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，WBC12.5×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2.慢性肺源性心臟病待排診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（1）老年男性，有長期吸煙史。（2）反復(fù)咳嗽、咳痰15年，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，近2年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，符合COPD的慢性病程特點(diǎn)。（3）3天前受涼后癥狀加重，有發(fā)熱、膿性痰、氣短加重等急性加重表現(xiàn)。（4）查體：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在干、濕啰音。（5）血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示有感染。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，符合COPD的影像學(xué)表現(xiàn)。2.慢性肺源性心臟病待排患者有COPD病史，出現(xiàn)氣短癥狀，需進(jìn)一步檢查排除慢性肺源性心臟病。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。該患者無典型的哮喘發(fā)作表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.支氣管擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，肺部可聞及固定而持久的局限性濕啰音。胸部高分辨率CT有助于明確診斷。該患者無大量膿痰及咯血表現(xiàn)，故可初步排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀。痰中可找到結(jié)核菌，胸部X線片有特征性表現(xiàn)。該患者無典型的結(jié)核中毒癥狀，故可暫不考慮。進(jìn)一步檢查1.肺功能檢查：包括通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等，有助于明確COPD的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯毫私饣颊叩难鹾霞八釅A平衡情況。3.痰涂片及培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。4.心電圖、心臟超聲：了解心臟情況，排查慢性肺源性心臟病。治療原則1.一般治療：休息，吸氧，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。2.控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，在結(jié)果回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。3.止咳、祛痰：可選用氨溴索等藥物。4.解痙、平喘：可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、異丙托溴銨等。5.處理并發(fā)癥：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。答案解析初步診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果綜合判斷。診斷依據(jù)詳細(xì)闡述了支持診斷的各項(xiàng)要點(diǎn)。鑒別診斷列出了需要與該疾病相鑒別的其他常見疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目針對明確診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度及排查并發(fā)癥有重要意義。治療原則包括一般治療、控制感染、對癥治療及處理并發(fā)癥等方面，是綜合治療COPD急性加重期的常規(guī)方法。三、體格檢查胸部視診請描述胸部視診的主要內(nèi)容及方法。檢查內(nèi)容及方法1.胸廓形態(tài)：觀察胸廓有無畸形，如桶狀胸（胸廓前后徑增加，近似于桶狀，常見于COPD患者）、扁平胸（胸廓前后徑不及左右徑的一半，常見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病患者）、雞胸（胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷）等。檢查時(shí)醫(yī)生應(yīng)站在患者右側(cè)，從前、后、側(cè)面觀察胸廓的形態(tài)。2.呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度。正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為1220次/分，呼吸節(jié)律均勻整齊。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意有無呼吸過速（呼吸頻率超過20次/分）、呼吸過緩（呼吸頻率低于12次/分）、呼吸深度變化（如淺快呼吸或深大呼吸）及呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸、間停呼吸等）。觀察部位包括胸廓的整體運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱。3.肋間隙：觀察肋間隙有無增寬或變窄。肋間隙增寬常見于胸腔積液、氣胸等；肋間隙變窄常見于肺不張、廣泛胸膜增厚粘連等。答案解析胸部視診是體格檢查的重要組成部分，通過觀察胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)及肋間隙等情況，可以初步發(fā)現(xiàn)胸部的一些異常表現(xiàn)，為進(jìn)一步的檢查和診斷提供線索。不同的胸廓形態(tài)和呼吸運(yùn)動(dòng)改變往往與特定的疾病相關(guān)，因此準(zhǔn)確的視診對于臨床診斷具有重要意義。心臟聽診請簡述心臟聽診的部位、順序及內(nèi)容。聽診部位及順序1.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。聽診順序一般從心尖區(qū)開始，逆時(shí)針方向依次聽診二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容1.心率：指每分鐘心跳的次數(shù)，正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60100次/分。2.心律：指心跳的節(jié)律，正常人心律規(guī)則。常見的心律不齊有早搏、房顫等。3.心音：正常心音有四個(gè)，即第一心音（S?）、第二心音（S?）、第三心音（S?）和第四心音（S?）。通常只能聽到S?和S?，部分兒童和青少年可聞及S?。S?標(biāo)志著心室收縮的開始，S?標(biāo)志著心室舒張的開始。4.額外心音：指在正常心音之外聽到的附加心音，如奔馬律、開瓣音等，對心臟病的診斷有重要意義。5.雜音：是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音?？煞譃樯硇噪s音和病理性雜音，聽診時(shí)應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)期（收縮期、舒張期或連續(xù)性）、性質(zhì)（如吹風(fēng)樣、隆隆樣等）、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向等。6.心包摩擦音：是指由于心包的臟層和壁層因炎癥等原因發(fā)生摩擦而產(chǎn)生的聲音，音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳郭的聲音，多在胸骨左緣第3、4肋間聽診最清楚。答案解析心臟聽診的部位和順序是固定的，按照順序聽診可以全面、系統(tǒng)地檢查心臟的各個(gè)部位。聽診內(nèi)容豐富多樣，心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等的異常變化都可能提示心臟存在不同的疾病。準(zhǔn)確識(shí)別和描述這些聽診特征對于心臟病的診斷、病情評(píng)估和治療具有重要指導(dǎo)意義。四、基本操作外科洗手請簡述外科洗手的正確步驟。洗手步驟1.準(zhǔn)備：換好洗手衣、褲、鞋，戴好口罩、帽子，修剪指甲，去除甲緣下污垢。2.流動(dòng)水沖洗：用流動(dòng)水沖洗雙手、前臂至肘上10cm。3.涂擦洗手液：取適量洗手液涂擦雙手、前臂至肘上10cm，按七步洗手法進(jìn)行搓洗。七步洗手法包括：（1）掌心相對，手指并攏相互揉搓。（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（7）清潔手腕，交換進(jìn)行。每個(gè)步驟至少揉搓15秒。4.沖洗：用流動(dòng)水自指尖向肘部沖洗，保持手指朝上、肘部朝下，避免沖洗后的水反流至手部。5.擦干：用無菌毛巾從指尖向肘部擦干雙手及前臂。6.刷手：用消毒毛刷蘸取消毒肥皂水，按指尖、手指、指蹼、手掌、手背、腕部、前臂、肘部至肘上10cm的順序依次刷洗，雙手交替進(jìn)行。刷完一遍后用流動(dòng)水沖洗干凈，再重復(fù)刷手23遍，共約10分鐘。7.浸泡消毒：將雙手及前臂浸泡在消毒液中至肘上6cm，浸泡時(shí)間根據(jù)消毒液的要求而定，一般為35分鐘。8.晾干：浸泡消毒后，雙手向上舉起，自然晾干。答案解析外科洗手的目的是清除皮膚表面的污垢和細(xì)菌，減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。每個(gè)步驟都有其重要意義，如七步洗手法能全面清潔手部各個(gè)部位；刷手的順序和時(shí)間要求確保能有效去除皮膚深層的細(xì)菌；浸泡消毒進(jìn)一步殺滅殘留的細(xì)菌。正確的外科洗手操作是保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。五、輔助檢查判讀心電圖判讀給出一份心電圖，心電圖顯示：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?、V?導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.16秒，心率78次/分，QRS波群形態(tài)、時(shí)限正常，T波與主波方向一致。請描述該心電圖的主要特征并作出診斷。主要特征及診斷1.主要特征（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，且在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?、V?導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，提示心房除極正常，激動(dòng)起源于竇房結(jié)。（2）PR間期0.16秒，在正常范圍（0.120.20秒）內(nèi)，說明房室傳導(dǎo)時(shí)間正常。（3）心率78次/分，